王矩偉

河南省濮陽(yáng)市油田總院，河南濮陽(yáng) 457001

有創(chuàng)機(jī)械通氣在重度急性左心衰竭救治中的臨床價(jià)值

王矩偉

河南省濮陽(yáng)市油田總院，河南濮陽(yáng) 457001

目的 探討有創(chuàng)機(jī)械通氣在重度急性左心衰竭救治中的臨床價(jià)值。 方法 對(duì)本院重癥醫(yī)學(xué)科收治的38例經(jīng)常規(guī)治療無(wú)效而聯(lián)用有創(chuàng)機(jī)械通氣治療的重度急性左心衰竭患者的臨床資料進(jìn)行回顧分析，比較有創(chuàng)機(jī)械通氣前后血?dú)夥治鼋Y(jié)果的變化和治療前后病情情況。 結(jié)果 有創(chuàng)機(jī)械通氣后2 h患者動(dòng)脈血pH值、PaO2、PaCO2，SpO2、心率平均動(dòng)脈壓和呼吸頻率等各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)較有創(chuàng)機(jī)械通氣前顯著改善 （P＜0.01）。38例患者中有32例患者在6～96 h內(nèi)成功撤機(jī)，急性肺水腫和呼吸衰竭癥狀明顯緩解，PaO2及PaCO2基本恢復(fù)正常，總有效率為84.2%(32/38)；4例患者因心源性休克伴多臟器功能衰竭始終未能脫機(jī)最終死亡，2例為頑固性無(wú)脈性室性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng)死亡，病死率為15.8%(6/38)。 結(jié)論 有創(chuàng)機(jī)械通氣可顯著改善重度急性左心衰竭患者的臨床癥狀、體征和動(dòng)脈血?dú)夥治龅闹匾笜?biāo)，在重度急性左心衰竭的救治中具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

急性左心衰竭；有創(chuàng)機(jī)械通氣；動(dòng)脈血?dú)?；臨床價(jià)值

急性左心衰竭是臨床眾多原發(fā)或繼發(fā)心肌疾病在病理生理因素作用下發(fā)生的最為常見的危重綜合征，急性心源性肺水腫伴急性呼吸衰竭是其最嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)，傳統(tǒng)強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管及去除誘因、控制病因等治療方法雖然獲得了巨大成就，但在部分重度急性左心衰竭患者中不能控制迅猛發(fā)展的病情，病死率極高[1]。近年來，無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療急性左心衰竭有較多的臨床報(bào)道，而有創(chuàng)機(jī)械通氣在救治重度急性左心衰竭的臨床報(bào)道較少，本文就本院近年來有創(chuàng)機(jī)械通氣聯(lián)合常規(guī)藥物治療重度急性左心衰竭的病例報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有38例患者均為2009年6月～2012年3月在本院心血管內(nèi)科、婦產(chǎn)科等普通病房經(jīng)常規(guī)高流量吸氧及強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等治療無(wú)效后緊急轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科聯(lián)合有創(chuàng)通氣治療的重度急性左心衰竭患者，其中，男性22例，女性16例。年齡 32～84 歲，平均（61.20±7.50）歲。 其中，急性心肌梗死 11例，瓣膜性心肌病4例，風(fēng)濕性心臟病3例，高血壓性心臟病9例，擴(kuò)張型心肌病3例，圍生期心肌病3例，甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病2例，急性暴發(fā)性心肌炎3例。均符合急性左心衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 治療方法

38例急性左心衰竭患者發(fā)作時(shí)癥狀和體征均非常典型，經(jīng)予以高流量吸氧、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、鎮(zhèn)靜等治療后，38例患者癥狀、體征均進(jìn)行性加重，其中，嗜睡14例，淺昏迷9例，深昏迷4例，所有患者指脈氧飽和度在60%～85%之間，轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科后對(duì)全部38例患者立即行經(jīng)口氣管插管輔助機(jī)械通氣治療，在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓及心率/心律的情況下，插管前給予丙泊酚50 mg，插管后持續(xù)靜脈給予丙泊酚1～3 mg/（kg·h），減少人機(jī)對(duì)抗，保持人機(jī)同步，減少呼吸功耗，有創(chuàng)機(jī)械通氣方式為控制模式（A/C）或同步間歇指令通氣（SIMV）模式+呼氣末正壓通氣（PEEP），有創(chuàng)通氣后通氣后給予持續(xù)心電、無(wú)創(chuàng)血壓及指脈氧飽和度監(jiān)護(hù)、每1～2小時(shí)復(fù)查動(dòng)脈血?dú)獠⒔o予常規(guī)藥物治療。在嚴(yán)密動(dòng)態(tài)規(guī)律監(jiān)測(cè)下，隨著癥狀、體征及監(jiān)測(cè)指標(biāo)好轉(zhuǎn)，逐漸降低呼吸機(jī)支持參數(shù)并繼續(xù)給予藥物干預(yù)直至撤機(jī)，撤機(jī)后繼續(xù)嚴(yán)密觀察患者臨床表現(xiàn)、生命體征及動(dòng)脈血?dú)獾戎笜?biāo)變化。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)及比較

有創(chuàng)機(jī)械通氣治療前及治療后每1～2小時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血pH 值、呼吸頻率（RR）、指脈血氧飽和度（SpO2）、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP），對(duì)上述指標(biāo)進(jìn)行比較，并結(jié)合臨床癥狀和體征進(jìn)行療效分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，有創(chuàng)機(jī)械通氣治療前后自身對(duì)比用配對(duì)t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

38例患者中有32例患者在6～96 h內(nèi)成功脫機(jī)，急性左心衰竭的癥狀和體征均明顯好轉(zhuǎn)，PaO2及 PaCO2基本恢復(fù)正常，總有效率為84.2%（32/38）。4例患者因心源性休克伴多臟器功能衰竭始終未能脫機(jī)最終死亡，2例為頑固性無(wú)脈性室性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng)死亡。機(jī)械通氣前和機(jī)械通氣2 h后38例患者動(dòng)脈血?dú)夂推渌R床監(jiān)測(cè)指標(biāo)變化見表1，與機(jī)械通氣前相比較，機(jī)械通氣2 h后患者pH值、PaO2、Pa-CO2、SpO2、心率、平均動(dòng)脈壓和呼吸頻率等各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)均有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表1。

表1 有創(chuàng)通氣前后監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較（±s，n=38）

表1 有創(chuàng)通氣前后監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較（±s，n=38）

注：與治療前比較，*P<0.01

監(jiān)測(cè)指標(biāo) 機(jī)械通氣前 機(jī)械通氣后2 h pH值PaO2（mm Hg）PaCO2（mm Hg）SpO2（%）RR（/min）HR（/min）MAP（mm Hg）7.18±0.12 45.20±8.26 35.30±7.10 71.50±11.4 33.70±7.52 145.0±18.8 92.30±9.21 7.36±0.05*72.2±11.6*42.90±8.72*94.60±2.31*20.40±4.36*87.5±12.3*72.40±6.32*

3 討論

急性左心衰竭是臨床常見的急危重癥，是由于各種急性病因或在慢性心力衰竭基礎(chǔ)上伴急性誘發(fā)因素引起左心負(fù)荷突然加重，左心室舒張末壓快速增加，肺循環(huán)阻力急劇升高而出現(xiàn)以急性肺水腫為特征的一種臨床病理生理綜合征[2]。常合并嚴(yán)重的呼吸衰竭，若不能及時(shí)控制可導(dǎo)致重要器官的不可逆損害，病死率高，傳統(tǒng)藥物治療常療效不佳。迅速減輕心臟負(fù)荷、及時(shí)糾正缺氧是治療的核心環(huán)節(jié)，因此對(duì)傳統(tǒng)治療不能快速糾正的重度急性左心衰竭患者，立即給予鎮(zhèn)靜基礎(chǔ)上的有創(chuàng)機(jī)械通氣治療可迅速有效改善患者臨床癥狀和體征、糾正低氧血癥和酸中毒，從而控制病情發(fā)展[3]。

回顧性分析本組38例重度急性左心衰患者經(jīng)積極有創(chuàng)機(jī)械通氣治療后，32例患者急性肺水腫癥狀迅速緩解，多個(gè)動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)明顯好轉(zhuǎn)，總有效率為84.2%，通氣后2 h動(dòng)脈血 pH 值、PaO2、PaCO2、SpO2、心率、平均動(dòng)脈壓和呼吸頻率等各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)明顯改善，表明有創(chuàng)機(jī)械通氣可明顯改善重度急性左心衰竭患者的病情和血?dú)夥治龈黜?xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，是救治重度急性左心衰竭的有效手段。本報(bào)道中有4例80歲以上高齡患者，經(jīng)有創(chuàng)機(jī)械通氣后肺水腫癥狀曾一度好轉(zhuǎn)，但出現(xiàn)呼吸機(jī)依賴，終因心源性休克伴多臟器功能衰竭死亡，2例為脫機(jī)后頑固性無(wú)脈性室性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng)死亡，病死率為15.8%。較常規(guī)藥物治療重度急性左心衰竭病死率明顯下降。從本組資料綜合分析結(jié)果可以看出，臨床上凡是明確診斷急性左心衰竭的患者，常規(guī)藥治療手段短時(shí)間不能緩解嚴(yán)重呼吸困難、發(fā)紺、大汗及肺部哮鳴音及濕啰音，指脈氧飽和度低于90%，尤其是合并躁動(dòng)不安、大量泡沫樣痰及意識(shí)障礙等狀況時(shí)就要當(dāng)機(jī)立斷在適當(dāng)鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)上采取經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣輔助治療，迅速糾正低氧血癥和酸中毒，以避免長(zhǎng)時(shí)間缺氧導(dǎo)致重要臟器發(fā)生不可逆損害及嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)異常和惡性心律失常。雖然無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療在急性左心衰竭中的應(yīng)用已有不少報(bào)道，但無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣有其適應(yīng)證的局限性，且多數(shù)極度呼吸困難的急性肺水腫患者不能耐受，患者煩躁加重，增加呼吸做功，增加了患者業(yè)已缺氧的氧耗，不能理想迅速糾正重癥缺氧患者的低氧血癥[4]，而有創(chuàng)機(jī)械通氣輔助治療沒有絕對(duì)禁忌，在適當(dāng)鎮(zhèn)靜的情況下，安全、舒適，充分滿足個(gè)體化多參數(shù)調(diào)節(jié)，尤其是吸氧濃度、呼氣末正壓、觸發(fā)靈敏度、支持頻率、氣道正壓和潮氣量等，消除患者緊張煩躁情緒，有效減少呼吸做功及氧耗，限制肺泡塌陷，減少肺泡及肺間質(zhì)滲出，快速緩解肺水腫，糾正低氧血癥及二氧化碳潴留。

急性左心衰竭的常規(guī)藥物治療仍是治療的基本措施，病因治療、誘因治療、并發(fā)癥治療及慢性健康狀況的兼顧必不可少，在常規(guī)治療聯(lián)合有創(chuàng)機(jī)械通氣治療的同時(shí)，嚴(yán)密動(dòng)態(tài)規(guī)律的監(jiān)測(cè)神志、生命體征、中心靜脈壓、動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)及重要臟器系統(tǒng)功能和結(jié)構(gòu)變化是管理該類危重患者的必然要求[5-6]，而輔助有創(chuàng)機(jī)械通氣治療是治療重度急性左心衰竭十分有效的手段，值得臨床推廣。

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Clinical value of invasive mechanical ventilation in the treatment of severe acute left heart failure

WANG Juwei
The Critical Care Medicine Department of the Oil General Hospital of Puyang City in He′nan Province,Puyang 457001,China

Objective To explore the clinical value of invasive mechanical ventilation in the treatment of severe acute left heart failure(ALHF).Methods The clinical data of 38 patients with severe ALHF applied invasive mechanical ventilation on the basis of conventional treatment in department of critical care medicine in our hospital were analyzed retrospectivelt.Blood gas analysis results before and after mechanical ventilation and the disease condition before and after treatment were compared.Results After 2-hours treatment of invasive mechanieal ventilation,some important indexes of patients such as arterial blood gas pH,arterial partial pressure of oxygen(PaO2),arterial carbon dioxide partial pressures(PaCO2),percutaneous arterial oxygen saturation(SpO2),heart rate(HR)and respiratory rate(RR)had been markedly improved,which compared with before invasive mechanieal ventilation (P﹤0.01),there were 32 patients of all 38 cases got better without the treatment of invasive mechanical ventilation in 6-96 h.Acute pulmonary edema and symptoms of respiratory failure were obviously alleviated,PaO2and PaCO2already returned to normal,the total effective rate was 84.2% (32/38).4 cases dead because cardiac shock with multiple organ failure and failed to separate from breathing machine,2 cases dead because stubborn pulseless ventricular tachycardia or ventricular fibrillation,the fatality rate was 15.8%(6/38).Conclusion Invasive mechanical analysiscan of rapidly improve clinical symptoms and signs and the important index of arterial blood gas of the patients with severe acute left heart failure,it has an important clinical application to treatment severe acute left heart failure.

Acute left heart failure;Invasive mechanical ventilation;Arterial blood gas;Clinical value

R541.6

A

1674-4721（2012）08（b）-0083-02

2012-07-11 本文編輯：林利利）