田雨 李楊 喻益勇 唐雅蘭

近年來，纖支鏡(Fiberbr on choscope，F(xiàn)OB)在臨床上的應(yīng)用日益增多，已逐步發(fā)展成為呼吸道病變檢查、困難氣道輔助處理以及搶救危重患者的重要器具［1］。纖支鏡直視下氣管插管可幫助患者盡早快速建立人工氣道，改善呼吸道通氣狀況，促進(jìn)疾病康復(fù)［2］。傳統(tǒng)氣管插管多由口腔插入，常存在插管成功率低、固定不牢、進(jìn)食障礙和患者耐受性差等弊端，嚴(yán)重時還會引發(fā)患者反抗情緒，出現(xiàn)氣管并發(fā)癥等［3］。纖支鏡下經(jīng)鼻氣管插管具有微創(chuàng)、插管成功率高、耐受性好、便于口腔清潔、插管置留時間長等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上有較高的應(yīng)用價值。本文對比研究了纖支鏡直視下經(jīng)鼻氣管插管和經(jīng)口氣管插管的臨床應(yīng)用情況，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2005年3月至2010年1月間在我院行氣管插管的患者148例為研究對象，所有對象均符合氣管插管臨床體征，排除有氣管插管禁忌證、鼻竇炎史、合并嚴(yán)重肺部感染或心腦血管病、臟腑功能障礙或長期應(yīng)用降壓藥或調(diào)節(jié)心率的藥物等患者。根據(jù)患者具體情況，在征求患者同意后分別對148研究對象行氣管插管，其中纖支鏡下經(jīng)鼻氣管插管患者75例，經(jīng)口氣管插管患者73例。經(jīng)鼻組男51例，女24例;年齡26～76歲，平均52歲;肺部阻塞性疾病43例，腦部疾病8例，中毒5例，外傷2例，其他17例;經(jīng)口組男47例，女26例;年齡25～77歲，平均53歲;肺部阻塞性疾病40例，腦部疾病9例，中毒6例，外傷1例，其他17例。兩組患者臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 經(jīng)鼻組患者在纖支鏡下經(jīng)鼻氣管插管，插管前挑選合適內(nèi)徑大小的鼻氣管導(dǎo)管(女性患者選取內(nèi)徑大小約6～7 mm的導(dǎo)管，男性以7～8 mm內(nèi)徑的導(dǎo)管插管)，涂布液體石蠟于纖支鏡和鼻氣管導(dǎo)管。選取一側(cè)通暢的鼻腔，以濃度為1%的麻黃素生理鹽水液潤濕鼻黏膜使其收縮，即刻將選取的鼻氣管導(dǎo)管沿著纖支鏡進(jìn)入氣管。當(dāng)插管處于氣管內(nèi)后固定套管，接呼吸機(jī)，行機(jī)械通氣，通氣過程中注意檢查肺部呼吸音。行機(jī)械通氣后的第72 h，由纖支鏡引導(dǎo)進(jìn)行呼吸道清痰操作，并以與體溫一致的生理鹽水滌洗肺葉。沖洗后及時清出肺部液體，循環(huán)操作兩次，換用卡那霉素注入。沖洗過程應(yīng)隨時動態(tài)監(jiān)測心率和血壓的變化。經(jīng)口氣管插管組行常規(guī)機(jī)械通氣、清痰、藥物沖洗。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者治療時的一次插管成功率、氣管插管時間和插管置留時間;監(jiān)測記錄插管前、插管時、插管后3 min時兩組患者SBP、DBP和HR值，并以此三項(xiàng)數(shù)據(jù)作為兩組患者血液流動動力學(xué)變化指征;隨訪3個月，觀察插管后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)的形式表示，兩組之間的比較采用t檢驗(yàn)。計數(shù)資料以百分比的形式表示，采用χ2檢驗(yàn)，認(rèn)為P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療情況的比較 比較兩組患者治療時的一次插管成功率、氣管插管時間和插管置留時間，結(jié)果顯示經(jīng)鼻組和經(jīng)口組患者治療情況比較，有顯著性差異(P＜0.05)，詳見表1。

2.2 氣管插管過程中血流動力學(xué)變化的比較 以SBP、DBP和HR值作為兩組患者血液流動動力學(xué)變化指征，研究結(jié)果表明插管前無顯著性差異，插管時、插管后3 min時兩組患者血流動力學(xué)變化差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，詳細(xì)見表2。

2.3 兩組患者氣管插管后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 氣管插管后并發(fā)癥的發(fā)生如表3所示。由表3可看出，插管拔出后經(jīng)鼻組患者并發(fā)癥發(fā)生率較低，并發(fā)癥發(fā)生部位主要集中在鼻部;經(jīng)口組并發(fā)癥發(fā)生率高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜ 0.05)。

表1 兩組患者治療情況的比較

表2 氣管插管過程中血流動力學(xué)變化的比較(±s)

表2 氣管插管過程中血流動力學(xué)變化的比較(±s)

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表3 兩組患者氣管插管后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較(n，%)

3 討論

氣管插管建立人工氣道對于呼吸系統(tǒng)危重患者的搶救十分關(guān)鍵，盡早盡快的插管成功將直接關(guān)系到疾病康復(fù)的快慢與好壞。氣管插管術(shù)的成功率與醫(yī)療器械、插管方法、操作人員等密切相關(guān)。目前，纖支鏡直視引導(dǎo)下的經(jīng)鼻氣管插管術(shù)已逐步成為了氣管插管的主要方案［4］。本研究結(jié)果顯示纖支鏡下經(jīng)鼻氣管插管較傳統(tǒng)經(jīng)口氣管插管具有明顯的優(yōu)勢。經(jīng)鼻氣管插管治療后患者一次插管成功率高、插管所需時間短、插管置留時間長、血流動力學(xué)變化平穩(wěn)、并發(fā)癥發(fā)生率低。

本研究結(jié)果顯示纖支鏡下經(jīng)鼻氣管插管能明顯提高一次插管成功率，縮短氣管插管所需時間。經(jīng)鼻氣管插管能降低插管對患者的刺激性，提高患者耐受性，增加插管成功率;氣管插管的時間直接關(guān)系到患者血液檢測結(jié)果，長的插管時間極易導(dǎo)致高碳酸血癥，繼而引發(fā)高血壓和心率過快等心腦血管疾?。?］。氣管插管對患者的刺激性較強(qiáng)，極易引起患者血壓和心率的改變。這種改變會影響插管治療的效果，嚴(yán)重時可危及患者生命，所以動態(tài)檢測血流動力學(xué)的變化對氣管插管的療效極為重要［6］。本研究結(jié)果表明常規(guī)經(jīng)口氣管插管會造成血流動力學(xué)變化率較大，與經(jīng)鼻組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。該結(jié)果說明纖支鏡下經(jīng)鼻氣管插管可避免插管對咽喉的刺激性，不會引起血流動力學(xué)的劇烈改變，可以保證插管后血壓和心率在平穩(wěn)范圍內(nèi);與經(jīng)口插管相比，可以有效預(yù)防氣管插管引起的心血管反應(yīng)。有研究結(jié)果表明，纖支鏡下經(jīng)鼻氣管插管能有效維持心血管平穩(wěn)狀態(tài)，避免心腦血管意外發(fā)生［7］。本研究結(jié)果還顯示，插管移除后兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，纖支鏡下經(jīng)鼻氣管插管治療組患者并發(fā)癥發(fā)生少。出現(xiàn)此結(jié)果的原因可能與經(jīng)鼻插管后插管固定牢固，管道意外脫落的幾率減小，降低了咽喉部的刺激性有關(guān)［8］。

綜上，纖支鏡下經(jīng)鼻氣管插管與傳統(tǒng)經(jīng)口氣管插管相比，不僅可提高插管成功率、減少脫管發(fā)生次數(shù)，還能避免心血管反應(yīng)，降低并發(fā)癥發(fā)生率。在熟練臨床操作和一定設(shè)備與技術(shù)的前提下，纖支鏡下經(jīng)鼻氣管插管能維持血壓和心率在正常范圍內(nèi)，提高插管治療的安全性。

［1］楊松，張耀亭.纖維支氣管鏡在呼吸系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用進(jìn)展.臨床肺科雜志，2006，11(16):771.

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［3］金發(fā)光，錢桂生，劉偉，等.纖支鏡經(jīng)口引導(dǎo)氣管插管在危重呼吸衰竭救治中的應(yīng)用價值.中國急救醫(yī)學(xué)，2005，25(11):787-788.

［4］龍文.纖支鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管插管在清醒患者中的應(yīng)用分析.臨床肺科雜志，2009，14(3):374.

［5］黃勝立，黃宇.纖支鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管插管與經(jīng)口氣管插管的比較.右江醫(yī)學(xué)，2008，36(3):284-285.

［6］毛秀蓮，冼樂武，王曉瓊，等.經(jīng)口氣管插管與經(jīng)鼻氣管插管在ICU患者中的應(yīng)用比較.吉林醫(yī)學(xué)，2004，25(3):628.

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［8］王玉峰，韓玉輝.纖維支氣管鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管搶救呼吸衰竭.中國綜合臨床，2003，19(10):952.