李淑娟

乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎(hepatitis B related glomerulonephritis，簡稱HBV相關(guān)腎炎)是常見的繼發(fā)性腎小球疾病，臨床治療較為棘手。傳統(tǒng)的治療方法通常采用免疫抑制劑(如強的松)及細胞毒藥物，但療效欠佳。我院自2008年6月至2010年12月采用恩替卡韋聯(lián)合來氟米特治療乙肝病毒相關(guān)性腎炎20例，取得了良好的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組乙肝病毒相關(guān)性腎炎20例，其中男13例，女7例;年齡18～55歲，平均(28.5±10.8)歲，均符合乙肝病毒相關(guān)性腎炎制定標準［1］:①血清HBV抗原陽性。②患腎小球腎炎，并除外狼瘡性腎炎等繼發(fā)腎小球疾病。③腎切片上HBV找到抗原;其中③為必備條件。本組病例血清HBV標志物均陽性，其中12例HBsAg、HBeAg、HBcAb陽性，8例HBsAg、HBeAb、HBcAb陽性;20例 HBV-DNA均陽性。所有病例均行腎活檢，病理診斷為乙肝病毒相關(guān)性腎炎，其中11例為膜性腎病，4例膜增殖性腎小球腎炎，3例彌漫系膜增生性腎小球腎炎，2例IgA腎病。

1.2 治療方法 對所有患者采用恩替卡韋聯(lián)合霉酚酸酯治療乙肝病毒相關(guān)性腎炎:恩替卡韋(中美上海施貴寶制藥有限公司生產(chǎn))0.5 mg/次，1次/d，療程共1年;同時口服來氟米特(蘇州長征-欣凱制藥有限公司生產(chǎn))50 mg/d，3 d后改為維持劑量20 mg/d，完全緩解后減量至10 mg/d，療程共1年。觀察治療前后患者的臨床癥狀和體征，肝腎功能、HBVDNA、24h尿蛋白定量(UPO)等變化。

1.3 療效標準 顯效:治療后臨床癥狀和體征消失或明顯減輕，肝腎功能正常，HBV-DNA陰轉(zhuǎn)，尿蛋白較治療前減少50%;有效:臨床癥狀和體征有改善，肝腎功能基本正常，HBV-DNA定量較治療前下降2個數(shù)量級，尿蛋白較治療前減少50%;無效:治療后癥狀無變化甚至加重，肝腎功能、HBVDNA定量、尿蛋白無改善?？傆行蕿轱@效率加有效率。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 13.0對各項資料進行統(tǒng)計、分析，各項參數(shù)以均數(shù)±標準差(±s)表示，用 t檢驗，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 患者治療前后實驗室檢查指標改變比較(±s)

表1 患者治療前后實驗室檢查指標改變比較(±s)

注:與治療前比較，ΔP＜0.05;*P＜0.01

組別 例數(shù) ALT(U/L)ALB(g/L)Cr(umol/L)UPO(g/24h)20 85.8±19.6 26.4±5.9 94.2±31.7 5.1±1.6治療后6月 20 52.3±17.4Δ 31.6±6.1Δ 87.1±25.6 2.8±1.3Δ治療后1年 20 35.2±11.8* 36.5±4.3Δ 84.8±21.5Δ 1.2±0.5治療前*

2 結(jié)果

20例乙肝病毒相關(guān)性腎炎患者中顯效9例，占45.0%(11/20);有效6例，占30.0%(6/20);總有效率達75.0%;無效5例，占25.0%(5/20)。治療前后實驗室檢查參數(shù)變化見表1。

3 討論

乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎的發(fā)病機制目前尚不十分明確，長期以來主要集中于探討抗原抗體復(fù)合物沉積以及原位免疫復(fù)合物形成致病，免疫反應(yīng)引起炎癥反應(yīng)通過炎癥細胞及炎癥介質(zhì)造成腎小球炎癥病變，形成蛋白尿、血尿、腎功能損害甚至纖維化。HBV感染者并發(fā)腎小球疾病常遷延不愈，預(yù)后較差，目前尚缺乏統(tǒng)一有效的治療方法，以往多采用糖皮質(zhì)激素或環(huán)磷酰胺及硫唑嘌呤等免疫抑制劑治療，療效均不理想，且易誘發(fā)肝炎活動或因肝毒性患者難以耐受。

恩替卡韋為新一代的核苷類抗病毒藥物，廣泛用于治療乙型肝炎，其療效及安全性也得到一定的肯定。其作用靶點在HBV-DNA聚合酶和反轉(zhuǎn)錄酶，通過抑制該酶，從而抑制前基因組RNA逆轉(zhuǎn)錄復(fù)制HBV-DNA負鏈，進而抑制正鏈的合成，以阻斷HBV-DNA的裝配和延伸，目前認為其能夠有效地抑制HBV-DNA的復(fù)制，從根本上減輕或消除腎臟病理損害的原因［2］。來氟米特是一種嘧啶合成抑制藥，既能抑制嘧啶核苷酸的合成，又可以通過抑制酪氨酸磷酸化，進而抑制白細胞介素-2(IL-2)基因的啟動轉(zhuǎn)錄，從而抑制IL-2的產(chǎn)生，阻斷和減少炎癥介質(zhì)生成，減輕炎癥反應(yīng);來氟米特還通過抑制Thl效應(yīng)細胞的活化及調(diào)節(jié)Thl淋巴細胞向Th2淋巴細胞的分化而產(chǎn)生對T淋巴細胞增生的抑制作用，減少免疫復(fù)合物在腎小球內(nèi)的沉積，已被廣泛用于治療原發(fā)性腎小球腎炎，研究發(fā)現(xiàn)其可明顯減輕蛋白尿，降低抗雙鏈DNA(dsDNA)抗體的水平。經(jīng)腎臟活組織檢查證實可明顯減輕腎臟的炎性細胞浸潤，逆轉(zhuǎn)腎小球的病理改變，對應(yīng)用其他免疫抑制劑治療無效的患者也有很好的療效，并可減少其他免疫抑制劑及激素的用量，而且肝腎毒副作用較?。?］。

本文采用恩替卡韋聯(lián)合來氟米特治療乙肝病毒相關(guān)性腎炎的總有效率達75.0%，能明顯改善24 h尿蛋白定量、血清白蛋白水平，因此，抗病毒藥物與免疫抑制劑聯(lián)合使用是治療乙肝病毒相關(guān)性腎炎的有效方法之一。

［1］王海燕.乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎.腎臟病學.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1996:1077-1083.

［2］戴瑋瑋，吳衛(wèi)鋒.恩替卡韋聯(lián)合霉酚酸酯治療乙肝病毒相關(guān)性腎炎的療效.中國生化藥物雜志，2008，29(6):411-412.

［3］陳祥賦，臧志偉，黃健，等.來氟米特聯(lián)合強的松治療乙肝病毒相關(guān)性腎炎的臨床研究.中外醫(yī)學研究，2010，8(19):40-41.