沈 萍，李艷艷，穆 靜，韓繼平，李欣星（重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

糖尿?。―iabetes mellitus，DM）在我國(guó)已成為常見(jiàn)病和多發(fā)病，其發(fā)病率呈逐漸增高的趨勢(shì)。糖尿病腎病（Diabetic nephropathy，DN）為DM的主要微血管病變，也是DM死亡的主要原因之一。近年來(lái)，有臨床開(kāi)始使用中藥注射劑聯(lián)合用藥治療DN。為探討中藥注射劑聯(lián)合用藥治療DN的療效，筆者選擇了臨床上較為有效的幾種中藥注射劑單品進(jìn)行聯(lián)合治療，以比較其療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年12月－2011年6月在我院腎內(nèi)科住院的2型糖尿病腎病患者72例，按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)、雙盲均分為2組。A組男性17例，女性19例，年齡19～75歲，平均（51±0.32）歲，病程6個(gè)月～19年，平均（12.5±0.44）年；B組男性15例，女性21例，年齡20～77歲，平均（52±0.21）歲，病程3個(gè)月～21年，平均（13.2±0.71）年。2組患者性別、年齡、病程、血壓等資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，無(wú)顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。所有患者均知情同意參加本試驗(yàn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

DM診斷參照1999年世界衛(wèi)生組織[1]所制定的標(biāo)準(zhǔn)，均為2型DM。DN診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國(guó)際通用的Mogensen對(duì)DN的分期標(biāo)準(zhǔn)，均為Ⅱ～Ⅳ期。腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）＞150 mL·min－1，尿白蛋白排泄率（UAER）＞200 μg·min－1，或持續(xù)24 h尿蛋白定量≥0.5 g。排除：急慢性腎炎、尿路感染、酮癥酸中毒、心力衰竭、肺部感染、尿毒癥患者及合并泌尿、生殖系統(tǒng)感染的患者，且近期未使用腎毒性藥物。

1.3 治療方法

2組患者均給予低鹽、低蛋白飲食，并采用常規(guī)治療控制飲食。A組患者給予鹽酸川芎嗪注射液（河南福森藥業(yè)有限公司）80 mg+丹參注射液（成都天臺(tái)山制藥有限公司）10 mL，分別加入250 mL0.9%氯化鈉注射液中靜脈滴注，qd，先注射川芎嗪注射液，再注射丹參注射液；B組患者給予川芎嗪注射液80 mg+銀杏達(dá)莫注射液（湖北民康制藥有限公司）20 mL，分別加入250 mL0.9%氯化鈉注射液中靜脈滴注，qd，先注射川芎嗪注射液，再注射銀杏達(dá)莫注射液。2組均治療14 d。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照《中藥新藥治療消渴?。ㄌ悄虿。┑呐R床研究指導(dǎo)原則》[2]，顯效：臨床癥狀消失，24 hUAER恢復(fù)正常，腎功能指標(biāo)下降≥25%或恢復(fù)正常，血糖、糖化血紅蛋白（HbA1 c）正?；蚪咏?；有效：臨床癥狀基本消失，24 hUAER和尿蛋白定量有所下降，腎功能有所改善，血糖、HbA1 c下降，但均不足顯效指標(biāo)；無(wú)效：臨床癥狀未改善或惡化，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)無(wú)變化或升高?？傆行剩剑@效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 觀察指標(biāo)和檢測(cè)方法

治療期間，觀察患者空腹血糖（FBG）、空腹胰島素、膽固醇、甘油三酯、餐后2h血糖（2 hBG）、尿氮素（BUN）、肌酐（Cr）、24 hUAER水平變化情況，并密切觀察不良反應(yīng)?？崭挂葝u素和24 hUAER采用同位素放射免疫法進(jìn)行測(cè)定，其他指標(biāo)采用自動(dòng)化檢測(cè)儀測(cè)定。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后各項(xiàng)指標(biāo)比較

2組治療前、后各項(xiàng)指標(biāo)比較見(jiàn)表1。

表1 2組治療前后各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）Tab 1 Comparison of index between 2 groups before and after treatmen（t±s）

表1 2組治療前后各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）Tab 1 Comparison of index between 2 groups before and after treatmen（t±s）

與治療前比較：＊P＜0.05；與A組治療后比較：#P＞0.05，ΔP＜0.05vs.before treatment：＊P＜0.05；vs.group A after treatment：#P＞0.05，ΔP＜0.05

FBG/mmol·L－12hBG/mmol·L－1BUN/mmol·L－1Cr/μmmol·L－124hUAER/mg A組治療前7.42±1.5210.52±0.926.32±1.2296.4±16.288.9±26.5治療后5.29±0.84＊8.44±1.27＊4.71±0.92＊83.2±14.1＊82.8±15.7 B組治療前7.51±0.6211.00±0.026.54±0.3295.6±16.984.4±19.9治療后5.44±0.49＊#8.92±1.52＊#4.47±1.24＊#83.3±12.8＊#55.1±17.4＊Δ

由表1可見(jiàn)，治療前2組各項(xiàng)指標(biāo)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后2組FBG、2 hBG、BUN、Cr組內(nèi)比較，均較治療前有所下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。B組24 h UAER較治療前顯著降低，降幅約為34.7%，且與A組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 2組療效比較

2組療效比較見(jiàn)表2。

表2 2組療效比較（n）Tab 2 Comparison of therapeutic efficacies between 2 groups（n）

由表2可見(jiàn)，治療后B組有效率顯著優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 不良反應(yīng)

2組均有少數(shù)病例出現(xiàn)胃腸道不適、腹瀉等輕微癥狀，未做處理均自行好轉(zhuǎn)。未見(jiàn)其他嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

DN在中醫(yī)文獻(xiàn)中既屬消渴病范疇，又歸屬于腎病范疇內(nèi)的水腫、尿濁、脹滿、關(guān)格等疾，病機(jī)則以腎虛為主，初期精微外泄，久則氣化不利，水濕內(nèi)停，甚則濁毒內(nèi)蘊(yùn)，臟氣虛衰，易生變證，總屬本虛標(biāo)實(shí)之證。DN多見(jiàn)于病程10年以上的DM患者，蛋白尿是DN早期的臨床表現(xiàn)，發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，尚未完全闡明，主要包括腎血流動(dòng)力學(xué)異常、高血糖癥、高血壓、遺傳因素等。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為[3]，微血管基底膜增厚和血管壁的濾過(guò)功能受損、腎小球基底膜增厚、微循環(huán)異常是DN典型的病變特點(diǎn)，是導(dǎo)致蛋白尿的主要原因，也符合中醫(yī)學(xué)中“血瘀”的特點(diǎn)。川芎嗪注射液有抗血小板聚集、擴(kuò)張小動(dòng)脈、改善微循環(huán)、活血化瘀等作用，并對(duì)已聚集的血小板有解聚作用，用于閉塞性腦血管疾病，如腦供血不全、腦血栓形成、腦栓塞及其他缺血性血管疾?。ㄈ绻谛牟?、脈管炎等），能改善腎小管功能，延緩慢性間質(zhì)性腎炎的進(jìn)展，保護(hù)腎功能。中藥川芎具有調(diào)節(jié)血管舒縮、增加腎血流量、利尿消腫等作用[3]。丹參注射液也是一個(gè)活血化瘀的有效藥物，有許多有益的心血管效應(yīng)，被廣泛用于治療冠心病等疾病，并取得較好的療效。近年來(lái)，也有不少臨床開(kāi)始應(yīng)用于腎病治療，可顯著改善尿素氮等生化指標(biāo)。銀杏達(dá)莫注射液是由銀杏中提取的銀杏黃銅、銀杏內(nèi)酯加入雙嘧達(dá)莫制成的復(fù)方制劑。銀杏黃銅可擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)；雙嘧達(dá)莫可抑制血小板聚集，該復(fù)方制劑具有抑制血小板、上皮細(xì)胞和紅細(xì)胞攝取腺苷，抑制組織細(xì)胞中磷酸二酯酶活性和血栓烷素A2形成的作用，從而改善血循環(huán)。

川芎嗪、丹參、銀杏達(dá)莫注射液?jiǎn)为?dú)使用時(shí)，均可通過(guò)改善血液動(dòng)力學(xué)、擴(kuò)張腎血管、抗氧化等發(fā)揮活血化瘀作用，降低DM性尿微量白蛋白的排泄[4]。但是，川芎嗪聯(lián)合丹參注射液治療時(shí)，患者24 h UAER減少不明顯甚至不減少。有研究[5]表明，川芎與丹參煎劑配伍時(shí)，可能引起川芎嗪吸收減慢和生物利用度降低。李守林等[5]發(fā)現(xiàn)，丹參與川芎嗪注射液混合后可出現(xiàn)乳白色沉淀。但本試驗(yàn)中，川芎嗪和丹參注射液是各自被氯化鈉注射液稀釋后按照順序靜脈滴注給藥的，且治療過(guò)程中未發(fā)現(xiàn)有輸液反應(yīng)，其療效不佳的機(jī)制有待進(jìn)一步探討。

綜上所述，川芎嗪聯(lián)合銀杏達(dá)莫注射液的療效明顯，能顯著地減少24 h UAER的排泄量，但本研究未設(shè)聯(lián)合用藥組與單藥組的療效比較，因此還需大樣本試驗(yàn)進(jìn)一步研究。

[1]錢(qián)榮立.關(guān)于糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)與分型[J].中國(guó)糖尿病雜志，2000，8（1）：5.

[2]鄭筱萸.中藥新藥治療消渴病（糖尿?。┑呐R床研究指導(dǎo)原則[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002：162.

[3]吳江雁，吳致安.銀杏達(dá)莫注射液聯(lián)合活血通絡(luò)方治療糖尿病腎病的療效觀察[J].中國(guó)藥房，2011，22（40）：3786.

[4]聞智鳴.川芎嗪、丹參、銀杏達(dá)莫注射液治療糖尿病腎病的探討[J].中成藥，2005，27（12）：1421.

[5]李守林，夏宗莉，王麗芳.丹參與川芎嗪注射液存在配伍禁忌[J].時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，1999，10（9）：Ⅸ.