歐盛文

（廣東省化州市長(zhǎng)岐衛(wèi)生院，廣東 化州 525128）

膽囊切除術(shù)是普外科最常做的手術(shù)之一，膽囊結(jié)石、膽囊息肉等膽囊良性病癥等膽囊的一些良性病變都需要做膽囊切除術(shù)。以往臨床上常采用開腹手術(shù)治療膽囊病變，但我國(guó)老齡患者的逐漸增多，其身體耐受能力較差，常合并多種疾病，這都會(huì)增加手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，開腹手術(shù)的并發(fā)癥和病死率較高[1]。近年來(lái)，小切口手術(shù)逐漸得到開展，其作為一種微創(chuàng)術(shù)式越來(lái)越受到患者的歡迎。我院2010年12月至2011年7月采用小切口膽囊切除術(shù)治療50例膽囊結(jié)石的患者，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

100例膽囊結(jié)石的患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT、B型超聲波（BUS）確診者；②因進(jìn)油膩食物、飽餐或勞累后誘發(fā)急性發(fā)作。排除指標(biāo)：①腹部惡性腫瘤患者；②嚴(yán)重的并發(fā)癥；③嚴(yán)重的心肝腎功能不全者；其中男性43例，女性57例。年齡32～76歲，平均（47.8±5.2）歲。病程1～19年，平均（5.3±2.1）年，伴急性膽囊炎者10例，有慢性膽囊炎病史者24例，既往有過(guò)膽絞痛等急性膽囊炎癥狀發(fā)作史者28例，有腹部手術(shù)史者10例，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）范圍在16～33，臨床表現(xiàn)為典型的右上腹、劍突下疼痛，伴寒戰(zhàn)、惡心、發(fā)熱、嘔吐。體檢示右上腹肌緊張。按照治療方法的不同將該組患者分為小切口組和開腹組，每組50例，兩組患者在年齡、性別、病程、合并癥、結(jié)石位置、大小、臨床表現(xiàn)等方均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。

1.2 治療方法

①開腹組：采用傳統(tǒng)的開腹手術(shù)治療，連續(xù)硬膜外麻醉，于右側(cè)肋緣下斜切口，長(zhǎng)約10～15cm，結(jié)扎膽囊管、膽囊動(dòng)脈后剝離膽囊，常規(guī)順逆法切除膽囊。根據(jù)膽囊床的滲血情況及周圍炎癥情況，選擇是否進(jìn)行腹腔引流。②小切口組：采用小切口膽囊切除術(shù)治療，連續(xù)硬膜外麻醉，取仰臥位，經(jīng)右上腹直肌切口，切口長(zhǎng)度4～5cm，用電刀依次切開腹壁各層組織；膽囊周圍用紗布與周圍腸管隔離，用小彎拉鉤牽拉暴露術(shù)野，顯露膽囊及Calot三角的解剖關(guān)系，膽囊較大者先行膽囊減壓，于膽囊底部做切口切開膽囊壁全層，吸盡膽汁，經(jīng)膽囊底切口將膽囊內(nèi)容物取凈，用鼠齒鉗夾閉膽囊切口并作牽引，由底向頸部用電刀逆行自漿膜下疏松組織間隙內(nèi)從膽囊床上游離出膽囊，找準(zhǔn)膽囊壺腹與膽囊管交界部位，以鈍性分離為主，分離至膽囊管與膽總管交匯處。結(jié)扎膽囊管并移去膽囊，隨時(shí)結(jié)扎或電凝止血，分清膽囊管、肝總管、膽總管后距膽總管0.5cm結(jié)扎切斷膽囊管[2]，膽囊床電凝止血，清理術(shù)野，閉合膽囊床，逐層縫合腹壁，術(shù)畢。根據(jù)膽囊床的滲血情況及周圍炎癥情況，選擇是否進(jìn)行腹腔引流。采用可吸收縫線縫合皮膚。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

監(jiān)測(cè)手術(shù)前后動(dòng)脈血?dú)夂退釅A平衡，并測(cè)定空腹抽靜脈血測(cè)定血清皮質(zhì)醇、胰島素、生長(zhǎng)激素水平。比較兩組患者的手術(shù)切口大小、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下床時(shí)間、鎮(zhèn)痛劑的使用、住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

小切口組在手術(shù)切口、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下床時(shí)間、鎮(zhèn)痛劑的使用、住院時(shí)間方面顯著優(yōu)于開腹組，P＜0.05。見(jiàn)表1。

3 討 論

表1 兩組患者手術(shù)療效比較（N=50）

近年來(lái)，膽囊病變的發(fā)病率在我國(guó)和全世界范圍內(nèi)都有明顯上升的傾向。且隨著我國(guó)老齡化步伐的加快，老年患者越來(lái)越多。在60歲以上的老年人中，膽囊結(jié)石的發(fā)病率僅次于高血壓、慢性肺氣腫及冠心病。老年膽囊結(jié)石的患者往往具有病程長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作，膽囊內(nèi)結(jié)石大且多、易癌變的特點(diǎn)。手術(shù)治療老年膽囊結(jié)石的關(guān)鍵是及時(shí)解除膽道梗阻，降低膽道壓力，通暢引流膽汁。小切口膽囊切除術(shù)是治療膽囊疾病的微創(chuàng)術(shù)式之一，其不需專門的技術(shù)培訓(xùn)，便于普及，其最顯著地有點(diǎn)就是切口較小，對(duì)患者的損傷輕微，出血少，手術(shù)時(shí)間短，操作在直視下進(jìn)行，可行術(shù)中探查[3]。本研究結(jié)果顯示，采用小切口膽囊切除術(shù)在手術(shù)切口、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下床時(shí)間、鎮(zhèn)痛劑的使用、住院時(shí)間方面顯著優(yōu)于開腹組，P＜0.05。綜上所述，小切口膽囊切除術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷小，且手術(shù)并不復(fù)雜，是一種較為安全、可靠的術(shù)式。雖然小切口膽囊切除術(shù)易于把握和處理術(shù)中問(wèn)題及意外情況，但對(duì)于難度較大的膽囊切除術(shù)，應(yīng)該以患者的安全為原則，必要的情況下應(yīng)延長(zhǎng)切口。

[1]韓朝陽(yáng),鄭軍,趙智力,等.3種膽囊切除術(shù)的臨床對(duì)比研究[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2007,13(5):518-521.

[2]劉步前.小切口膽囊切除術(shù)與傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)的臨床比較[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2011,10(13):1027-1028.

[3]孫玉昌,應(yīng)永忠,馬超武.普通器械肋緣下小切口膽囊切除術(shù)625例手術(shù)體會(huì)[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2008,48(15)::28-249.