李彥霞，袁國強(qiáng)，賈振華、

(1.河北醫(yī)科大學(xué)附屬以嶺醫(yī)院絡(luò)病門診，石家莊 050091;2.河北醫(yī)科大學(xué)附屬以嶺醫(yī)院心血管科，石家莊 050091)

隨著社會(huì)人口老齡化進(jìn)程的加快，DHF的發(fā)病率逐年增高。與收縮性心力衰竭(SHF)相比，DHF雖然病死率較低，預(yù)后較好，但是反復(fù)住院率高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，日益為臨床醫(yī)師所重視。芪藶強(qiáng)心膠囊是中醫(yī)絡(luò)病理論指導(dǎo)下治療慢性心衰的代表性中成藥制劑，由黃芪、附子、人參、桂枝、丹參、紅花、葶藶子、澤瀉、五加皮、玉竹等組成，具有益氣溫陽、活血通絡(luò)、利水消腫之功效，既往應(yīng)用于慢性收縮性心力衰竭的臨床報(bào)道較多。筆者在常規(guī)西藥基礎(chǔ)上加用芪藶強(qiáng)心膠囊治療舒張性心力衰竭50例，取得顯著療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 病歷選擇

2010年9月～2011年4月在河北醫(yī)科大學(xué)附屬以嶺醫(yī)院心血管科門診和住院的DHF患者100例，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組50例，其中男性21例，女性29例，平均年齡61.6歲 ±5.1歲，病程2.1±0.5年，高血壓性心臟病23例，冠心病16例，冠心病伴糖尿病6例，肥厚性心肌病5例，心功能Ⅲ級(jí)者40例，心功能Ⅱ級(jí)者10例;對(duì)照組50例，其中男性22例，女性28例，平均年齡61.4歲±5.4歲，病程2.1±0.6年，高血壓性心臟病24例，冠心病16例，冠心病伴糖尿病5例，肥厚性心肌病5例，心功能Ⅲ級(jí)者41例，心功能Ⅱ級(jí)者9例。2組治療前在性別、年齡、病程、基礎(chǔ)疾病及病情程度等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):依據(jù)歐洲心臟協(xié)會(huì)和超聲學(xué)會(huì)提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］:(1)存在心力衰竭的癥狀或體征;(2)左室收縮功能正?；蜉p度受損(LVEF＞50%);(3)存在舒張功能異常的征象:E/A＜1，DT＞220 ms;或 1 ＜E/A ＜1.5，150ms＜DT≤220 ms，PVs/PVd ＞1.5;或 E/A≥1.5，DT≤150ms，PVs/PVd＜1。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》［2］，中醫(yī)辨證屬陽氣虛乏、血瘀水停者。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合上述舒張性心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證者;心功能分級(jí)在Ⅱ-Ⅲ級(jí)者;年齡在18歲 ～70歲;自愿接受臨床觀察的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

年齡＜18歲或 ＞70歲;急性心力衰竭;心功能分級(jí)為I級(jí)或IV級(jí);急性心肌梗死或伴有心源性休克、致命性心律失常;合并未控制的感染、嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂，嚴(yán)重的肺、肝(ALT高于正常值2倍以上)、腎(血清 Cr在30 mg/L以上)功能不全;未控制好的高血壓需加用相關(guān)藥物;妊娠或哺乳期婦女、過敏體質(zhì)者、合并有精神病或不愿合作者;不符合納入標(biāo)準(zhǔn)、未完成檢查或資料不全等患者。

2 治療方法

對(duì)照組給予鹽酸貝那普利10mg(每片10mg，批號(hào)x1575，北京諾華制藥有限公司生產(chǎn))，1次/d，口服;酒石酸美托洛爾片 12.5mg(每片 25mg，批號(hào)100403，石家莊以嶺藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn))，2次/d，口服，療程6個(gè)月;治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，加用芪藶強(qiáng)心膠囊(每粒0.3g，批號(hào)100801，石家莊以嶺藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn))4粒，3次/d，口服，療程6個(gè)月。2組患者均給予包括休息、限鹽、穩(wěn)定血糖、改善心肌供血等對(duì)癥治療。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)及方法

觀察2組治療前及治療后1個(gè)月、6個(gè)月時(shí)臨床療效、中醫(yī)主要癥狀積分、明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量、血漿NT-proBNP含量。

3.1.1 臨床療效 參照《中藥新藥治療CHF的臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》中療效判斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。顯效:心衰基本控制或心功能提高2級(jí)以上者;有效:心功能提高1級(jí);無效:心功能提高不足1級(jí);惡化:心功能惡化1級(jí)或1級(jí)以上。

3.1.2 中醫(yī)癥狀積分 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》中慢性心衰癥狀分級(jí)量化標(biāo)準(zhǔn)［2］，按臨床癥狀無、輕、中、重分別記為 0 分、1 分、2分、3分。主要癥狀包括心悸、氣短、下肢浮腫、倦怠乏力、畏寒肢冷、口唇青紫、胸悶(痛)、咳吐稀白痰。

3.1.3 生活質(zhì)量調(diào)查方法 分別于治療前、治療后1個(gè)月與6個(gè)月對(duì)2組患者分別應(yīng)用明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量表(明尼蘇達(dá)大學(xué)，1986年)進(jìn)行問卷調(diào)查評(píng)定。首先教會(huì)患者如何使用該表，然后在聽完一套標(biāo)準(zhǔn)指令后自己完成答卷，記分為21個(gè)問題的總和，作為對(duì)其生活質(zhì)量的評(píng)估結(jié)果。由專人進(jìn)行統(tǒng)計(jì)評(píng)分。

3.1.4 血漿NT-proBNP水平測定 分別于治療前、治療后1個(gè)月與6個(gè)月時(shí)行血漿 NT-proBNP測定1次，空腹采外周靜脈血約2 mL，肝素抗凝，3500r/min離心 10min分離血漿。應(yīng)用ReLLATMSSJ-2型多功能免疫檢測儀(廣東瑞萊生物工程有限公司)，采用ELISA法測定血漿中 NT-proBNP水平。

3.2 統(tǒng)計(jì)方法

計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。所有數(shù)據(jù)處理均以SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件包完成。

4 結(jié)果

4.1 2組患者臨床療效比較

表1顯示，治療組和對(duì)照組治療1個(gè)月時(shí)有效率分別為85.7%和68%，治療6個(gè)月時(shí)分別為87.7%和68%，2組比較統(tǒng)計(jì)學(xué)有顯著性差異(P＜0.05)，治療組優(yōu)于對(duì)照組。治療組1例失訪。

表1 2組治療1個(gè)月、6個(gè)月后臨床有效率比較(%)

4.2 2組患者中醫(yī)主要癥狀積分比較

表2顯示，2組患者在治療后1個(gè)月、6個(gè)月時(shí)中醫(yī)主要癥狀積分均較治療前顯著減少(P＜0.05);與對(duì)照組比較，治療組患者在1個(gè)月、6個(gè)月時(shí)心悸、氣短、倦怠乏力、畏寒肢冷、下肢浮腫、胸悶(痛)等癥狀積分均顯著減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 2組治療前后中醫(yī)主要癥狀積分比較(±s)

表2 2組治療前后中醫(yī)主要癥狀積分比較(±s)

注:與治療前比較:*P＜0.05;與對(duì)照組比較，#P＜0.05

治療組(n=49)對(duì)照組(n=50)中醫(yī)癥狀個(gè)月心治療前 治療后1個(gè)月 6個(gè)月 治療前 治療后1個(gè)月 6悸 2.51±0.63 0.64±0.58*# 0.61±0.56*# 2.39±0.62 0.92±0.50* 0.88±0.49*氣短 2.49±0.62 0.65±0.54*# 0.63±0.56*# 2.50±0.61 0.94±0.51* 0.93±0.50*胸 悶 ( 痛 )2.52±0.47 0.68±0.50*# 0.67±0.50*# 2.51±0.50 1.19±0.51* 1.02±0.50*倦 怠 乏 力 2.54±0.56 0.71±0.48*# 0.69±0.48*# 2.56±0.51 1.23±0.50* 1.22±0.51*畏 寒 肢 冷 1.35±0.81 0.62±0.57*# 0.61±0.58*# 1.40±0.85 0.95±0.58* 0.96±0.49*下 肢 浮 腫 1.86±0.65 0.45±0.35*# 0.42±0.35*# 1.85±0.66 0.65±0.34* 0.65±0.35*口 唇 青 紫 1.14±0.65 0.61±0.45* 0.62±0.43* 1.20±0.64 0.69±0.47* 0.68±0.46*咳 吐 稀 白 痰 1.37±1.02 0.61±0.48* 0.60±0.47* 1.21±0.95 0.72±0.54* 0.75±0.52*

4.3 2組患者明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量評(píng)分及血漿NT-proBNP水平比較

表3顯示，2組患者在治療1個(gè)月、6個(gè)月后明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量評(píng)分、血漿NT-proBNP水平均顯著下降(P＜0.05);與對(duì)照組比較，治療組下降更為顯著(P＜0.05)。

表3 2組治療前后明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量評(píng)分、血漿NT-proBNP水平比較(±s)

表3 2組治療前后明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量評(píng)分、血漿NT-proBNP水平比較(±s)

注:與治療前比較:*P＜0.05;與對(duì)照組比較:#P＜0.05

治療組(n=49)對(duì)照組(n=50)項(xiàng)目 治療前 治療后1個(gè)月 6個(gè)月 治療前 治療后1個(gè)月 6個(gè)月明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量評(píng)分(分)40.5±14.7 18.5±11.2*# 17.6±10.9*# 41.2±14.5 25.7±13* 25.1±12.8*NT-proBNP(pg/ml)1129±135 482±82*# 479±81*# 1132±126 882±95* 863±87*

4.4 不良反應(yīng)情況

2組患者均未出現(xiàn)不良反應(yīng)，治療前與治療后每4周檢測1次電解質(zhì)、心電圖、肝腎功能，均無顯著變化。

5 討論

舒張性心力衰竭是一種具有心力衰竭的癥狀和體征而左室射血分?jǐn)?shù)正常，以舒張功能異常為特征的臨床綜合征。主要表現(xiàn)為呼吸困難、無力和液體潴留。有資料表明，心力衰竭患者中30% ～50%屬于 DHF［3］，多發(fā)在老年、女性、有高血壓、糖尿病史的人群。DHF往往發(fā)生于SHF之前，積極防治DHF可以減少晚期混合性心力衰竭的發(fā)生。

NT-proBNP是由心肌細(xì)胞合成的肽類激素，是診斷慢性心衰的最佳心肌標(biāo)志物［4］，是慢性心衰獨(dú)立預(yù)后因素之一［5］。NT-proBNP評(píng)價(jià)舒張功能的價(jià)值優(yōu)于評(píng)價(jià)收縮功能，是目前惟一可以用于評(píng)價(jià)心臟舒張功能的生化指標(biāo)［4］。有研究發(fā)現(xiàn)，治療后NT-proBNP濃度下降與再住院率減少、長期預(yù)后改善有關(guān)。因此，NT-proBNP可作為評(píng)價(jià)舒張性心衰藥物治療效果及評(píng)估預(yù)后的指標(biāo)之一［6］。本研究結(jié)果顯示，治療組治療1個(gè)月、6個(gè)月后患者血漿NT-proBNP均較治療前明顯降低，且較對(duì)照組降低更為顯著，提示芪藶強(qiáng)心膠囊對(duì)舒張性心衰具有良好的治療效果，對(duì)患者的長期預(yù)后有改善作用。

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)學(xué)已由傳統(tǒng)的以治病為目的轉(zhuǎn)變?yōu)橐蕴岣呷藗兩钯|(zhì)量為最終目的。因此，對(duì)DHF患者的治療既要防止疾病的進(jìn)一步發(fā)展，又要減輕患者病痛，提高生活質(zhì)量。生活質(zhì)量是心衰患者預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)之一［7］，也是評(píng)價(jià)慢性心衰臨床療效的重要指標(biāo)之一。明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量評(píng)分表具有良好的信度、效度和可行性［8］，對(duì)心衰患者治療前后生活質(zhì)量的變化較為敏感，目前被廣泛應(yīng)用于心衰生活質(zhì)量的研究［9］。本研究結(jié)果顯示，治療組治療1個(gè)月、6個(gè)月后患者明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量評(píng)分均較治療前明顯降低，且較對(duì)照組降低更為顯著，提示芪藶強(qiáng)心膠囊能改善患者癥狀，提高舒張性心衰患者生活質(zhì)量。

DHF屬中醫(yī)“咳喘”、“水腫”、“心水”等范疇，其病位主要在心，患者多為老年人，且長期患有高血壓、冠心病、心肌病等基礎(chǔ)病變。運(yùn)用脈絡(luò)學(xué)說探討該病的病因病機(jī)，認(rèn)為患者久病體衰、心氣不足、鼓動(dòng)無力、血液瘀滯脈絡(luò)、心絡(luò)瘀阻，故見胸悶胸痛、口唇青紫。絡(luò)脈瘀阻日久，其末端進(jìn)行的津血互換障礙，過多的津液不能回流聚于絡(luò)外而見下肢水腫。心氣不足，心陽虧虛，絡(luò)脈失溫，津液失布，水飲上泛，凌心射肺，心肺脈絡(luò)瘀滯，肺氣宣肅不能，心血運(yùn)行不利，故見心悸、氣短、喘憋。肺氣失宣，津凝為痰，故咳吐痰涎，氣虛不能奉養(yǎng)則倦怠乏力，陽虛不能溫養(yǎng)則畏寒肢冷?？梢姳静〔∥辉谛模瑲怅柼摲?、運(yùn)血無力為發(fā)生之本，絡(luò)脈瘀阻為其中心環(huán)節(jié)，水濕停聚為該病之標(biāo)。為此，我們采用益氣溫陽、化瘀通絡(luò)、利水消腫中藥芪藶強(qiáng)心膠囊治療 DHF，“氣血水”同治分消切中病機(jī)。方中黃芪、附子益氣溫陽，治其氣陽虛乏之本;人參絡(luò)虛通補(bǔ)，桂枝辛溫通絡(luò)，丹參和血活血，紅花活血化瘀，四藥配合活血通絡(luò)，治其絡(luò)脈瘀阻病理環(huán)節(jié);葶藶子瀉肺逐水，澤瀉、五加皮利水消腫，治其水濕停聚之標(biāo);玉竹養(yǎng)陰防利水傷正，諸藥配合使心氣充、陽氣復(fù)、絡(luò)脈通、水腫消。

本研究結(jié)果提示，芪藶強(qiáng)心膠囊可有效改善舒張性心衰患者的臨床癥狀，降低血漿NT-proBNP水平，提高患者生活質(zhì)量，改善長期預(yù)后，臨床療效顯著。但大樣本及長期的臨床觀察研究更有待進(jìn)一步深入開展。

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