馬利 黃中華 梁寧 胡俊

快通道外科是通過多學(xué)科合作加快患者的手術(shù)后康復(fù)，以提高圍術(shù)期效率的一種方法。麻醉是手術(shù)診療流程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，如何在臨床工作中注重管理，提高效率，用有限的人力資源高質(zhì)量地完成龐大的臨床工作任務(wù)，是麻醉科管理的重要目標(biāo)［1］。肌力不足是影響全麻患者轉(zhuǎn)出的重要原因，盡管近年來中短效肌松藥不斷問世，仍然很難避免術(shù)后肌松藥的殘余作用，調(diào)查顯示:肌松藥殘余作用與患者在復(fù)蘇室停留時(shí)間延長相關(guān)［2］。肌松拮抗藥本身也有許多副作用，如心動(dòng)過緩和支氣管痙攣。為此，本實(shí)驗(yàn)探討在全靜脈麻醉下婦科腹腔鏡手術(shù)中不追加肌松藥的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選擇擇期婦科腹腔鏡手術(shù)患者108例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，年齡18～48歲，體質(zhì)量45～70 kg。其中，異位妊娠患者33例，不孕癥患者32例，卵巢腫瘤剝除患者22例，子宮肌瘤剔除患者21例。排除標(biāo)準(zhǔn):心肺肝腎功能不全;體重指數(shù)＞30 kg/m2;術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹和術(shù)中需要輸血者。隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組(E組，n=54)和對(duì)照組(C組，n=54)。

1.2 方法 麻醉前30 min所有患者肌內(nèi)注射鹽酸戊乙奎醚0.5 mg，患者入室后開放靜脈通道，連接ECG、SpO2、BIS和無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)。麻醉誘導(dǎo):依次給予咪唑安定0.06 mg/kg，阿曲庫銨0.6 mg/kg，芬太尼5 ug/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，明視下行氣管插管。麻醉維持:微泵注射丙泊酚和瑞芬太尼，泵速根據(jù)BIS值調(diào)整，維持BIS值在40左右。實(shí)驗(yàn)組術(shù)中不再追加肌松藥，對(duì)照組則間隔35～40 min追加阿曲庫銨0.3 mg/kg。術(shù)中用力康 Aneston 5000麻醉機(jī)行控制通氣，VT8 ml/kg，呼吸頻率14～16次/min，維持PETCO235～45 mm Hg。腹腔鏡氣腹壓力設(shè)定為12 mm Hg，記錄氣腹前(T1)、氣腹后(T2)、氣腹放氣后(T3)各時(shí)點(diǎn)患者的氣道峰壓(Pmax)、氣道最低壓(Pl)和平均壓(Pmean)，觀察患者術(shù)中有無體動(dòng)反應(yīng)，并在手術(shù)結(jié)束時(shí)請(qǐng)術(shù)者評(píng)估麻醉滿意度。所有患者術(shù)畢送術(shù)后復(fù)蘇室復(fù)蘇，記錄停藥后蘇醒時(shí)間，根據(jù)患者具體情況決定是否拮抗肌松殘余作用，無肌松殘余作用的標(biāo)準(zhǔn)是握手有力，可抬頭維持5s以上。記錄兩組患者在復(fù)蘇室停留時(shí)間，術(shù)后隨訪患者有無術(shù)中知曉。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者年齡、身高、體重、手術(shù)種類、手術(shù)持續(xù)時(shí)間(89.3±2.7 vs 81.5±5.0)min、和蘇醒時(shí)間(6.1±3.2 vs 5.9±3.8)min差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。E組在復(fù)蘇室停留時(shí)間短于C組(11.1±2.3 vs21.9±5.2)min;C組所有患者均需要拮抗肌松殘余作用，E組僅有5例患者因手術(shù)時(shí)間較短而需要拮抗肌松。所有患者術(shù)中均無體動(dòng)反應(yīng)，術(shù)者對(duì)所有患者的麻醉表示滿意，所有患者無術(shù)中知曉。

2.2 組間比較 各時(shí)點(diǎn)患者的氣道峰壓(Pmax)、氣道最低壓(Pl)和平均壓(Pmean)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;組內(nèi)比較:在T2時(shí)點(diǎn)氣道峰壓(Pmax)高于T1、T3時(shí)點(diǎn)，而氣道最低壓和平均壓的變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。(表1)。

表1 兩組不同時(shí)點(diǎn)的氣道壓的比較(s)

3 討論

肌松藥的應(yīng)用促進(jìn)了臨床麻醉的發(fā)展，但術(shù)后肌松藥殘余阻滯作用在臨床上時(shí)有發(fā)生［3］。2009年中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)發(fā)布的“肌肉松弛藥合理應(yīng)用的專家共識(shí)”認(rèn)為:整個(gè)手術(shù)期間沒有必要保持同等深度的肌松，應(yīng)以最少量的肌松藥達(dá)到臨床肌松要求。我們?cè)谂R床麻醉中發(fā)現(xiàn)，開腹手術(shù)對(duì)肌肉松弛程度要求較高，婦科腹腔鏡手術(shù)對(duì)肌松程度的要求并不高，依靠全麻藥物的中樞性肌松作用就足夠了。目前，在臨床麻醉中存在肌松藥過度使用的問題，其原因主要是麻醉醫(yī)生時(shí)刻在擔(dān)憂麻醉過程中因?yàn)槁樽礞?zhèn)痛深度不足而導(dǎo)致患者體動(dòng)和自主呼吸恢復(fù)導(dǎo)致人機(jī)對(duì)抗。

腦電雙頻指數(shù)(BIS)是反映大腦皮層腦電活動(dòng)的指標(biāo)，目前被認(rèn)為是評(píng)估意識(shí)狀態(tài)、鎮(zhèn)靜深度的較為敏感、準(zhǔn)確的客觀指標(biāo)［4］。本研究結(jié)果證實(shí)，全麻維持過程中，通過微泵注射丙泊酚和瑞芬太尼，維持BIS在40左右，利用瑞芬太尼對(duì)呼吸中樞的抑制作用解決了人機(jī)對(duì)抗;維持鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛深度始終高于手術(shù)操作刺激的水平，可以解決體動(dòng)問題，同時(shí)也避免了全憑靜脈麻醉中患者的術(shù)中知曉。另外，由于術(shù)中未追加肌松藥，術(shù)后患者存在肌松殘余作用的現(xiàn)象大大減少，縮短了患者在術(shù)后恢復(fù)室的停留時(shí)間。

本研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，氣腹后患者氣道峰壓明顯身高，氣道峰壓升高的程度與氣腹壓的設(shè)定有關(guān)。隨著時(shí)間的推移，氣道峰壓有繼續(xù)升高的趨勢(shì)，此趨勢(shì)與術(shù)中是否追加肌松藥無關(guān)，可能與局部肺不張有關(guān)，因?yàn)槭址ㄅ蚍魏髿獾缐簳?huì)下降。

綜上所述，婦科腹腔鏡手術(shù)對(duì)肌松的要求并不高，全憑靜脈麻醉中使用單次插管劑量的中效肌松藥后不再追加，并不影響手術(shù)操作，可以縮短患者在術(shù)后恢復(fù)室的停留時(shí)間，在保證患者安全的前提下，加快了手術(shù)周轉(zhuǎn)。

［1］馬利，黃中華，胡俊，梁寧.麻醉科流程優(yōu)化在快通道手術(shù)中的作用.廣西醫(yī)學(xué)，2011，33(3):318-320.

［2］Kopman A F，Eikermann M.Antagonism of non-depolarising neuromuscular block: current practice. Anaesthesia， 2009， 64(Suppl.1):22-30.

［3］曾因明，鄧小明.肌肉松弛藥的殘余作用及其拮抗.2007麻醉學(xué)新進(jìn)展.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:189-193.

［4］宗明江，趙豫華，周麗萍，等.咪唑安定或丙泊酚伍用芬太尼對(duì)鎮(zhèn)靜深度和呼吸、循環(huán)的影響.臨床麻醉學(xué)雜志，2005，21(1):13-16.