張 麗

（首都醫(yī)科大學(xué)石景山教學(xué)醫(yī)院北京市石景山醫(yī)院，北京 100043）

乳腺腫塊是乳腺疾病的主要臨床表現(xiàn)。近年來，隨著高頻探頭及彩色多普勒超聲診斷儀的普遍應(yīng)用，大大提高了乳腺腫塊的診斷率。本文將經(jīng)手術(shù)、病理證實的102例乳腺腫塊進(jìn)行總結(jié)分析，旨在進(jìn)一步探討超聲在乳腺腫塊臨床診療中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年1月至2011年9月經(jīng)手術(shù)、病理證實的女性乳腺腫塊患者102例，其中良性腫塊67例，惡性腫塊35例。年齡17歲～65歲，平均年齡36.2歲。

1.2 儀器與方法

儀器選用Mylab50、Aloka5500彩色多普勒超聲診斷儀，高頻探頭頻率7.5MHz～10MHz。超聲檢查前無須特殊準(zhǔn)備，患者取仰臥位，待查乳房同側(cè)的上臂應(yīng)高舉置于頭部之后，對于某些乳房較大者，因乳房會垂向身體外側(cè)，可在檢查側(cè)的肩膀下置一枕頭，使受檢者的身體稍偏向?qū)?cè)，從而使乳房移向身體中線的方向[1]。檢查時，直接將探頭放在乳房表面，對乳頭及外上、外下、內(nèi)上、內(nèi)下四個象限以及腋窩進(jìn)行全面掃描，檢查者必須確認(rèn)對乳房的每一部位都有檢查而沒有遺漏。如發(fā)現(xiàn)可疑病灶（例如腫瘤）時，檢查方式應(yīng)包含互相垂直的兩個切面。檢查時應(yīng)特別注意乳頭及乳暈下的部位。檢查該處時，可以稍加壓力、用較多的凝膠或?qū)⑻筋^與乳房表面成一角度來檢查。用彩色多普勒血流顯像觀察腫塊的血流分布情況，將取樣容積置于血流信號最豐富處獲取頻譜，測量收縮期最高血流速度（Vmax）和阻力指數(shù)（RI），并以Alder單定量法對腫塊的血流豐富程度分級，0級為無血流；Ⅰ級為點狀，短棒狀血流；Ⅱ級為一個斷面上1～2條血管，其長度小于病灶直徑的1/2；Ⅲ級為3條以上血管或彌漫性網(wǎng)狀血流。

測值以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異有顯著性意義。

2 結(jié) 果

102例經(jīng)手術(shù)及病理證實良性腫塊67例，惡性腫塊35例。其中，67例良性腫塊，超聲正確診斷59例，診斷符合率88.1%，誤診8例，其中7例誤診為乳腺癌，1例脂肪瘤誤診為纖維腺瘤；35例惡性腫塊，超聲正確診斷33例，診斷符合率94.3%，誤診2例，均誤診為纖維腺瘤。見表1。在67例乳腺良性腫塊中，形態(tài)規(guī)則者占67.2%（45/67），邊界清晰者占91.0%（61/67），實質(zhì)回聲均勻者占44.8%（30/67）；在35例惡性腫塊中，邊緣有毛刺者占54.3%（19/35），實質(zhì)回聲不均者占94.3%（33/35），有微小鈣化者占48.6%（17/35），后方回聲衰減者占54.3%（19/35），伴同側(cè)腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者占40.0%（14/35）。

表1 102例乳腺腫塊超聲與病理診斷結(jié)果符合率

67例乳腺良性腫塊血流檢出率為44.8%（30/67），Vmax（15.46±8.62）cm/s，RI （0.63±0.14）； 35例惡性腫塊血流檢出率為88.6%（31/35），Vmax（25.63±12.84）cm/s，RI（ 0.70±0.13）。本組彩色多普勒血流分級良性腫塊以0、Ⅰ級為主；而惡性腫塊以Ⅰ、Ⅱ級為主。

3 討 論

隨著高頻超聲及彩色多普勒技術(shù)的廣泛應(yīng)用，其已成為診斷乳腺疾病的主要手段，超聲對乳腺良、惡性腫塊的診斷符合率明顯提高。早期診斷乳腺良、惡性腫塊對指導(dǎo)臨床治療及降低病死率具有重要臨床價值。

3.1 良性腫塊的病理形態(tài)

由于乳腺良性腫瘤的種類較多，在此挑選本組中有代表性的3種良性腫瘤進(jìn)行討論。

良性腫塊中以纖維腺瘤為最多，本組中約占良性腫塊67.2%，由上皮和纖維組織兩種成分增生而成。病因可能與內(nèi)分泌對局部乳腺組織作用有關(guān)，所以常伴乳腺增生性病變[2]，最常發(fā)生于青春期及25歲以下的年輕女性。乳腺脂肪瘤是來源于乳腺脂肪組織的一種良性腫瘤，由分化成熟的脂肪細(xì)胞構(gòu)成，常見于中年以上婦女。乳腺脂肪壞死為一種少見疾病，是由顯性或非顯性乳房創(chuàng)傷引起的無菌壞死性炎癥，其組織學(xué)表現(xiàn)為壞死的脂肪組織伴泡沫細(xì)胞浸潤。此外，乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥或囊性增生時的內(nèi)容物經(jīng)管壁滲入乳腺間質(zhì)內(nèi)，炎癥、腫瘤出現(xiàn)壞死等也可伴發(fā)脂肪壞死[3]，病理表現(xiàn)以脂肪壞死液化、慢性肉芽腫性炎癥、囊腫形成及纖維化為主要特征，隨著時間推移、病情發(fā)展，病理改變不一，病灶中壞死液化的程度、是否伴有出血、肉芽組織含量、是否有囊腔形成、囊腔內(nèi)容物的成分、纖維增生充填的程度以及是否出現(xiàn)鈣化等，其多發(fā)生在中老年患者，可能與老年患者創(chuàng)傷后組織修復(fù)能力較差有關(guān)。以上是構(gòu)成超聲聲像圖的病理學(xué)基礎(chǔ)，為超聲鑒別診斷提供了理論依據(jù)。

3.2 良性腫塊的超聲表現(xiàn)

乳腺纖維腺瘤的聲像圖包括典型的乳腺纖維腺瘤表現(xiàn)和不典型的乳腺纖維腺瘤表現(xiàn)。典型表現(xiàn)為橢圓形或圓形腫塊，邊緣平滑、清楚，多為低或等回聲，內(nèi)部回聲尚均勻，伴側(cè)方聲影；不典型的乳腺纖維腺瘤表現(xiàn)多樣，可表現(xiàn)為分葉狀、不規(guī)則狀、有角狀突起，無明顯包膜回聲及側(cè)方聲影，腫塊內(nèi)可出現(xiàn)條索狀強(qiáng)光帶及鈣化回聲。本組中被誤診為乳腺癌的3例乳腺纖維腺瘤病灶，均具有上述不典型的表現(xiàn)（圖1）。

圖1 乳腺纖維腺瘤

乳腺脂肪瘤的聲像圖特征包括，大部分位于皮下脂肪層，少部分會在乳腺組織內(nèi)或在乳腺后脂肪層；包膜完整，菲薄纖細(xì)；內(nèi)部回聲呈均勻的中強(qiáng)回聲（與正常脂肪組織回聲相同，部分回聲稍高于脂肪組織）體積大者回聲稍低，但其內(nèi)部脂肪樣結(jié)構(gòu)較體積小者明顯，即有細(xì)的、與皮膚平行的多條線狀高回聲發(fā)布于瘤體內(nèi)，又稱“柵欄樣”回聲；后方回聲多無變化。本組中被誤診為乳腺纖維腺瘤的1例乳腺脂肪瘤病灶，位于乳腺腺體層，為橢圓形并有輕微葉狀的等回聲包塊，包膜纖細(xì)完整，內(nèi)部回聲尚均勻，纖細(xì)的橫向光帶不明顯，這些特征與纖維腺瘤相似，故被誤診（圖2）。

圖2 乳腺脂肪瘤

乳腺脂肪壞死超聲表現(xiàn)多種多樣，具體可表現(xiàn)為實質(zhì)腫瘤或復(fù)合囊腫，但多數(shù)是交錯存在的，本病臨床一般分為腺外和腺內(nèi)兩型，腺外型腫塊位于皮下，表淺，常與皮膚粘連，與腺體關(guān)系不大。本組正確診斷的1例病灶就屬于腺外型，其聲像圖表現(xiàn)：病灶位于皮下的脂肪組織，呈增強(qiáng)的中等回聲區(qū)；腺內(nèi)型腫塊位于乳腺實質(zhì)內(nèi)，邊界不清，本組誤診的2例病灶就屬于此型，其中的1例患者有模糊外傷史，但檢查時并未詢問，聲像圖表現(xiàn)：形狀不規(guī)則的等回聲區(qū)，邊界不清，邊緣不規(guī)則，有類似角狀或針狀凸出，內(nèi)部回聲不均，其中的1例可見微鈣化現(xiàn)象。本組中的3例乳腺脂肪壞死，有2例誤診，誤診率高達(dá)66.7%，因本組中采集的乳腺脂肪壞死病例很少，故無統(tǒng)計學(xué)意義，在此列舉旨在告誡在超聲工作中，不能只重視操作及圖像分析，而忽視病史的詢問，且遇到乳腺腫塊應(yīng)想到乳腺脂肪壞死的可能。

3.3 乳腺惡性腫塊的超聲表現(xiàn)與病理形態(tài)

乳腺惡性腫塊（乳腺癌）是發(fā)生在乳腺導(dǎo)管上皮及末梢導(dǎo)管上皮的惡性腫瘤，根據(jù)WHO乳腺癌病理分型標(biāo)準(zhǔn)，把乳腺癌分為四大類，即非浸潤性癌、早期浸潤性癌、特殊型及非特殊型浸潤癌。其中以非特殊型浸潤性乳癌最多見。

本組乳腺癌病灶，二維聲像圖多數(shù)表現(xiàn)為邊界欠清；形態(tài)不規(guī)則；縱橫比＞1；邊緣呈角狀、針狀突出或微小葉狀；無包膜或包膜不明顯；多為低回聲，回聲不均；部分有微鈣化、周邊強(qiáng)回聲暈及后方回聲衰減；部分有腋下淋巴結(jié)腫大。本組誤診的2例，其中1例呈橢圓形，邊緣大部分平滑，少部分不規(guī)則，伴側(cè)方聲影，另1例體積小，形態(tài)規(guī)則，邊緣平滑。

通過對本組35例乳腺癌的聲像圖表現(xiàn)與病理分型的研究，總結(jié)出以下幾點可以作為乳腺癌的診斷指標(biāo)：①邊緣及形態(tài)：腫塊邊緣毛刺的病理學(xué)基礎(chǔ)是浸潤性癌細(xì)胞成排或成列浸潤至周邊的脂肪組織，并可見結(jié)締組織增生。本組病例顯示72.2%（13/18）的浸潤性導(dǎo)管癌和20.0%（1/5）的浸潤性小葉癌有毛刺征，由此說明毛刺征是浸潤性癌的特征性表現(xiàn)。在本組病例中16.7%（3/18）浸潤性導(dǎo)管癌和40.0%（2/5）浸潤性小葉癌的邊界都表現(xiàn)為強(qiáng)回聲暈，而病理研究表明毛刺征和強(qiáng)回聲暈的病理學(xué)基礎(chǔ)相似。由此看來，腫塊邊緣毛刺和強(qiáng)回聲暈都是浸潤性癌的常見的特征表現(xiàn)。②微小鈣化：超聲表現(xiàn)多為“沙粒樣”微小鈣化點，通常不產(chǎn)生聲影。病理學(xué)基礎(chǔ)是組織異常而產(chǎn)生的鈣鹽沉積，本組病例顯示，在55.6%（10/18）的浸潤性導(dǎo)管癌、60.0%（3/5）浸潤性小葉癌中超聲可以檢出鈣化，而5例髓樣癌均檢不出鈣化，在導(dǎo)管內(nèi)癌中 50.0%（4/8）可以檢出微小鈣化。由此看來，超聲顯示腫塊內(nèi)微小鈣化點在乳腺癌不同病理類型中的分布頻率不同，常見于浸潤性導(dǎo)管癌、浸潤性小葉癌及導(dǎo)管內(nèi)癌，而髓樣癌不多見③腫塊后方回聲：取決于腫塊內(nèi)的組織成分，纖維組織多，細(xì)胞成分少，腫塊后方易出現(xiàn)回聲衰減。本研究中77.8%（14/18）浸潤性導(dǎo)管癌和60.0%（3/5）浸潤性小葉癌都顯示為后方回聲衰減，與這兩種腫塊病理成分中的纖維成分較多有關(guān)。后方回聲增強(qiáng)的腫瘤往往以細(xì)胞成分為主，纖維成分少。典型的見于髓樣癌，本組5例髓樣癌，有3例的后方回聲均增強(qiáng)。④腋下有淋巴結(jié)腫大，乳腺組織含有豐富的淋巴網(wǎng)，乳腺癌早期可經(jīng)淋巴網(wǎng)發(fā)生轉(zhuǎn)移，以同側(cè)腋下轉(zhuǎn)移多見，本組病例中，有40.0%（14/35）的乳腺癌伴同側(cè)腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)形態(tài)更接近圓形，多呈融合狀態(tài).皮質(zhì)不對稱增厚，縱隔受壓形態(tài)失常，或消失。由此可見，對乳腺腫塊患者常規(guī)做腋下超聲檢查，是十分必要的（圖3）。

圖3 乳腺癌

3.4 乳腺良、惡性腫瘤的彩色多普勒特征

本組大多數(shù)的乳腺癌腫塊內(nèi)部或周邊可探及豐富的血流信號。乳腺惡性腫瘤細(xì)胞能分泌一種“腫瘤血管生長因子”的物質(zhì)，刺激血管生長，使腫瘤部位形成豐富的血管網(wǎng)。新生血管網(wǎng)具有以下特點：血管數(shù)目多，形態(tài)不規(guī)則，極易形成動靜脈瘺，走行迂曲，粗細(xì)不均。這些特點為乳腺惡性腫瘤內(nèi)部血流增加、發(fā)布紊亂、流速增快，阻力較高提供了病理學(xué)基礎(chǔ)。

本組病例中，惡性腫瘤的血流信號明顯高于良性腫瘤，多為高速高阻血流，而惡性腫塊以Ⅰ、Ⅱ級為主；良性腫塊以0、Ⅰ級為主。腫塊的血流顯示率除與腫塊性質(zhì)有關(guān)，還與腫塊大小及儀器的靈敏度有關(guān)。本組中，11.4%（4/35）的乳腺癌并未探及血流信號，而有5例乳腺纖維腺瘤則表現(xiàn)為Ⅲ級血流。由此可見，血流信號的出現(xiàn)并不意味是惡性腫瘤，同理，沒有血流信號亦不認(rèn)為是良性腫瘤。有些文獻(xiàn)報道以阻力系數(shù)＞0.7做為診斷腫瘤為惡性的依據(jù)，也有些研究報道認(rèn)為收縮最高流速＞20cm/s時，腫瘤為惡性的概率較大[1]；本組病例中，良惡性腫塊的Vmax及RI值存在較大重疊，以上這些顯示了彩色多普勒血流超聲在乳腺良、惡性腫塊鑒別診斷中的局限性，但若能以二維超聲圖為主，在此基礎(chǔ)上，把彩色多普勒作為重要補(bǔ)充，兩者綜合分析，就可以明顯提高診斷率（圖4、圖5）。

近年來由于乳腺癌的發(fā)病率快速增長，乳腺腫塊的良、惡性鑒別及乳腺癌的早期診斷成為臨床急待解決的課題，高頻超聲在乳腺疾病診斷過程中，具有無放射性、無損傷、方便、快捷、經(jīng)濟(jì)的優(yōu)勢，且便于尋找惡性腫瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。綜上所述，高頻超聲對乳腺腫塊的定性診斷具有明確的應(yīng)用價值，為臨床提供可靠的診斷依據(jù)。

圖4 乳腺纖維腺瘤

[1]趙子杰.實用乳腺超聲波:技術(shù)、判讀、鑒別診斷[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2006:24-42.

圖5 乳腺癌

[2]姜玉新.超聲醫(yī)學(xué)科診療常規(guī)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:20.

[3]武忠弼,楊光華.外科病理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:1602.