王 穎，左根永，李 凱，楊慧云，孫 強(qiáng)（山東大學(xué)衛(wèi)生管理與政策研究中心/衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與政策研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，濟(jì)南 250012）

2009年8 月，衛(wèi)生部等9部委聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于建立國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施意見(jiàn)》，正式啟動(dòng)國(guó)家基本藥物制度的建設(shè)工作[1]。山東省于2010年確定在全省27個(gè)縣（市、區(qū)）的農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)先行實(shí)施國(guó)家基本藥物制度。基層醫(yī)師是實(shí)踐國(guó)家基本藥物制度的主體，其行為與態(tài)度是該制度能否得以實(shí)現(xiàn)的關(guān)鍵因素之一，所以在探索國(guó)家基本藥物制度實(shí)施時(shí)要加大對(duì)基層醫(yī)師的關(guān)切[2]。筆者通過(guò)對(duì)抽樣地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)師進(jìn)行調(diào)查，分析國(guó)家基本藥物制度實(shí)施后山東省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)師的認(rèn)知情況以及國(guó)家基本藥物制度對(duì)其的影響。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源及調(diào)查方法

研究數(shù)據(jù)來(lái)源于教育部哲學(xué)社會(huì)科學(xué)研究重大課題“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革”子課題四“基本藥物制度研究”山東省調(diào)查數(shù)據(jù)。研究依據(jù)山東省各試點(diǎn)地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平（好、中、差），抽取3個(gè)縣的9個(gè)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）進(jìn)行調(diào)查。本研究共抽取14名醫(yī)師，分3組進(jìn)行焦點(diǎn)小組討論，并對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)當(dāng)天在崗的91名醫(yī)師進(jìn)行了問(wèn)卷調(diào)查。訪談內(nèi)容主要包括醫(yī)師對(duì)國(guó)家基本藥物制度的總體認(rèn)識(shí)以及國(guó)家基本藥物制度實(shí)施后對(duì)其工作產(chǎn)生的影響；問(wèn)卷調(diào)查主要涉及醫(yī)師對(duì)國(guó)家基本藥物制度的基本認(rèn)知、態(tài)度及國(guó)家基本藥物制度實(shí)施后產(chǎn)生的相關(guān)影響的感受等。本調(diào)查涉及的基本藥物目錄包括《國(guó)家基本藥物目錄·基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分》（2009版）及《山東省增補(bǔ)基本藥物目錄》。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

通過(guò)醫(yī)師焦點(diǎn)小組討論的方法獲得主要相關(guān)資料，并對(duì)所獲得的相關(guān)定性資料按主題進(jìn)行整理，輔助以調(diào)查問(wèn)卷，將定量資料錄入Excel表格，并用SPSS統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)相關(guān)變量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，主要以構(gòu)成比為主闡述相關(guān)結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 受訪醫(yī)師的基本情況

參與焦點(diǎn)小組討論的醫(yī)師共14名，其中包括院長(zhǎng)1名、副院長(zhǎng)1名，共有10名男性，4名女性，主要分布在內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科等。

問(wèn)卷調(diào)查的91名受訪醫(yī)師年齡分布在21～60歲之間，31～40歲所占比例最大（47.3%，43/91），其中有55名男性，36名女性，受訪醫(yī)師中92.3%（84/91）屬于正式在編人員，57.1%（52/91）是初級(jí)職稱，受訪醫(yī)師的文化程度以大專及以上學(xué)歷為主（64.9%，59/91）。

2.2 受訪醫(yī)師對(duì)國(guó)家基本藥物制度的總體認(rèn)知

調(diào)查中，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)師對(duì)于國(guó)家基本藥物制度基本持肯定態(tài)度，認(rèn)為國(guó)家基本藥物制度本身是一項(xiàng)惠民措施。例如，國(guó)家基本藥物制度實(shí)施后，藥品價(jià)格下降明顯，百姓受益。在問(wèn)卷調(diào)查中受訪醫(yī)師對(duì)于國(guó)家基本藥物制度的基本認(rèn)知情況良好，所有受訪者都支持藥品“零差率”，96.7%的受訪者知道基本藥物的遴選原則，98.9%（90/91）的醫(yī)師認(rèn)為國(guó)家基本藥物制度應(yīng)該實(shí)行統(tǒng)一招標(biāo)、統(tǒng)一配送（見(jiàn)表1）。但是受訪醫(yī)師同時(shí)指出，該制度在運(yùn)行中也出現(xiàn)一些問(wèn)題，比如當(dāng)前的招標(biāo)采購(gòu)政策有利于降低藥品價(jià)格，但在整個(gè)招標(biāo)采購(gòu)環(huán)節(jié)中存在流通渠道不暢通、藥品配送不及時(shí)的現(xiàn)象，會(huì)影響國(guó)家基本藥物制度作用的發(fā)揮。

表1 受訪醫(yī)師對(duì)國(guó)家基本藥物制度的基本認(rèn)知（n，%%）Tab 1 General understanding of national essential drug system among physicians（n，%%）

2.3 國(guó)家基本藥物制度對(duì)醫(yī)療服務(wù)的影響

本次調(diào)查中受訪醫(yī)師指出，國(guó)家基本藥物制度對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)有較大影響，主要是國(guó)家基本藥物制度實(shí)施后，醫(yī)師及患者的用藥需求不能得到滿足，從而出現(xiàn)患者流失的現(xiàn)象。分析原因，一方面由于基本藥物目錄的限制，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品的數(shù)量及品種都受到一定程度的限制，不能滿足醫(yī)師及患者的用藥需求；另一方面由于藥品配送不及時(shí)而影響臨床用藥。例如，婦產(chǎn)科的受訪醫(yī)師指出，產(chǎn)科的基本藥物有些局限，患者發(fā)現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)沒(méi)有所需藥品后就不會(huì)再選擇來(lái)此就醫(yī)；有的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)受訪醫(yī)師表示“實(shí)施基本藥物政策早期對(duì)我們的工作影響很大”，“很多醫(yī)院都出現(xiàn)配送不及時(shí)影響臨床用藥的現(xiàn)象”。但是在問(wèn)卷調(diào)查中，經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)、分析發(fā)現(xiàn)，有20.9%（19/91）的受訪醫(yī)師表示，國(guó)家基本藥物制度實(shí)施后對(duì)醫(yī)療服務(wù)有所影響，而有19.8%（18/91）的受訪醫(yī)師認(rèn)為基本藥物不能滿足大多數(shù)人的用藥需求。問(wèn)卷調(diào)查中，受訪醫(yī)師將更多的著眼點(diǎn)放在基本藥物目錄上，但是通過(guò)訪談發(fā)現(xiàn)，藥物配送不及時(shí)等也對(duì)醫(yī)療服務(wù)有所影響。

2.4 國(guó)家基本藥物制度實(shí)施對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)師的影響

2.4.1 工作量的變化 在受訪醫(yī)師焦點(diǎn)小組討論中，有醫(yī)師表示“實(shí)施國(guó)家基本藥物制度之后，工作量增加了”、“工作量方面門(mén)診和住院都有所增加”，某基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)婦產(chǎn)科主任指出“婦產(chǎn)科的工作量明顯增加”，有受訪醫(yī)師指出“防保人員的工作量加大”。在分析原因時(shí)，有受訪醫(yī)師指出“增加原因可能主要跟‘新農(nóng)合’報(bào)銷(xiāo)比例提高及‘零差率’銷(xiāo)售有關(guān)”，也有的醫(yī)師認(rèn)為“這部分的變化受‘新農(nóng)合’的影響比較大，受?chē)?guó)家基本藥物制度的影響相對(duì)較少一些”。問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示，有52.7%（48/91）的受訪醫(yī)師表示國(guó)家基本藥物制度實(shí)施后工作量有所增加，37.4%（34/91）的受訪醫(yī)師表示工作量在實(shí)施前、后變化不大，而9.9%（9/91）的受訪醫(yī)師則表示國(guó)家基本藥物制度實(shí)施后工作量有所減少，詳見(jiàn)表2。

表2 國(guó)家基本藥物制度實(shí)施對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)師的相關(guān)影響（n，%%）Tab 2 Effects of national essential drug system on primary medical institutions（n，%%）

2.4.2 收入的變化 在受訪醫(yī)師的焦點(diǎn)小組討論中，有受訪醫(yī)師表示“國(guó)家基本藥物制度實(shí)施后，收入少了”、“我們的收入并沒(méi)有隨著服務(wù)量的增加而提高”，并指出原因是政策后期的補(bǔ)償不到位，政府財(cái)政補(bǔ)貼不及時(shí)。但是有的受訪醫(yī)師表示“醫(yī)師收入有所增加，但是增加的主要原因是住房公積金，與實(shí)施國(guó)家基本藥物制度無(wú)關(guān)”。問(wèn)卷調(diào)查了國(guó)家基本藥物制度實(shí)施前、后受訪醫(yī)師收入的變化情況并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)受訪醫(yī)師在該制度實(shí)施后的收入有所增加，且醫(yī)師收入的變化有顯著性意義（t＝－2.316，P＝0.023），但是這種變化是否與基本藥物政策有關(guān)還有待進(jìn)一步的探究。

2.4.3 工作積極性的變化 在焦點(diǎn)小組討論中，有受訪者指出，醫(yī)師的工作積極性提高了，因?yàn)樗麄円ㄟ^(guò)自己的業(yè)務(wù)量來(lái)提高績(jī)效工資。經(jīng)過(guò)問(wèn)卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有50.5%（46/91）的受訪醫(yī)師認(rèn)為國(guó)家基本藥物制度實(shí)施之后，自己的工作積極性有所提高，而44%（40/91）的受訪醫(yī)師感受則是基本無(wú)變化，只有5.5%（5/91）的受訪醫(yī)師認(rèn)為自己的工作積極性降低（見(jiàn)表3）。受訪醫(yī)師指出，可以通過(guò)實(shí)施績(jī)效考核更好地提高其工作積極性，并提出政府財(cái)政補(bǔ)償?shù)牟糠挚梢阅脕?lái)作為基線工資，業(yè)務(wù)收入可以作為績(jī)效工資進(jìn)行發(fā)放。山東省沒(méi)有實(shí)質(zhì)性的統(tǒng)一推廣績(jī)效考核，本次調(diào)查所涉及機(jī)構(gòu)的績(jī)效考核沒(méi)有實(shí)行統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，有的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的工資發(fā)放完全實(shí)行獨(dú)立的模式，政府補(bǔ)助很少，有的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)政府承擔(dān)80%的核定工資，但是不包括保險(xiǎn)，而有的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)則享有較為充足的政府補(bǔ)貼。

3 討論

本次研究發(fā)現(xiàn)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)師對(duì)于國(guó)家基本藥物制度整體上持肯定態(tài)度，認(rèn)為國(guó)家基本藥物制度會(huì)讓利于患者。但是由于國(guó)家基本藥物制度運(yùn)行給醫(yī)師帶來(lái)的影響，特別是一些負(fù)面影響，比如工作量加大，相關(guān)收入?yún)s沒(méi)有增加等，醫(yī)師也微有怨言，不利于穩(wěn)定基層醫(yī)療隊(duì)伍。任何一個(gè)好的衛(wèi)生政策的落實(shí)離不開(kāi)人力資源作為支撐，要達(dá)到國(guó)家惠民目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，首先要滿足基層醫(yī)務(wù)工作者的價(jià)值體現(xiàn)[3]。筆者認(rèn)為，政策制定者應(yīng)當(dāng)參考醫(yī)師的認(rèn)知、行為及感知情況及時(shí)對(duì)政策作出調(diào)整。具體闡述如下：

3.1 基本藥物目錄要保持動(dòng)態(tài)性

要對(duì)基本藥物目錄適時(shí)地進(jìn)行調(diào)整，更好的滿足醫(yī)師的用藥需求，探索納入不同廠家、不同價(jià)格檔次的同種藥品，以滿足居民用藥的選擇權(quán)。在遴選基本藥物時(shí)，應(yīng)當(dāng)結(jié)合當(dāng)前臨床應(yīng)用情況及藥品療效、不良反應(yīng)等因素加以考慮和評(píng)價(jià)，逐步淘汰與更新，與時(shí)俱進(jìn)[4]。對(duì)于醫(yī)療服務(wù)能力較強(qiáng)和專科特色明顯的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，在科學(xué)定位的前提下，允許配備適合住院和專科使用的常用藥物，特別是適當(dāng)增加?jì)D產(chǎn)科、慢性病以及急救用藥，保持現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)功能[5]?；舅幬锬夸浀闹贫ㄔ趫?jiān)持與時(shí)俱進(jìn)的同時(shí)，也要按照因地制宜的原則，考慮當(dāng)?shù)蒯t(yī)師的用藥習(xí)慣及患者的用藥需求，從而更好的滿足基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。

3.2 完善基本藥物供應(yīng)機(jī)制，強(qiáng)化藥品供應(yīng)監(jiān)管

盡量避免因?yàn)樗幤饭?yīng)不及時(shí)造成不能滿足用藥需求的現(xiàn)象。如果國(guó)家基本藥物制度不能有效地解決藥品配送率低的問(wèn)題，藥品配送及時(shí)率（配送時(shí)間）達(dá)不到合同要求，臨床用藥時(shí)斷時(shí)續(xù)，將極易耽誤患者治療，甚至造成醫(yī)患糾紛[6]。因此，應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步完善藥品的配送系統(tǒng)。山東省已經(jīng)實(shí)行省級(jí)公開(kāi)招標(biāo)采購(gòu)、統(tǒng)一配送的系統(tǒng)，但是由于政策的過(guò)渡性，還存在一定的問(wèn)題，特別是藥品配送不及時(shí)，山東省要求的是基本藥物要保證“三日到貨”，但是當(dāng)前省內(nèi)“三日到貨率”還沒(méi)有達(dá)到理想的要求。因此，在對(duì)中標(biāo)企業(yè)進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)，鼓勵(lì)其提高生產(chǎn)能力的同時(shí)應(yīng)努力提高配送企業(yè)的配送水平。

3.3 完善與國(guó)家基本藥物制度配套的相關(guān)補(bǔ)償制度

建立穩(wěn)定長(zhǎng)效的補(bǔ)償機(jī)制，確保政府財(cái)政補(bǔ)貼要積極到位，保證基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)正常運(yùn)營(yíng)和發(fā)展。作為一項(xiàng)長(zhǎng)期實(shí)施的制度，還應(yīng)規(guī)范補(bǔ)償辦法，拒絕資金投入的隨意性和無(wú)標(biāo)準(zhǔn)；應(yīng)保證籌資渠道的穩(wěn)定，為制度實(shí)施提供充足的資金保障[7]。要明確補(bǔ)償?shù)姆秶畱?yīng)當(dāng)依據(jù)國(guó)家基本藥物制度的宗旨，將財(cái)政補(bǔ)貼與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人員編制、服務(wù)項(xiàng)目、數(shù)量及標(biāo)準(zhǔn)相結(jié)合。訪談中，受訪醫(yī)師認(rèn)為政府補(bǔ)貼的金額應(yīng)當(dāng)適度增加，且由于地方財(cái)政實(shí)力不同，為了避免由市和縣級(jí)負(fù)責(zé)的經(jīng)費(fèi)落實(shí)困難，應(yīng)當(dāng)適當(dāng)?shù)纳险{(diào)國(guó)家和省級(jí)的財(cái)政補(bǔ)貼比例。此外，應(yīng)當(dāng)多渠道為國(guó)家基本藥物制度籌措更多的資金，在資金到位的情況下，應(yīng)當(dāng)對(duì)補(bǔ)償資金進(jìn)行監(jiān)管，各級(jí)醫(yī)療行政部門(mén)對(duì)于國(guó)家的補(bǔ)償資金，應(yīng)?？顚Ｓ貌⒆龅讲煌?、不挪、不減[8]。

3.4 積極完善績(jī)效工資考核制度，優(yōu)化人事管理

由于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)目前技術(shù)條件、設(shè)置規(guī)模的限制，藥品收入是其收入的支撐及保證，但是國(guó)家基本藥物制度實(shí)施后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的藥品推行“零差率”銷(xiāo)售，藥品收入減少，職工的工資及待遇也受到較大影響。因此，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化績(jī)效考核激勵(lì)，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)師的待遇進(jìn)行調(diào)整，提高其收入及社會(huì)地位，提高其工作積極性，以促進(jìn)國(guó)家基本藥物制度有效發(fā)揮其積極作用。研究制定基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效考核辦法，對(duì)政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物使用情況、工作效率、服務(wù)質(zhì)量和群眾滿意度等進(jìn)行考核，將考核結(jié)果與核撥經(jīng)費(fèi)、考核領(lǐng)導(dǎo)工作績(jī)效掛鉤，并作為醫(yī)務(wù)人員獎(jiǎng)懲及核定績(jī)效工資的依據(jù)[9]，這樣既有利于促進(jìn)廣大基層醫(yī)務(wù)人員的積極性，又有利于保證基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展。

3.5 加強(qiáng)國(guó)家基本藥物制度的宣傳，促進(jìn)國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施

制作基本藥物信息宣傳手冊(cè)，讓公眾與醫(yī)務(wù)人員全面了解實(shí)施國(guó)家基本藥物制度的目的、意義及其在“新醫(yī)改”中的地位[10]，提高公眾對(duì)國(guó)家基本藥物制度的認(rèn)知程度和對(duì)基本藥物的信賴程度，普及合理用藥知識(shí)，改善不良用藥習(xí)慣，特別是對(duì)雙向轉(zhuǎn)診的慢性病患者長(zhǎng)期形成的就醫(yī)習(xí)慣和用藥偏好行為進(jìn)行矯正，在全社會(huì)形成有利于國(guó)家基本藥物制度實(shí)施的良好氛圍。通過(guò)增強(qiáng)公眾對(duì)藥品的了解和辨別能力以及信賴度，提高基本藥物的使用率，減少醫(yī)師推諉患者的現(xiàn)象，減輕患者就醫(yī)困難。同時(shí)，有必要通過(guò)基本藥物的價(jià)格優(yōu)勢(shì)、“醫(yī)保”政策的傾斜等舉措引導(dǎo)患者合理分流，進(jìn)一步強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的定位[4]。

[1]沈 龍.國(guó)家基本藥物制度實(shí)施對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)效益的影響[J].中國(guó)藥房，2010，21（8）：688.

[2]佘玉清，陳天明.從基層醫(yī)師角度思考基本藥物制度的實(shí)施[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2011，22（3）：6.

[3]寧 博，馬立新，李士雪，等.對(duì)山東省基本藥物制度及配套制度實(shí)施過(guò)程中政府投入政策的思考[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2011，30（5）：5.

[4]黎寶石.探討實(shí)施國(guó)家基本藥物制度面臨的難點(diǎn)問(wèn)題[J].中國(guó)藥房，2010，21（32）：2999.

[5]汪 勝，黃仙紅，王小合，等.浙江省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本藥物制度實(shí)施現(xiàn)狀與對(duì)策研究[J].中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2011，4（6）：30.

[6]彭 露，郭 靖，陳丹鏑.基本藥物制度對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的影響[J].中國(guó)藥房，2011，22（30）：2996.

[7]張麗青，黃術(shù)生.基本藥物制度實(shí)施對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的影響和建議[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2011，6：438.

[8]馬 劍.對(duì)落實(shí)基本藥物有關(guān)問(wèn)題的思考[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2009，29（2）：51.

[9]吳加娣，徐宏宇，殷 洪，等.國(guó)家基本藥物制度試點(diǎn)中的問(wèn)題及對(duì)策[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2010，31（9）：41.

[10]陳國(guó)儒，李江峰，王實(shí)誠(chéng)，等.基本藥物制度實(shí)施在使用環(huán)節(jié)面臨的主要挑戰(zhàn)[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2010，29（11）：69.