文威，夏春生，顏陶，黃碧有，費(fèi)慧芝，胡小婭，牟鈺欽，楊秋君，周岐新#（.重慶醫(yī)科大學(xué)臨床藥學(xué)研究室，重慶 40006；.重慶市花溪醫(yī)院，重慶 400054）

抗菌藥物是全球應(yīng)用非常廣泛的藥物之一，其因嚴(yán)重的濫用造成的耐藥菌株增多已成為現(xiàn)今不可忽視的問題。衛(wèi)生部文件[1]指出，為進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，需要對(duì)抗菌藥物品種、使用量、使用量在前10位的抗菌藥物、住院患者抗菌藥物使用率等進(jìn)行臨床藥學(xué)調(diào)查。為此，筆者以重慶市某基層醫(yī)院2010年5月－2011年6月內(nèi)科系統(tǒng)和腫瘤科住院患者作為研究對(duì)象，回顧性調(diào)查、統(tǒng)計(jì)和分析了患者的抗菌藥物使用情況，以為基層醫(yī)院臨床抗菌藥物的使用現(xiàn)狀提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性調(diào)查重慶市某基層醫(yī)院2010年5月－2011年6月內(nèi)科系統(tǒng)與腫瘤科住院患者共10039例。其中，男性4812例（47.93%），女性5227例（52.07%）；年齡1～101歲，平均（60.5±11.1）歲，60歲以上患者占55.54%；平均住院天數(shù)為9.7 d，≤1 d的患者占9.94%。內(nèi)一科（神經(jīng)內(nèi)科）患者3598例（35.84%），內(nèi)二科（心血管和呼吸內(nèi)科）3293例（32.80%），內(nèi)三科（消化、腎病和內(nèi)分泌科）1893例（18.86%），腫瘤科1255例（12.50%）。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

資料用Excel軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，用百分比表示。計(jì)數(shù)資料用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行“行×列”資料和多重比較的χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物使用的一般情況調(diào)查

在10039例患者中，共有5036例（50.16%）患者使用了抗菌藥物。其中，單用2414例（47.93%），二聯(lián)用藥1695例（33.66%），三聯(lián)用藥617例（12.25%），四聯(lián)及以上患者310例（6.16%）。屬于預(yù)防用藥的有1452例，占使用抗菌藥物患者總數(shù)的28.83%，主要對(duì)應(yīng)的基礎(chǔ)疾病為腦出血、多發(fā)性腦梗死、急性和慢性呼吸系統(tǒng)感染、消化道和泌尿系統(tǒng)感染、上消化道出血、惡性腫瘤化/放療等。抗菌藥物預(yù)防用藥情況調(diào)查見表1；抗菌藥物聯(lián)用情況及構(gòu)成比見表2。

表1 抗菌藥物預(yù)防用藥情況調(diào)查（n）Tab 1 Investigation of preventive medication of antibiotics（n）

表2 抗菌藥物聯(lián)用情況及構(gòu)成比（n，%%）Tab 2 Combined medication and constituent ratio of antibiotics（n，%%）

2.2 各類抗菌藥物使用情況

以陳新謙主編《新編藥物學(xué)》第16版為基準(zhǔn)，將抗菌藥物分為青霉素類、頭孢菌素類、喹諾酮類等。其中，青霉素類中抗革蘭陰性菌、抗銅綠假單胞菌與抗革蘭陽性菌藥物使用頻率相近，廣譜青霉素類使用頻率低于前3種，但仍然較高；第2代和第3代頭孢菌素類使用頻率遠(yuǎn)高于第1代；喹諾酮類中抗革蘭陰性菌和金黃色葡萄球菌的藥物使用頻率最高；其他抗菌藥物使用頻率均遠(yuǎn)低于上述幾種抗菌藥物。各類抗菌藥物使用情況見表3。

表3 各類抗菌藥物使用情況Tab 3 Classification of antibiotics used in different departments

2.3 單種抗菌藥物使用排行

此次統(tǒng)計(jì)的病例共使用抗菌藥物65種，總醫(yī)囑數(shù)達(dá)9437次，絕大多數(shù)為注射劑。其中，使用頻率最高的為左氧氟沙星，占抗菌藥物總醫(yī)囑數(shù)的12.84%。各科室雖然使用頻率不盡相同，但抗革蘭陰性菌和抗銅綠假單胞菌的藥物最為常用?？咕幬锸褂妙l率排序前10名見表4。

表4 抗菌藥物使用頻率前10名排序Tab 4 Top 10of antibiotics used in different departments

3 討論

世界衛(wèi)生組織（WHO）指出，抗菌藥物的過度使用和濫用及細(xì)菌的耐藥現(xiàn)象已威脅到人類健康和生存[2]。據(jù)衛(wèi)生部“全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)”2006－2007年度報(bào)告顯示，全國醫(yī)院抗菌藥物年使用率高達(dá)74%，而在美、英等發(fā)達(dá)國家僅為22%～25%[3]。筆者所調(diào)查的醫(yī)院住院患者中抗菌藥物使用率為50.16%，與衛(wèi)生部關(guān)于合理應(yīng)用抗菌藥物的要求（＜60%）相符[1]?？紤]到該院住院患者年齡超過60歲者達(dá)到55.54%，這樣的抗菌藥物使用率控制相對(duì)比較理想。該院抗菌藥物聯(lián)用率為26.12%，以二聯(lián)為主，符合相關(guān)報(bào)道[4]對(duì)藥物聯(lián)用的建議。與全國2001年醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)網(wǎng)統(tǒng)計(jì)結(jié)果住院患者抗菌藥物聯(lián)用率相比[5]，所有科室的三聯(lián)和四聯(lián)比率均略高于報(bào)道中相應(yīng)科室的三聯(lián)與四聯(lián)的比率。提示該院對(duì)聯(lián)合使用抗菌藥物的指征控制較好。

在研究中發(fā)現(xiàn)，該院預(yù)防用藥以單用為主。根據(jù)χ2檢驗(yàn)的結(jié)果，內(nèi)一科與腫瘤科的住院患者預(yù)防用藥比例明顯高于內(nèi)二科和內(nèi)三科。究其原因，內(nèi)一科為神經(jīng)疾病患者，神志昏迷者較多，臥床時(shí)間較長(zhǎng)；腫瘤科患者因化/放療致機(jī)體抗感染能力下降，患者易發(fā)生細(xì)菌感染，故預(yù)防用藥者相對(duì)較多。內(nèi)二科和內(nèi)三科患者多為消化和呼吸系統(tǒng)疾病，急性或慢性病原菌感染患者居多，故以治療用藥為主。基于上述情況，各科室預(yù)防用藥比例屬于正常范圍。

由表2可以看出，該院內(nèi)二科抗菌藥物二聯(lián)和三聯(lián)使用比率明顯高于其他科室。其原因是該科室復(fù)合感染患者比率偏高，且易發(fā)生交叉感染，醫(yī)師為治療或預(yù)防多種病原菌引發(fā)的感染而聯(lián)用抗菌藥物。

在調(diào)查中還發(fā)現(xiàn)，該院全院的急性上呼吸道感染的患者中，＞95%的病例使用了抗菌藥物治療。早有報(bào)道[6]，上呼吸道感染大多是病毒所致，對(duì)急性上呼吸道感染應(yīng)以對(duì)癥治療為主，輔以合理的休息和工作。出現(xiàn)這種情況的可能原因一方面是住院患者年齡偏大，該院醫(yī)師怕遺漏病原細(xì)菌感染而延誤或加重病情；另一方面患者及家屬也普遍希望使用抗菌藥物以控制“感染”和“退燒”，這種認(rèn)識(shí)上的偏差為抗菌藥物的不合理使用提供了動(dòng)力，并可能最終促進(jìn)了耐藥菌株發(fā)展。

統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，該院使用率排行前10位的抗菌藥物均為注射劑，而病患極少出現(xiàn)重度感染，這與“輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥”的指導(dǎo)原則[7]有所出入。但考慮到調(diào)查對(duì)象均為住院患者，多數(shù)年齡偏大、感染治愈時(shí)間較長(zhǎng)、易反復(fù)且易發(fā)生醫(yī)院感染，因此主要采用注射給藥的方式是合理的。

由表3可以看出，該院使用率最高的抗菌藥物類型是頭孢菌素類，其次是青霉素類和喹諾酮類，這個(gè)結(jié)果與國內(nèi)、外相關(guān)報(bào)道基本符合[5，8，9]。頭孢菌素類和青霉素類為β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物，毒性較小。雖然細(xì)菌耐藥性不斷增加，但作為殺菌力強(qiáng)的半合成頭孢菌素和青霉素仍可以對(duì)細(xì)菌有較好的臨床作用，這點(diǎn)從表4中便可見一斑。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，青霉素鈉的使用例次仍排在第9位，提示該藥仍然是臨床不可或缺的有效抗菌藥物。此外，頭孢菌素類和青霉素類作為國內(nèi)上市品種多、發(fā)展快的抗菌藥物，在使用的選擇性上有比較大的彈性，也是使用頻率高的重要因素。衛(wèi)生部38號(hào)文件附件[10]中，關(guān)于圍手術(shù)期用藥中指導(dǎo)用藥類型多為頭孢類藥物，更加深了民眾對(duì)于頭孢菌素的信心。氟喹諾酮類在醫(yī)院治療呼吸道、胃腸道等感染疾病最為常見，而國內(nèi)有報(bào)道[11]顯示，下呼吸道感染病原菌轉(zhuǎn)以革蘭陰性菌為主，增加了對(duì)革蘭陰性菌敏感的第2代和第3代頭孢菌素類、喹諾酮類和部分抗革蘭陰性菌青霉素類的使用；同時(shí)，銅綠假單胞菌又一直是醫(yī)院感染的主要來源之一，對(duì)銅綠假單胞菌仍有較好敏感性的左氧氟沙星和頭孢哌酮等[12，13]自然也成為醫(yī)師們的首選對(duì)象。

據(jù)報(bào)道[14～16]，上消化道出血和腦出血患者發(fā)生下呼吸道感染的幾率較高，而該院預(yù)防用藥中針對(duì)上消化道出血和腦出血的比率最高，說明該院醫(yī)師在預(yù)防用藥上大多有跡可循，而非盲目預(yù)防用藥。

綜上所述，該院抗菌藥物使用基本合理，但仍然存在不足。應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物的合理使用管理，一是可以成立感染控制團(tuán)隊(duì)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師抗菌藥物使用的監(jiān)管力度，增加病歷抽查的頻率，為抗菌藥物的使用選擇提供建議，加強(qiáng)醫(yī)師之間關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用的交流，要求醫(yī)師加強(qiáng)對(duì)衛(wèi)生部相關(guān)文件的學(xué)習(xí)；二是需要規(guī)范病歷和醫(yī)囑記錄，對(duì)患者的感染途徑和預(yù)防用藥針對(duì)的可能病原進(jìn)行更詳細(xì)的記錄，進(jìn)行用藥合理性分析，借鑒國外經(jīng)驗(yàn)[9]進(jìn)一步推動(dòng)抗菌藥物短療程、高劑量的治療方法施行；三是增加細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)的送檢比例，對(duì)抗菌藥物療效進(jìn)行追蹤記錄，分析感染病原菌和感染途徑，避免經(jīng)驗(yàn)用藥和盲目聯(lián)用情況；四是做好感染分級(jí)與隔離、病床消毒與管理，減少醫(yī)院相關(guān)感染尤其是交叉感染的情況，從而做到進(jìn)一步控制感染傳播，減少抗菌藥物使用的目的。

[1]衛(wèi)生部辦公廳.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知[Z].衛(wèi)生部醫(yī)政發(fā)[2011]56號(hào).

[2]WHO media centre.Antimicrobial resistance[R].World Health Organization，2011.

[3]唐 風(fēng).重拳出擊抗菌藥物濫用[J].科學(xué)新聞，2011，（7）：82.

[4]李國忠，趙云燕.抗菌藥物的有效聯(lián)用[J].中國生化藥物雜志，2004，25（4）：i001.

[5]吳安華，任 南，文細(xì)毛，等.我國178所醫(yī)院住院患者橫斷面抗菌藥物使用率調(diào)查[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2002，12（12）：881.

[6]陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：11-14.

[7]衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[Z].衛(wèi)生部醫(yī)政發(fā)[2004]285號(hào).

[8]羅晉卿，陳幼華，楊 英，等.抗菌藥物臨床應(yīng)用連續(xù)性橫斷面調(diào)查[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2011，21（25）：3132.

[9]Koji M，Yoshihiro M，Kazunori T，et al.The impact of antimicrobial stewardship by infection control team in a Japanese teaching hospital[J].Yakugaku Zasshi，2010，130（8）：1105.

[10]衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知[S].衛(wèi)生部醫(yī)政發(fā)[2009]38號(hào).

[11]陳永志，王亞群，喬 建.380例院內(nèi)下呼吸道感染細(xì)菌耐藥性及臨床用藥分析[J].中國藥房，2007，18（20）：1538.

[12]閉雄杰.2003－2007年銅綠假單胞菌感染分布及耐藥性變遷[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21（17）：3702.

[13]張瑞君，隋素琴，鞠春梅，等.綜合醫(yī)院銅綠假單胞菌的感染與耐藥性[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21（17）：3704.

[14]秦月花，傅文安，王紅敏.老年上消化道出血患者醫(yī)院感染特點(diǎn)及相關(guān)危險(xiǎn)因素研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20（11）：1545.

[15]舒展容，何建英，周海帆，等.腦出血患者醫(yī)院感染易感因素的臨床分析及管理措施探討[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20（20）：3140.

[16]劉學(xué)源，陳玉娟，杜望春，等.腦出血患者并發(fā)醫(yī)院感染的臨床研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2007，17（6）：668.