黃育馳 張?zhí)煲?劉勇 李懷友

椎管內(nèi)腫瘤是脊柱外科和神經(jīng)外科的常見病，管內(nèi)腫瘤多為良性，目前唯一有效的治療手段是手術(shù)切除，但傳統(tǒng)全椎板手術(shù)對脊柱有一定影響，故對脊柱的生物力學(xué)影響較大，我院以半椎板入路與全椎板入路手術(shù)進(jìn)行對比，比較二者術(shù)后的脊椎生物力學(xué)改變，結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇選擇2008-2011年本院住院128例，其中男70例，女58例。年齡5～72歲，平均37歲。病程1個月到10年，平均3.6年，30～50歲最多，共82例，約占42%。本組病例排除椎管內(nèi)腫瘤有脊柱破壞的患者，所有患者均沒有術(shù)前脊柱不穩(wěn)定的表現(xiàn)，對比兩組年齡，性別，體征，病程差別無統(tǒng)計學(xué)意意(P＞0.05)。術(shù)后均經(jīng)病理癥實為椎管內(nèi)腫瘤。

1.2 手術(shù)方法 半椎板入路手術(shù):半椎板組患者體位采取俯臥位，頸椎病變患者帶釘頭架固定頸部。從正中切開皮膚和皮下脂肪至棘突，沿椎體內(nèi)腫瘤的主體一側(cè)骨膜下分離椎旁肌，至顯露椎板，用雙極電凝止血對肌肉滲血進(jìn)行止血。用尖嘴咬骨鉗直接咬除椎板。咬除椎板的寬度1.2～2.0 cm，若病變偏向腹側(cè)，則向外側(cè)咬除椎板，但盡量不打開上下椎間關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面。對腫瘤較大的單純椎管內(nèi)及椎管啞鈴形改變，通過棘突下骨質(zhì)的磨除和咬除一側(cè)的小關(guān)節(jié)、椎間孔，以暴露足夠手術(shù)空間。根據(jù)磁共振結(jié)果選擇脊膜膨隆最高處或張力最高處縱行切開硬脊膜，注意保護(hù)脊髓跟神經(jīng)根，絕大部分椎管內(nèi)腫瘤均可整塊切除，椎管啞鈴形腫瘤的椎管外部，大部分大于椎管內(nèi)的體積，由于暴露與操作空間有限，我們咬除一側(cè)的小關(guān)節(jié)、椎間孔、甚至小部分椎體，再行分塊切除。術(shù)后生理鹽水沖冼創(chuàng)腔，硬脊膜縫合，但不一定要做到“滴水不漏”，硬脊膜外無需放置引流管。椎旁肌肉縫合在棘間韌帶上，嚴(yán)密縫合筋膜。

全椎板入路手術(shù):全椎板組則暴露棘突和雙側(cè)椎板后，咬骨鉗咬除雙側(cè)椎板、棘突，咬除椎板后暴露的寬度2.0～3.0 cm。咬除后切開硬脊膜，如腫瘤與脊髓無粘連，則整塊切除腫瘤。如果腫瘤與脊髓粘連則從分塊逐步切除腫瘤。對于椎管啞鈴形腫瘤也通過咬除一側(cè)的小關(guān)節(jié)、椎間孔、甚至大部分椎體，以暴露足夠空間分塊切除椎管外部分腫瘤。兩側(cè)的椎旁肌縫合起來。硬脊膜外亦不放置引流管。

1.3 評價指標(biāo) 應(yīng)用脊柱穩(wěn)定性測量系統(tǒng)對全部測量單元進(jìn)行測量，取測量單元，于相鄰棘突開正反兩個L形卡槽，使探棒固定于棘突中點，然后記錄:①標(biāo)本受力為0時探棒之間距離L。②相臨椎體屈曲運動后，L變化(△L1)3 mm時的受力F1。③相臨椎體背伸運動后，L變化(△L2)5 mm時的受力F2。④計算并記錄總穩(wěn)定度s=(F1+F2)，(△L1+△L2)(N/mm)，屈曲穩(wěn)定度S1=F1/△Ll(N/mm)，背伸穩(wěn)定度S2=F2/△L2(N/mm)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 11.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，兩組療效評價采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

應(yīng)用脊柱穩(wěn)定性測量系統(tǒng)對全部測量單元進(jìn)行測量后顯示，半椎板入路手術(shù)組平均總穩(wěn)定度為15.3 N/mm，平均屈曲穩(wěn)定度分別為16.3 N/mm，平均背伸穩(wěn)定度分別為14.8 N/mm;全椎板手術(shù)入路組平均總穩(wěn)定度為12.4 N/mm，平均屈曲穩(wěn)定度分別為13.7 N/mm、平均背伸穩(wěn)定度11.4 N/mm(表1)，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 不同組別脊柱生物力學(xué)穩(wěn)定度

3 討論

體脊柱分成前、中、后三柱。前柱包含了椎體的前2/3、纖維環(huán)的前半部分和前縱韌帶;中柱包含了椎體的后1/3、纖維環(huán)的后半部分和后縱韌帶;而后柱包含了后關(guān)節(jié)囊、黃韌帶、脊椎的附件、關(guān)節(jié)突和棘上以及棘間韌帶。脊柱生物力學(xué)實驗證實脊柱中、后柱結(jié)構(gòu)對維持脊柱穩(wěn)定性具有重要的意義［1-2］。1983 年 Denis［3］提出了脊柱的三柱理論的概念亦與此相吻合。

椎管內(nèi)腫瘤約占中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的15%，絕大多數(shù)髓外腫瘤組織學(xué)上表現(xiàn)為良性，均能獲得外科手術(shù)全切除［4］。傳統(tǒng)的手術(shù)主要采用全椎板切除椎管內(nèi)腫瘤，切除棘突，棘上韌帶及棘問韌帶，咬除兩側(cè)的椎板，有時還需要咬除部分的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)［5］一般要損失2～3個椎板，手術(shù)的創(chuàng)傷大，手術(shù)后臥床的時間長，而且并使脊柱功能受損。后的脊柱穩(wěn)定性下降，特別是病變廣泛的患者。Tredway TL等［6］證實，半椎板手術(shù)切除椎管內(nèi)腫瘤能較好的保持脊柱的解剖結(jié)構(gòu)。我們半椎板入路保留了棘上棘間韌帶及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，半個椎板，對維持脊柱穩(wěn)定性的后柱基本不會有損傷，力學(xué)結(jié)構(gòu)基本不影響，因此脊柱的穩(wěn)定性得到了較好的保持，對脊柱的平均屈曲穩(wěn)定度及平均背伸穩(wěn)定度影響少，術(shù)后恢復(fù)快，值得推廣。

［1］Ogihara S，Seichi A，IwasakiM，et al.Concurrent spinal Schwannomas and Meninggiomas Case illustration.JNeurosurg，2003，98(3 Suppl):300-306.

［2］Citow JS，Macdonald RL，F(xiàn)erguson Mk，et al.Combinedlaminectomy and thoracoscopic Resectionofadumbbellneurofibro-ma:technicalcasereport.Neurosurgery，1999，45(3):1263-1269.

［3］Denis F.The three column 8pine and its significance in the classification of acute spinal trauma Spine，1983，8(8):817.

［4］王忠誠.神經(jīng)外科學(xué).武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2004:967-972.

［5］Herman JM，Sonntag VKH.Cervical corpectomy and plate fixation for Post laminectomy kyphosis.J Neumsurg，1994，80(9):963-970.

［6］Tredway TL，Santiago P，Hmbes MR，et al.Minimally invasive resection of intradural-extramedullary spinal neoplasms.Neumsurgery，2006，58(1 suppl):52.