俞 瑋（浙江上虞市人民醫(yī)院，浙江上虞 312300）

急性腦梗死（Acute cerebral infarction，ACI）是臨床常見的腦血管疾病，約占腦卒中的60%～80%[1]，是其致殘、致死的主要原因之一，嚴(yán)重危害社區(qū)居民的身體健康和生活質(zhì)量，已成為重要的公共衛(wèi)生問題。ACI的治療方法較多，其中抗血小板聚集是治療方法之一，高效選擇性血栓素合成酶抑制劑奧扎格雷單用或聯(lián)合用藥治療ACI，取得令人滿意的療效[2，3]。近年研究[4]表明，腦血管內(nèi)皮細(xì)胞的活化、損傷與腦梗死的發(fā)生有明確關(guān)系。血漿D-二聚體（D-dimer，D-D）水平是ACI早期診斷和判斷病情程度的客觀指標(biāo)[5]。本文筆者觀察了奧扎格雷治療ACI的療效并檢測(cè)其對(duì)D-D及血管性假血友病因子（Vonwillibrand factor，vWF）水平的干預(yù)作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年1月－2010年12月我院住院治療的ACI患者42例為觀察組，參照1995年“全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議”制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，經(jīng)頭顱CT和MRI明確診斷。符合：（1）ACI診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡50～75歲；（3）病程＜72 h；（4）患者或家屬簽署知情同意書。排除：（1）短暫性腦缺血發(fā)作（Transientischemic attack，TIA）、出血性腦梗死或大面積腦梗死深昏迷者；（2）有嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全，如嚴(yán)重心律不齊、心肌梗死者；（3）有血液疾病或出血傾向；（4）血壓＞180/110mmHg（1 mmHg＝133.32 Pa）；（5）精神障礙者；（6）近2周內(nèi)使用抗血小板聚集藥物者。其中，男性29例，女性13例，年齡50～75歲，平均（55.2±11.4）歲；多發(fā)性腦梗死12例，基底節(jié)區(qū)梗死22例，丘腦梗死3例，腦葉梗死5例；高血壓病史22例，糖尿病史19例，冠心病11例；入院時(shí)神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分（NDS）[7]分型：輕型（0～15分）9例，中型（16～30分）28例，重型（31～45分）5例。另選擇同期健康體檢者30名為對(duì)照組，其中男性21名，女性9名，年齡42～65歲，平均（51.6±10.7）歲；經(jīng)血液生化、心電圖及X線檢查均正常。2組性別、年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

42例ACI患者均參照《中國(guó)腦血管病防治指南》[8]進(jìn)行常規(guī)綜合治療，包括脫水，降壓，維持水、電解質(zhì)平衡，溶栓，抗凝，使用腦保護(hù)劑等。在此基礎(chǔ)上給予奧扎格雷氯化鈉注射液（石家莊四藥有限公司）80 mg·100 mL－1，靜脈滴注，bid，連續(xù)治療2周。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察組監(jiān)測(cè)治療前后血壓、心電圖、血尿常規(guī)、肝腎功能、凝血功能，采用改良愛丁堡-斯堪的那維亞評(píng)分法[6]和日常生活能力量表進(jìn)行神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分（Nerve function defect score，NDS）和生活活動(dòng)能力評(píng)分（Activies of daily living，ADL）（治療前、治療后第7、14天各1次）。（2）對(duì)照組于體檢時(shí)，觀察組于治療前、后空腹采集肘靜脈血5mL，置于含0.2 mL枸櫞酸鈉109 mmol·L－1的抗凝管中，輕輕搖勻后，以3000 rpm·min－1離心10 min，分離血漿，－30℃儲(chǔ)存，待測(cè)。使用美國(guó)BECKMANCOULTER ACL7000全自動(dòng)凝血/纖溶分析儀原裝配套試劑和質(zhì)控品，按照儀器使用說明操作，采用免疫比濁法測(cè)定D-D、vWF含量；（3）記錄并及時(shí)處理觀察組的用藥不良反應(yīng)。（4）參照文獻(xiàn)[6]標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效?；救篘DS減少91%～100%，病殘程度為0級(jí)；顯著進(jìn)步：NDS減少46%～90%，病殘程度為1～3級(jí)；進(jìn)步：NDS減少18%～45%；無變化：NDS減少17%左右；惡化：NDS減少或增多18%以上；死亡?？傆行剩剑ɑ救龜?shù)+顯著進(jìn)步例數(shù)+進(jìn)步例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

觀察組42例ACI患者均完成治療周期，無脫落病例。其中，基本痊愈10例（23.8%），顯著進(jìn)步16例（38.1%），進(jìn)步12例（28.6%），無變化4例（9.5%），總有效率為90.5%。

2.2 觀察組患者治療前后ADL、NDS比較

治療后7、14 d，ACI患者ADL顯著提高，NDS顯著減少，與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01），詳見表1。

表1 觀察組患者治療前后ADL、NDS比較（分，±s）Tab 1 Comparison of ADL and NDS in observation group before and after treatmen（tScore，±s）

表1 觀察組患者治療前后ADL、NDS比較（分，±s）Tab 1 Comparison of ADL and NDS in observation group before and after treatmen（tScore，±s）

與治療前比較：＊P＜0.05，#P＜0.01vs.before treatment：＊P＜0.05，#P＜0.01

項(xiàng)目A D L ND S治療前27.24±14.1325.96±11.72治療后7 d 34.97±13.79＊20.61±10.86＊14 d 61.76±12.84#13.68±10.39#

2.3 2組患者血漿D-D、vWF水平比較

治療前，觀察組血漿D-D、vWF水平均顯著升高，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；觀察組治療后D-D、vWF水平顯著降低，與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），但與對(duì)照組比較，差異仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 2組患者血漿D-D、vWF水平比較（±s）Tab 2 Comparison of plasma levels of D-D and vWF between 2group（s±s）

表2 2組患者血漿D-D、vWF水平比較（±s）Tab 2 Comparison of plasma levels of D-D and vWF between 2group（s±s）

與治療前比較：＊P＜0.01；與對(duì)照組比較：#P＜0.05，ΔP＜0.01vs.before treatment：＊P＜0.01；vs.control group：#P＜0.05，ΔP＜0.01

組別觀察組對(duì)照組例數(shù)/n 4230 D-D/mg·L－1治療前1.85±0.22Δ0.36±0.18治療14 d 0.47±0.24＊#v W F/U·mL－1治療前6.47±1.19Δ1.76±0.97治療14 d 2.31±1.22＊#

2.4 不良反應(yīng)

觀察組42例中僅有2例出現(xiàn)輕度的頭暈、惡心，未影響治療，其余病例未見蕁麻疹、皮疹、皮下出血、血小板減少等不良反應(yīng)，血凝功能、肝腎功能均正常。

3 討論

腦梗死與動(dòng)脈粥樣硬化及其繼發(fā)的血栓形成和栓塞有關(guān)[1]。絕大多數(shù)腦梗死是由于血栓堵塞腦動(dòng)脈引起腦組織缺血、缺氧，導(dǎo)致局部性腦組織缺血性壞死或腦軟化。因此，腦梗死屬腦動(dòng)脈硬化基礎(chǔ)上血栓性疾病[9]。

ACI的發(fā)病是諸多因素參與的復(fù)雜過程，其中血小板活化與血管內(nèi)皮受損是重要病理基礎(chǔ)[10]。研究[11，12]表明，凝血和纖溶活性異常以及血小板在腦動(dòng)脈病變部位的聚集和活性物質(zhì)釋放增強(qiáng)是腦血栓形成的關(guān)鍵，腦梗死患者體內(nèi)存在凝血、纖溶及血小板功能異常。D-D是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子XⅢ（F XⅢa）交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，是一個(gè)特異性的纖溶過程標(biāo)記物[13]。血液中D-D水平增高表明體內(nèi)處于高凝及纖溶狀態(tài)。檢測(cè)D-D水平不僅有助于ACI的早期診斷，而且是判斷病情程度的客觀指標(biāo)[14]。vWF是由內(nèi)皮細(xì)胞及骨髓巨核細(xì)胞合成的大分子糖蛋白，其主要生理功能包括調(diào)節(jié)血小板黏附、促進(jìn)血栓的形成、攜帶血漿因子、穩(wěn)定其活性等，是血管內(nèi)皮細(xì)胞受損或功能紊亂的特異分子標(biāo)志物[15]，參與ACI的發(fā)生、發(fā)展，是ACI發(fā)生和血栓形成的重要原因[10]。本研究結(jié)果顯示，ACI患者血漿D-D、vWF水平均顯著高于對(duì)照組（P＜0.01）。經(jīng)奧扎格雷治療后，血漿D-D、vWF水平顯著降低（P＜0.01），提示奧扎格雷能降低ACI患者血漿D-D、vWF水平，降低血小板的活化，改善體內(nèi)凝血/纖溶失衡狀態(tài)，保護(hù)血管內(nèi)皮功能，從而改善腦梗死部位缺血、缺氧和缺損神經(jīng)功能。

ACI的治療關(guān)鍵是改善腦循環(huán)和防止腦損害，促進(jìn)受損神經(jīng)功能盡快恢復(fù)[1]。目前，治療ACI可選擇的方法較多，但仍以藥物治療為主。許多臨床研究證實(shí)，抗血小板藥對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化及其繼發(fā)病變有肯定的治療作用。文獻(xiàn)[1]報(bào)道，奧扎格雷鈉屬高效強(qiáng)力的血栓素A2（Thromboxane A2，TXA2）合成酶抑制劑，是一種新型抗血小板聚集藥，能抑制TXA2生成，促進(jìn)前列環(huán)素I2（PG-I2）生成，具抗血小板聚集、擴(kuò)張血管、增加血流量和供氧量，對(duì)腦梗死有溶通和預(yù)防作用。本研究結(jié)果顯示，奧扎格雷鈉能顯著改善ACI患者ADL和NDS（P＜0.01），且患者耐受性較好，治療過程中未見嚴(yán)重不良反應(yīng)。

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