宋智華 謝獻(xiàn)澤 黃生發(fā)

（懷化市辰溪縣中醫(yī)院外科，湖南 懷化 419500）

膽總管結(jié)石在我國(guó)是常見(jiàn)病，多見(jiàn)于壯年及老年人，臨床上可因結(jié)石的數(shù)量、大小、膽總管堵塞程度、有無(wú)合并感染和感染嚴(yán)重程度呈現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)，其?？蓪?dǎo)致膽道嵌頓梗阻而出現(xiàn)黃疸，并發(fā)感染時(shí)引發(fā)梗阻化膿性膽管炎，嚴(yán)重者可引起感染性休克而死亡，同時(shí)可并發(fā)膽源性胰腺炎，并可隨著膽總管的擴(kuò)張及結(jié)石的堆積累及肝總管[1]。其在治療時(shí)易出現(xiàn)結(jié)石殘留的現(xiàn)象，且復(fù)發(fā)率極高，是外科手術(shù)治療中的難點(diǎn)和重點(diǎn)[2]。目前隨著微創(chuàng)外科手術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡已廣泛用于膽總管結(jié)石的治療。我科自2006年1月至2010年10月采用腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)的 41例患者與同期行開(kāi)腹手術(shù)的 41 例患者進(jìn)行療效對(duì)比，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2006年1月至2011年1月我院共收治依據(jù)腹部B超檢查和CT檢查證實(shí)為膽總管結(jié)石或膽總管結(jié)石伴膽囊結(jié)石患者82例，術(shù)前均無(wú)休克等嚴(yán)重合并癥，其中男32例，女40例。年齡17～72歲，平均（41.3±11.2）歲，病程3個(gè)月～2年，除外以下病例：①合并肝內(nèi)膽管結(jié)石者；②合并膽管狹窄畸形需行膽腸內(nèi)引流者；③中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)者；④隨訪不滿(mǎn)1年以上者。本組患者中膽總管結(jié)石位于上段的35例，位于中、下段的47例。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表將上述病例隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，每組41例。其中對(duì)照組男17例，女24例，平均年齡（42.1±13.2）歲，治療組男15例，女26例，平均年齡（40.5±12.7）歲，兩組在性別、年齡、病情等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組的治療效果比較

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

患者于術(shù)前均行肝腎功能檢查；術(shù)前4～6h絕對(duì)禁食，術(shù)前1h預(yù)防性使用抗生素，不留胃管；在實(shí)行膽囊切除術(shù)前，左手示指于肝十二指腸韌帶后方winslow孔處進(jìn)行膽總管的捫診，以了解膽囊管與膽總管之間的關(guān)系，確認(rèn)膽總管的結(jié)石與擴(kuò)張的情況。

1.2.2 器械設(shè)備

德國(guó)storz腹腔鏡及配套設(shè)備；奧林巴斯膽道鏡器械及設(shè)備；德國(guó)Wolf膽總管切開(kāi)操作器械；自制膽總管穿刺針及膽石收集袋等。

1.2.3 手術(shù)方法

患者均行膽囊切除+膽總管切開(kāi)取石+T管引流術(shù)。治療組：采用腹腔鏡膽道探查取石術(shù)治療。患者氣管插管全麻，患者取頭高腳低20°～30°，左側(cè)傾斜10°～15°。在臍孔下緣穿刺，建立CO2氣腹，壓力11～13mmHg。采用四孔法施術(shù)，在腹腔鏡下膽囊剝離、顯露膽囊管及膽囊動(dòng)脈，并用鈦夾夾閉膽囊動(dòng)脈，提起膽囊管，解剖膽總管前壁，行穿刺證實(shí)膽總管后，于膽總管前壁，無(wú)血管區(qū)分離膽總管并切開(kāi)，切口長(zhǎng)1.5～2.5cm，經(jīng)劍突下穿刺孔位置入纖維膽道鏡，并用膽道鏡的網(wǎng)籃取出結(jié)石，再用膽囊鏡檢查膽總管、左右肝管有無(wú)殘留結(jié)石，并沖洗膽道，證實(shí)道暢后，將 T 管放入腹腔置入膽總管后縫合膽總管前壁，切除膽囊。后于膽總管切口處、膽囊床噴灑生物蛋白封閉劑?！癟”管從右肋緣下鎖骨中線穿刺孔引出體外雙重固定。于Winslow孔置人引流管于腋前線穿刺孔處引出體外固定。對(duì)照組：采用傳統(tǒng)開(kāi)腹治療，除為開(kāi)腹手術(shù)外，其他操作同治療組，術(shù)中常規(guī)行膽道鏡檢查。術(shù)后應(yīng)用頭孢類(lèi)抗菌藥3～5d。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)后進(jìn)行隨訪，并在兩組間進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。 計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療結(jié)果

治療組中1例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)治療，術(shù)后均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。對(duì)照組中4例發(fā)生切口脂肪液化及感染，并發(fā)癥發(fā)生率為9.8%。兩組比較差異顯著（P＜0.05）。

治療組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均顯著低于對(duì)照組，兩組之間差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 隨防情況

兩組患者術(shù)后隨防12個(gè)月～4年，均未出現(xiàn)黃疸、膽總管損傷、急性胰腺炎和膽道殘余結(jié)石等并發(fā)癥，B超復(fù)查均未見(jiàn)膽管結(jié)石和狹窄。

3 討 論

目前，隨著人們生活水平的提高、飲食結(jié)構(gòu)的改變，膽結(jié)石的患病率逐年提高，其形成原因與機(jī)體代謝失衡、膽系感染以及膽汁的淤積有關(guān)，結(jié)石的主要成分以膽固醇為主，常見(jiàn)于成年人，而約有6%～19%的膽囊結(jié)石可進(jìn)入膽總管成為繼發(fā)性膽總管結(jié)石[3]。膽總管結(jié)石的臨床表現(xiàn)因結(jié)石的數(shù)量、大小、膽總管堵塞程度、有無(wú)合并感染和感染嚴(yán)重程度而不同，可有右上腹部疼痛，悶脹不適以及噯氣等消化不良的癥狀。

針對(duì)膽總管結(jié)石的治療仍以手術(shù)為主。但傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷大、痛苦多、恢復(fù)慢，且術(shù)后的并發(fā)癥多。目前，隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)目前被認(rèn)為是治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石病的最佳方法，而腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合膽道鏡及膽總管切開(kāi)術(shù)已應(yīng)用于膽總管結(jié)石的治療，并被認(rèn)為是治療膽總管結(jié)石的首選方法之一[4]。其相比傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：腹壁的切口較小，對(duì)患者所造成的創(chuàng)傷與應(yīng)激顯著減少，患者在術(shù)后的恢復(fù)時(shí)間短、痛苦小[5]；手術(shù)的安全性比較高，并發(fā)癥的發(fā)生率比較低[6]。因此，腹腔鏡下治療膽總管結(jié)石已有取代傳統(tǒng)開(kāi)腹膽總管切開(kāi)取石術(shù)趨勢(shì)，成為治療膽囊良性疾患的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

本文結(jié)果表明，兩組患者均手術(shù)成功，治療組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間等方面均顯著優(yōu)于對(duì)照組，同時(shí)治療組術(shù)后未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，較對(duì)照組的并發(fā)癥發(fā)生率比有顯著差異。這提示腹腔鏡治療膽總管結(jié)石較傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)療效顯著，減少患者痛苦。然而腹腔鏡手術(shù)設(shè)備及操作人員技術(shù)素質(zhì)對(duì)手術(shù)本身的影響較大，因此術(shù)者術(shù)前應(yīng)仔細(xì)觀察B超，CT片，設(shè)計(jì)合理的手術(shù)方案。通過(guò)本文的病例診斷檢查，筆者總結(jié)：切口選擇上劍突下穿刺切口應(yīng)偏右，使之盡量與膽總管垂直，以利于手術(shù)操作；術(shù)中可利用膽囊作牽引便于膽總管切開(kāi)，且可防止膽囊結(jié)石進(jìn)入膽總管；取石后應(yīng)常規(guī)生理鹽水沖洗，至證實(shí)結(jié)石取盡。而對(duì)于手術(shù)中的進(jìn)鏡困難和取石困難者或存在右上腹粘連、解剖顯示不清時(shí)，可考慮中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)以避免損傷，而正確的解剖膽囊三角、避免損傷膽管、預(yù)防術(shù)中操作損傷可盡可能的減少中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)的比例[7]。本研究中有1例患者因粘連嚴(yán)重中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，術(shù)后未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

綜上所述，腹腔鏡下行膽道探查并膽總管切開(kāi)取石術(shù)對(duì)治療膽總管結(jié)石是一種創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效好的手術(shù)方式，值得臨床進(jìn)一步推廣。

[1]吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:543.

[2]王耀東,魏北有,何協(xié),等.腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)治療膽道結(jié)石[J].福建醫(yī)藥雜志,2006,18(16):73-74.

[3]吳強(qiáng),李勇.無(wú)癥狀性膽囊結(jié)石的治療與效果分析[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師,2007,9(10):35.

[4]蔡秀軍.腹腔鏡在腹部外科應(yīng)用的現(xiàn)狀及發(fā)展方向[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2005,83(3):145-148.

[5]彭和平,邵子力,胡以則,等.腹腔鏡超聲技術(shù)在膽囊切除膽總管探查術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2009,5(16):214-215.

[6]蔡秀軍,王一帆,戴益.腹腔鏡技術(shù)在胰腺癌疾病治療中的應(yīng)用[J].中華普外科手術(shù)學(xué)雜志,2009,13(1):373-374.

[7]趙智力,韓朝陽(yáng),付艷忠.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的臨床體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2010, 8(36):271-272.