魏怡俊

（新化縣人民醫(yī)院，湖南 新化 417600）

難治性腎病綜合征的治療是復(fù)雜而且困難的，歷來(lái)為腎病科醫(yī)師所重視。我院采用大劑量環(huán)磷酰胺沖擊加激素進(jìn)行腎病綜合征的治療，獲得一定的療效，現(xiàn)報(bào)道如下，以期對(duì)臨床有所指導(dǎo)。

表1 大劑量CTX沖擊加激素治療難治性腎病綜合征前后療效觀察

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取我院2011年1月至2011年12月確診的23例難治性腎病綜合征患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。23例患者中男13例，女10例，年齡23～75歲，平均年齡（42±1.5）歲，病程1～6不等，均在其他醫(yī)院接受正規(guī)激素療程治療癥狀無(wú)明顯改善。

1.2 治療方法

首次用環(huán)磷酰胺按0.5～1.0g/m2體表面積/次加入0.9%的NaCl溶液250mL靜滴。此后每月用環(huán)磷酰胺沖擊一次，連用6個(gè)月后，每3個(gè)月用環(huán)磷酰胺1.0g沖擊一次，累計(jì)劑量6～8g。應(yīng)用環(huán)磷酰胺沖擊治療時(shí)聯(lián)合強(qiáng)的松龍，先甲基潑尼松龍0.5～1g/d，療程3～5d，再按1mg/（kg?d）口服8～12周，一般40～60mg/d，足量治療后每2～3周左右減10%～20%，30mg/d后維持1～2月，再每2周減2.5mg，直至以最小有效劑量（10～15mg/d）適當(dāng)維持治療，療程半年至一年。

1.3 臨床測(cè)定項(xiàng)目

治療前后分別測(cè)定24h尿蛋白定量，血漿總蛋白，血漿白蛋白，血肌酐，內(nèi)生肌酐清除率，治療過(guò)程中檢測(cè)患者心電圖，肝、腎功能及其他與藥物不良反應(yīng)相關(guān)的臨床表現(xiàn)。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[1]

完全緩解：尿蛋白轉(zhuǎn)陰（2周內(nèi)連續(xù)尿蛋白3次陰性），血漿總蛋白及白蛋白數(shù)目恢復(fù)正常，24h尿蛋白定量低于150mg，血尿消失，臨床癥狀消失。部分緩解：血漿總蛋白及白蛋白數(shù)目接近正常，尿蛋白定性（+～++），24h尿蛋白定量較首次治療前下降50%以上。未緩解：尿蛋白定性+++～++++，血漿蛋白及白蛋白、24h尿蛋白較治療前變化不大。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

見(jiàn)表1。由表1分析，治療后24h尿蛋白定量較治療前有明顯的降低，血漿總蛋白及白蛋白上升，治療前后差異顯著（P＜0.01）。血肌酐和內(nèi)生肌酐清除率在治療前后無(wú)明顯變化，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

難治性腎病綜合征（nephrotic syndrome，NS）是腎臟病專科治療的棘手病癥，也是目前較受關(guān)注的課題。目前對(duì)其治療尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)，但常見(jiàn)的方案是強(qiáng)的松和環(huán)磷酰胺合用。環(huán)磷酰胺和強(qiáng)的松合用，可提高單純應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的療效。

已有文獻(xiàn)報(bào)道了環(huán)磷酰胺在腎病治療中的作用：①CTX作為一種細(xì)胞毒性免疫抑制劑，對(duì)細(xì)胞介導(dǎo)免疫特異性炎癥作用明顯，CTX與糖皮質(zhì)激素合用較單用激素治療時(shí)對(duì)腎功能的保存、腎臟死亡的減少效果好。②CTX對(duì)頻復(fù)發(fā)者使用時(shí)可使緩解期延長(zhǎng)，復(fù)發(fā)減少，療效優(yōu)于用于治療激素依賴者。對(duì)激素部分敏感者加用后可誘導(dǎo)完全緩解；對(duì)激素耐藥者可改善患兒對(duì)激素的效應(yīng)[1]。

另?yè)?jù)文獻(xiàn)報(bào)道：大劑量環(huán)磷酰胺沖擊療法治療難治性腎病確有消除或減輕蛋白尿，明顯提高血漿白蛋白的作用，且不良反應(yīng)比常規(guī)劑量靜注及口服CTX輕，未見(jiàn)發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。對(duì)激素正規(guī)治療無(wú)效或反復(fù)發(fā)作的患者，應(yīng)用該療法多可獲得顯著療效，值得臨床推廣應(yīng)用[2]。

本次觀察研究使用大劑量環(huán)磷酰胺沖擊療法聯(lián)合激素治療難治性腎病綜合征的療效，結(jié)果顯示治療后24h尿蛋白定量較治療前有明顯的降低，血漿總蛋白及白蛋白較治療前有不同程度的上升，治療前后差異顯著（P＜0.01）。同時(shí)血肌酐和內(nèi)生肌酐清除率在治療前后無(wú)明顯差別，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。因此可以確定應(yīng)用大劑量環(huán)磷酰胺沖擊加激素治療難治性腎病綜合征確有顯著療效，不良反應(yīng)較小，值得加以推廣。

同時(shí)在治療過(guò)程中我們也有了一些體會(huì)，簡(jiǎn)要介紹如下：①激素和免疫抑制劑應(yīng)合理使用。如遇到有糖尿病、腎功能衰竭、老年性骨質(zhì)疏松、粒細(xì)胞缺乏癥等患者時(shí)需要慎用或禁用。②治療過(guò)程中，必須保證首始劑量足夠并且時(shí)間充足。需要正確掌握激素減量的時(shí)機(jī)，注意做到每次減量要小，維持時(shí)間要長(zhǎng)。③CTX具有抑制骨髓、損害、導(dǎo)致出血性膀胱炎的不良反應(yīng)，還可引起脫發(fā)及性腺損害[3]。在應(yīng)用環(huán)磷酰胺大劑量沖擊的時(shí)候應(yīng)該特別注意其不良反應(yīng)，時(shí)刻關(guān)注患者血常規(guī)、肝、腎功能以及其它與不良反應(yīng)相關(guān)的各種臨床表現(xiàn)，叮囑患者多飲水。盡管在治療的過(guò)程中未見(jiàn)有嚴(yán)重骨髓抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生，但有報(bào)道認(rèn)為對(duì)于用大劑量環(huán)磷酰胺沖擊療法后緩解又重新復(fù)發(fā)者，多不主張進(jìn)行第二個(gè)療程，以免發(fā)生骨髓或性腺抑制等嚴(yán)重不良反應(yīng)[2]。這是我們需要注意并進(jìn)一步研究解決的問(wèn)題。④治療過(guò)程中除特別注意免疫抑制劑（環(huán)磷酰胺）的不良反應(yīng)外還需警惕激素可能引發(fā)的鈉水潴留、腦水腫、高血壓等不良反應(yīng)。⑤治療難治性腎病綜合征還應(yīng)注意進(jìn)行嚴(yán)格的飲食管理、利尿消腫等對(duì)癥治療，以去除可逆因素提高療效。

綜上，應(yīng)用大劑量環(huán)磷酰胺沖擊加激素沖擊療法治療難治性腎病綜合征，具有可行性、簡(jiǎn)便性、實(shí)用性和安全性。同時(shí)在應(yīng)用此項(xiàng)治療方法時(shí)亦應(yīng)做到謹(jǐn)慎周密的制定治療方案，合理適度的使用治療藥物，并能做到根據(jù)不同病理情況因人制宜。本次研究?jī)H是對(duì)此療法研究的一個(gè)方面，難免有不足之處，還有很多方面值得需要研究思考，希望有更多的時(shí)間以及各方面的支持做進(jìn)一步研究。

[1]高英,吳玉華,方曉東,等.環(huán)磷酰胺沖擊治療難治性腎病綜合征的臨床探討[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志,2006,28(1):58.

[2]王宏賢,賈振卿.大劑量環(huán)磷酰胺沖擊療法治療難治性腎病69例[J].中原醫(yī)刊,2003,30(17):46-47.

[3]張銳鋒,尚培薇,王洪清,等.大劑量環(huán)磷酰胺沖擊治療兒童頻復(fù)發(fā)及激素依賴性腎病綜合征[J].臨床醫(yī)學(xué),2004,24(8):53-54.