林建輝 張元芬 陳明勝

（福州市傳染病醫(yī)院九區(qū)，福建 福州 350001）

眾所周知肝衰竭做為危重癥，其發(fā)病率高，病情進(jìn)展迅速，并發(fā)癥多，病死率很高，在搶救治療過程中難度較大，預(yù)后差，雖然近來不斷有新的治療藥物和方法的報道，病死率也有所下降，但做為危重癥仍然是我國乃至國際醫(yī)學(xué)上的難題。經(jīng)過一段時間的臨床觀察，現(xiàn)將我院病毒性肝炎乙型慢加亞急性肝衰竭中期60例患者，在常規(guī)綜合治療基礎(chǔ)上，加用不同劑量前列地爾治療觀察，以治療第3周作為觀察終點(diǎn)，我們發(fā)現(xiàn)兩組均取得較好療效，通過對比后發(fā)現(xiàn)前列地爾倍量組在肝功、凝血指標(biāo)改善方面有其優(yōu)越性，且在觀察過程中未發(fā)現(xiàn)副反應(yīng)增加的病例，亦無因副反應(yīng)而退出觀察的病例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

入選2009年5月至2010年11月在我院住院的病毒性肝炎乙型慢加亞急性肝衰竭（中期）患者60例。全部病例均符合2006年肝衰竭診療指南[1]關(guān)于肝衰竭中期的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除或退出觀察標(biāo)準(zhǔn)：①治療期間接受人工肝單純血漿置換；②合并甲、戊、丙、丁肝病毒感染者；③合并有其他肝病如血吸蟲性肝病、酒精性肝病、肝豆?fàn)詈俗冃?、藥物性肝損等；④明顯心、肺、腦、腎疾病、妊娠者；⑤未完成要求的觀察時間和觀察項目。入選患者根據(jù)PTA等確定為肝衰竭中期階段，再按隨機(jī)表，通過比大小來隨機(jī)分組，分為常規(guī)劑量組和倍量觀察組，每組30例。常規(guī)劑量組男22例，女8例，年齡20～58（34.2±3.5）歲，倍量觀察組男23例，女7例，年齡19～60（35.1±3.6）歲。兩組患者性別比例、年齡、病程及肝功能差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，連續(xù)觀察3周后根據(jù)臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行評估。

1.2 治療方法

兩組患者在確診當(dāng)日即在綜合治療基礎(chǔ)上加用前列地爾治療，綜合治療主要包括：復(fù)方甘草酸單銨、白蛋白、促肝細(xì)胞生長素、還原型谷胱甘肽、苦黃、胸腺肽α-1、拉米夫定等保肝、支持、退黃、調(diào)節(jié)免疫、抗病毒等治療。常規(guī)劑量組用10μg 前列地爾（商品名：曼新妥，哈藥集團(tuán)生物工程有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20084565），10μg +NS 20mL靜脈推注，每天1次；倍量觀察組用20μg 前列地爾20μg +NS 20m靜脈推注，每天1次，2組均連續(xù)觀察3周。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察設(shè)定基線為第0周，接受前列地爾治療后第1、2、3周分別抽取清晨空腹靜脈血，檢測ALT、AST、ALB、ALB、PTA均采用美國貝克曼的化學(xué)分析儀，試劑為原廠提供，嚴(yán)格按按照試劑盒說明書進(jìn)行操作。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

顯效：臨床癥狀消失或明顯改善，體征消失或明顯減輕，肝功能明顯改善或凝血酶原活動度恢復(fù)正常（PTA＞80%）；有效：肝功能改善，總膽紅素下降大于原來的50%以上，凝血酶原活動度明顯縮短但未恢復(fù)正常；無效：未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)或病情惡化者。

1.5 安全性

記錄治療期間臨床和實(shí)驗(yàn)檢查發(fā)現(xiàn)的一切不良事件，按WHO分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行觀察。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計量資料以 表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.01為差異有非常顯著意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前比較

兩組治療前的基本情況、肝功能及凝血指標(biāo)比較差異無顯著性意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組治療前比較

2.2 兩組治療前后比較

治療后常規(guī)組和觀察組的指標(biāo)水平有顯著下降，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表2。

表2 兩組檢測指標(biāo)好轉(zhuǎn)程度比較

2.3 兩組療效比較

倍量觀察組和常規(guī)劑量組有效率分別為93.3% （28/30）、100%（30/30），倍量觀察組患者好轉(zhuǎn)率明顯高于常規(guī)組，較常規(guī)組較明顯改善（P＜0.01），見表3。

表3 兩組有效率的比較

2.3 不良反應(yīng)

常規(guī)劑量組治療期間和倍量觀察組各有2例患者在靜脈推注過程中出現(xiàn)出現(xiàn)輕度惡心或上腹部不適，減慢滴注速度，癥狀即可緩解或消失，不影響繼續(xù)用藥。未發(fā)現(xiàn)藥物性皮疹及輸注部位血管疼痛，發(fā)紅等不良反應(yīng)。

3 討 論

肝臟作為人體的代謝器官，在維持機(jī)體穩(wěn)態(tài)中發(fā)揮重要作用。肝衰竭發(fā)病的根本原因就是肝細(xì)胞的大量壞死而造成肝功能衰竭，由于肝細(xì)胞大量壞死，肝臟網(wǎng)狀纖維支架塌陷造成肝臟微循環(huán)嚴(yán)重扭曲，殘存的肝細(xì)胞如果得不到氧及營養(yǎng)物質(zhì)的有效供給，將會出現(xiàn)缺血缺氧性壞死，表現(xiàn)為一系列肝功能明顯異常和凝血因子和白蛋白減少。Lipo-PGE1 利用其載體在體內(nèi)的特異分布，擴(kuò)張肝內(nèi)小血管，抑制血小板聚集和血小板釋放反應(yīng)，降低血液粘稠度，改善肝臟微循環(huán)，增加肝血流量，從而促進(jìn)肝細(xì)胞代謝[2]。本次臨床觀察結(jié)果表明，前列地爾在治療肝衰竭過程中，能顯著改善肝功能和凝血機(jī)制，使TIB、ALT、AST等下降，ALB回升，PTA恢復(fù)，可防止病情進(jìn)一步惡化，阻止并發(fā)癥發(fā)生，提高了臨床療效，降低病死率?？赡芤灾⑶?yàn)檩d體的PGE1能同肝細(xì)胞膜上的受體結(jié)合，維持肝細(xì)胞的完整性，保護(hù)細(xì)胞膜及細(xì)胞器，穩(wěn)定溶酶體，防止肝細(xì)胞壞死，可降低肝內(nèi)CAMP濃度而增加CGMP濃度，使肝細(xì)胞分解代謝降低，促進(jìn)肝臟的恢復(fù)和再生[3]，從而有效地降低ALT、AST，使ALB得到回升，并能抑制肝損傷伴發(fā)的凝血功能下降，促進(jìn)肝臟凝血因子的合成，故可使PTA提高。本次臨床觀察所使用的前列地爾是PGE1的脂微球載體制劑，Lipo-PGE1是脂微球內(nèi)含有PGE1的靶向制劑，其特點(diǎn)為脂微球保護(hù)PGE1，減少其在肺內(nèi)的滅活，體內(nèi)持續(xù)時間長，從而能更有效的發(fā)揮其藥理作用。同時，脂微球易在病變部位及病變血管內(nèi)凝集，發(fā)揮其靶向效果[4]。我們的體會是：如果肝衰竭患者確診后，在綜合治療基礎(chǔ)上，若能盡早使用前列地爾治療，充分發(fā)揮各自的優(yōu)勢，在不同環(huán)節(jié)作用于肝細(xì)胞，從而起到協(xié)同作用，及時清除病因，積極預(yù)防并發(fā)癥，促進(jìn)受損組織的重建與修復(fù)[5]。我們認(rèn)為Lipo-PGE1治療肝衰竭安全、有效、療效確切，值得注意的是，在臨床觀察中我們發(fā)現(xiàn)倍量前列地爾特別在治療后期，逐漸顯示其優(yōu)越性，提高臨床療效，促進(jìn)指標(biāo)及預(yù)后改善方面明顯優(yōu)于常規(guī)劑量組，且無嚴(yán)重不良反應(yīng)，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]李蘭娟.肝衰竭診療指南.中華內(nèi)科雜志,2006,14(9):643-646.

[2]HisanagaM. Significance of prostaglandin el administration on hepatic hemodynamics during cirrhotic liver resection[J]. Jpn J Gastroenterol Surg,1994,27(1):1021-1027.

[3]KurokanwaT, NonamLT, Harada A, et al. Effects of prostaglandin E1on the recovery of ischemia-incluced liver mitochondrial dysfunction inrats with cirrhosis[J].Scand J Gastroenterol, 1991,26(3):269-274.

[4]Inagaki H, Kurokawa T, Nonami T,et al.The effect ofintraportal administration of prostaglandin El on liver blood flowand liver function[J].Hepatogastroenterology,1999,46(29):2909-2913.

[5]羅紅,聶青和. 胸腺肽α1聯(lián)合前列地爾治療早中期慢性重癥肝炎療效觀察[J].武警醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2003,12(3):204-208.