王伊光，王代韋，孟 建，王成李

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078;2.云南省文山州人民醫(yī)院，云南 文山 663000;3.北京王府中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，北京 102209)

前列腺癌是歐美國(guó)家最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，在美國(guó)，其發(fā)病率位居男性腫瘤第一位，死亡率位居第二位［1］。我國(guó)是前列腺癌低發(fā)病率國(guó)家，但近年來(lái)隨著飲食習(xí)慣的改變、人口老齡化以及診斷水平的提高，其發(fā)病率及死亡率也呈逐年上升趨勢(shì)，已列為泌尿系腫瘤第3位［2、3］。中醫(yī)治療前列腺癌起步晚，報(bào)道較少，辨證不統(tǒng)一，療效不肯定。為提高中醫(yī)辨證論治的療效，擴(kuò)大四診的內(nèi)容，我們對(duì)前列腺癌中醫(yī)證型的量化和客觀化做了一定的探索，并分析了年齡、前列腺特異性抗原(PSA)、PSA密度(PSAD)、前列腺體積、前列腺質(zhì)地、前列腺指診結(jié)節(jié)、前列腺B超低回聲結(jié)節(jié)與證型的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

搜集2005年～2009年在東方醫(yī)院泌尿外科住院診斷為前列腺癌的患者41例，年齡58歲 ～78歲，平均72.73歲。因體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血 PSA升高，或指診發(fā)現(xiàn)前列腺結(jié)節(jié)，或經(jīng)直腸B超發(fā)現(xiàn)前列腺低回聲結(jié)節(jié)收入院，在B超引導(dǎo)下經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢，病理診斷為前列腺癌。41例前列腺癌患者均排除急性呼吸道感染、尿路感染和近期心腦血管意外等。

1.2 相關(guān)資料

從病歷搜集患者年齡、臨床癥狀、舌苔、脈象等，臨床實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)PSA、PSAD，指診檢查前列腺質(zhì)地及有無(wú)結(jié)節(jié)，經(jīng)直腸B超測(cè)定前列腺體積及有無(wú)低回聲結(jié)節(jié)。

1.3 辨證分型

參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)·癃閉》的辨證分型，結(jié)合文獻(xiàn)［4-6］及臨床四診內(nèi)容，將前列腺癌分為以下5型。

1.3.1 腎虛濕熱蘊(yùn)結(jié)證 尿頻尿急，時(shí)有尿痛，甚或伴見(jiàn)血尿，食少納差，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。

1.3.2 腎虛氣滯血瘀證 腰酸乏力，排尿不暢，小便滴瀝、尿頻、夜尿多，舌淡暗或有瘀斑，苔薄白，脈澀。

1.3.3 腎虛痰瘀互結(jié)證 排尿不暢，小便滴瀝、尿頻、夜尿多，舌暗或有瘀斑，苔膩，脈滑。

1.3.4 腎虛熱毒閉阻證 腰背疼痛，小便滴瀝，少腹墜脹，排尿困難或血尿，口干口苦，發(fā)熱便秘，舌紅苔黃，脈數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

spss13.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，方差分析，組間兩兩比較采用q檢驗(yàn)，以P＜0.05為顯著性差異標(biāo)準(zhǔn)。計(jì)數(shù)資料采用Fisher exact test，以 P＜0.05為有顯著相關(guān)性標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)辨證分型

41例前列腺癌患者中腎虛濕熱蘊(yùn)結(jié)6例占14.63%，腎虛痰瘀互結(jié)23例占56.10%，腎虛氣滯血瘀10例24.39%，腎虛熱毒閉阻1例占2.44%，氣血兩虛型1例占2.44%。

2.2 中醫(yī)證型與患者年齡、PSA、PSAD、前列腺體積的關(guān)系

由于腎虛熱毒閉阻與氣血兩虛型例數(shù)太少，無(wú)法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，故僅分析腎虛氣滯血瘀、腎虛痰瘀互結(jié)、腎虛濕熱蘊(yùn)結(jié)3種證型與臨床相關(guān)因素之間的關(guān)系。

表1顯示，不同證型之間年齡、前列腺體積無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。腎虛濕熱蘊(yùn)結(jié)證型與腎虛痰瘀互結(jié)證型之間 PSA、PSAD無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，但兩者與腎虛氣滯血瘀證型之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，即前兩者 PSA、PSAD均高于腎虛氣滯血瘀證型。

表1 中醫(yī)證型與相關(guān)指標(biāo)的關(guān)系

2.3 中醫(yī)證型與前列腺指診情況的關(guān)系

2.3.1 中醫(yī)證型與前列腺質(zhì)地的關(guān)系 表2顯示，前列腺指診時(shí)，腎虛痰瘀互結(jié)證型出現(xiàn)質(zhì)地硬的概率高于腎虛氣滯血瘀證型，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.004＜0.05);腎虛氣滯血瘀型與腎虛濕熱型出現(xiàn)質(zhì)地硬的概率無(wú)顯著性差異(P=0.608＞0.05)，腎虛痰瘀互結(jié)證型與腎虛濕熱蘊(yùn)結(jié)證型出現(xiàn)質(zhì)地硬的概率無(wú)顯著性差異(P=0.135＞0.05)(Fisher精確概率法計(jì)算，SPSS13.0軟件)。

表2 中醫(yī)證型與前列腺質(zhì)地的關(guān)系

2.3.2 中醫(yī)證型與前列腺表面是否光滑的關(guān)系 表3顯示，前列腺指診時(shí)，腎虛痰瘀互結(jié)證型出現(xiàn)表面不光滑的概率高于腎虛濕熱蘊(yùn)結(jié)證型，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.011＜0.05);腎虛氣滯血瘀型與腎虛濕熱型表面不光滑的概率無(wú)顯著性差異(P=1.0＞0.05)，腎虛痰瘀互結(jié)證型出現(xiàn)表面不光滑的概率顯著高于腎虛氣滯血瘀證型(P=0.001＜0.05)。

表3 中醫(yī)證型與前列腺表面是否光滑的關(guān)系

2.3.3 中醫(yī)證型與前列腺指診結(jié)節(jié)的關(guān)系表4顯示，前列腺指診時(shí)，3種證型之間出現(xiàn)結(jié)節(jié)的概率無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。

2.4 中醫(yī)證型與經(jīng)直腸前列腺B超提示低回聲結(jié)節(jié)的關(guān)系

表5顯示，經(jīng)直腸B超檢查時(shí)，腎虛痰瘀互結(jié)證型出現(xiàn)低回聲結(jié)節(jié)的概率高于腎虛濕熱蘊(yùn)結(jié)證型，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.005＜0.05);腎虛氣滯血瘀型與腎虛濕熱型出現(xiàn)低回聲結(jié)節(jié)的概率無(wú)顯著性差異(P=1.0＞0.05)，腎虛痰瘀互結(jié)證型出現(xiàn)低回聲結(jié)節(jié)的概率顯著高于腎虛氣滯血瘀證型(P=0.001＜0.05)。

表4 中醫(yī)證型與前列腺指診結(jié)節(jié)的關(guān)系

表5 中醫(yī)證型與經(jīng)直腸前列腺B超低回聲結(jié)節(jié)的關(guān)系

3 討論

中醫(yī)學(xué)沒(méi)有“前列腺癌”這一病名，根據(jù)前列腺癌的臨床表現(xiàn)，一般將其歸入“癃閉”、“淋證”、“尿血”、“瘕積”等疾病范疇。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，前列腺為男性附屬性腺，其生長(zhǎng)發(fā)育、生理功能的維持及病理變化均受雄激素的調(diào)節(jié)，故前列腺為性腺軸的組成部分，無(wú)論從解剖學(xué)功能還是外分泌與內(nèi)分泌的功能來(lái)看，前列腺都應(yīng)屬中醫(yī)“腎”的范疇，其病變與“腎”之關(guān)系極為密切。

本文通過(guò)對(duì)41例前列腺癌患者臨床資料的回顧性研究，發(fā)現(xiàn)腎虛氣滯血瘀、腎虛濕熱蘊(yùn)結(jié)、腎虛痰瘀互結(jié)為前列腺癌常見(jiàn)證型。腎虛毒閉、氣血兩虛較少見(jiàn)，這也與中醫(yī)藏象學(xué)對(duì)“腎”的認(rèn)識(shí)相一致。中醫(yī)認(rèn)為腎藏精，主生長(zhǎng)、發(fā)育與生殖、水液代謝、納氣、生髓化血、濡養(yǎng)臟腑等多項(xiàng)功能。正如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》所說(shuō):“腎者主蟄，封藏之本，精之處也?！薄熬笔巧幕疚镔|(zhì)，“腎精”作為腎陰、腎陽(yáng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，維持人體各臟腑正常生理活動(dòng)，并由腎陽(yáng)蒸化腎陰化生出“腎氣”，實(shí)現(xiàn)其生理功能。腎精充足，則氣血旺盛，陰平陽(yáng)秘，五臟六腑功能正常?！吨苌鼾S遺書》云:“人生之來(lái)，其原在腎，人病之來(lái)，亦多在腎，腎者命之根也?！蹦I中的精氣稟賦于先天，充盛于后天。李東垣說(shuō):“腎無(wú)實(shí)證”，腎虛的本質(zhì)是腎的精氣不足。腎精虧虛，腎氣不足，則陰陽(yáng)失調(diào)，氣血不暢，氣化失常，水液代謝障礙，出現(xiàn)“瘀血”、“痰濕”。前列腺癌患者多為老年，《素問(wèn)·上古天真論》中講:“丈夫八歲，腎氣實(shí)，發(fā)長(zhǎng)齒更。二八，腎氣盛，天癸至……五八，腎氣衰……七八，肝氣衰，筋不能動(dòng)，天癸竭?！崩夏昴行?，腎氣漸虧，在多種致病因素的作用下，腎之陰陽(yáng)失衡，產(chǎn)生瘀血、痰濕，而前列腺為多血之臟，“瘀血、痰濕”之毒邪易于侵襲，互結(jié)于前列腺，久則發(fā)生前列腺癌，其基本病機(jī)是“腎虛瘀滯”。“腎虛”為本，表現(xiàn)為“腎精虧虛”，“瘀滯”為標(biāo)，表現(xiàn)為“瘀血、痰濕”。由于前列腺癌病程日久，病情遷延，“血瘀、痰濕”既是病因又是病理產(chǎn)物，與腎虛相伴而生、互為因果。

中醫(yī)對(duì)前列腺癌的辨證論治通常是依據(jù)癥狀，只有當(dāng)疾病表現(xiàn)出一定癥狀才能辨證論治，遣方用藥。然而，前列腺癌早期常無(wú)癥狀，當(dāng)前列腺癌壓迫尿道，出現(xiàn)排尿躊躇、尿線變細(xì)、尿流中斷、尿后滴瀝、排尿不盡及尿頻、尿急，甚至發(fā)生骨轉(zhuǎn)移時(shí)已屬晚期。故僅靠臨床癥狀辨證論證不夠全面，增加客觀指標(biāo)就凸顯重要。

中醫(yī)學(xué)理論同現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論雖然有差異，但都是以人體的生理、病理為研究對(duì)象，在某一層次必然有其統(tǒng)一的內(nèi)在聯(lián)系。許多學(xué)者已經(jīng)研究和發(fā)現(xiàn)了中醫(yī)證型與臨床相關(guān)因素具有某種程度的相關(guān)性。中醫(yī)辨證分型過(guò)程中，在四診基礎(chǔ)上還應(yīng)以特異的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)和特殊檢查為依據(jù)，特異指標(biāo)反映特定證型，將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的客觀檢查引入中醫(yī)臨床。

為擴(kuò)大中醫(yī)四診的內(nèi)容，對(duì)早期前列腺癌的辨證論治提供客觀依據(jù)，本文通過(guò)分析前列腺癌中醫(yī)證型與年齡、PSA、PSAD、前列腺體積及前列腺指診(前列腺質(zhì)地、前列腺表面是否光滑、有無(wú)結(jié)節(jié))、經(jīng)直腸前列腺B超是否有低回聲結(jié)節(jié)等相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，年齡、前列腺體積對(duì)前列腺癌中醫(yī)辨證分型無(wú)參考意義;雖然腎虛濕熱蘊(yùn)結(jié)證型、腎虛痰瘀互結(jié)證型的 PSA、PSAD顯著高于腎虛氣滯血瘀證型，但由于各組之間 PSA、PSAD數(shù)值區(qū)間廣泛重疊，故其指導(dǎo)臨床辨證分型的意義不大。從前列腺指診情況和B超檢查結(jié)果對(duì)中醫(yī)分型分析發(fā)現(xiàn)，腎虛痰瘀互結(jié)證型與腎虛氣滯血瘀、腎虛濕熱蘊(yùn)結(jié)證型在這兩方面的結(jié)果都有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，前列腺表面不光滑，經(jīng)直腸B檢查發(fā)現(xiàn)低回聲結(jié)節(jié)辨證趨向腎虛痰瘀互結(jié)型;前列腺質(zhì)地硬辨證趨向腎虛痰瘀互結(jié)型及腎虛濕熱蘊(yùn)結(jié)型，前者可能性更大，應(yīng)結(jié)合中醫(yī)四診進(jìn)行辨證;腎虛氣滯血瘀型辨證與前列腺質(zhì)地、表面是否光滑、指診是否有結(jié)節(jié)、經(jīng)直腸前列腺B超低回聲結(jié)節(jié)4個(gè)方面無(wú)明確相關(guān)性，其辨證主要依據(jù)中醫(yī)傳統(tǒng)四診。

以上研究表明，前列腺癌中醫(yī)常見(jiàn)腎虛痰瘀互結(jié)證型、腎虛氣滯血瘀證型、腎虛濕熱蘊(yùn)結(jié)證型，并可將前列腺質(zhì)地、表面是否光滑、經(jīng)直腸前列腺 B超低回聲結(jié)節(jié)作為客觀指標(biāo)納入前列腺癌中醫(yī)辨證分型之中。

［1］Fitzpatrick JM.New developments in the pharmacological management of prostate cancer［J］.Br J Urol int，2000，85(2):31.

［2］江勤康，戴穎秀.上海市楊浦區(qū)1980～1999年前列腺癌流行趨勢(shì)分析［J］.中國(guó)腫瘤，2002，11(5):263-265.

［3］劉耀庭，李秀霞，程 偉，等.泌尿外科腫瘤發(fā)病情況的變化［J］.臨床泌尿外科雜志，1997，12(1):47-50.

［4］丁永鋒，張亞大，朱子軍，等.77例前列腺癌中醫(yī)證型特點(diǎn)與臨床相關(guān)因素分析［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2006，12(6):530.

［5］李曰慶.實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合泌尿男科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1995:186-190.

［6］楚延春.前列腺癌的病因病機(jī)初探［J］.河南醫(yī)藥學(xué)刊，1997，12(4):14-16.