張愛華 董建增 朱正炎 鄭建平 張紅衛(wèi) 劉曉娟

1.中國醫(yī)科大學(xué)北京市順義醫(yī)院心內(nèi)科，北京 101300；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科，北京 100029

慢性心力衰竭患者D-二聚體的改變及意義初探

張愛華1董建增2朱正炎1鄭建平1張紅衛(wèi)1劉曉娟1

1.中國醫(yī)科大學(xué)北京市順義醫(yī)院心內(nèi)科，北京 101300；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科，北京 100029

目的 探討慢性心力衰竭患者D-二聚體濃度的變化及與心功能之間的相互關(guān)系。方法 檢測(cè)所有入選對(duì)象的生化、D-二聚體濃度等指標(biāo)。 結(jié)果 D-二聚體濃度升高的發(fā)生率為36.7%，在心功能Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)患者中其發(fā)生率分別為 0（0/10）、28.4%（71/250）、35.7%（50/140）、65.6%（59/90），P<0.05；心功能Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)的患者 D-二聚體濃度中位數(shù)分別為146.0、239.0、314.5、670.0 mg/L，P<0.05；心功能Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)的非房顫及非瓣膜性心臟病患者D-二聚體濃度中位數(shù)分別為146、232、356、650 mg/L，進(jìn)行多重比較，P<0.05。 結(jié)論 隨著心功能分級(jí)增加，D-二聚體濃度逐漸增加。

慢性心力衰竭；D-二聚體；意義；改變

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是各種心臟病的終末階段，發(fā)病率高，5年存活率與惡性腫瘤相仿。中國心血管健康多中心合作研究[1]結(jié)果顯示：我國成年人CHF的患病率為0.9%，死亡率卻占40%。CHF患者由于血管內(nèi)皮功能受損、炎性反應(yīng)、神經(jīng)內(nèi)分泌改變等的影響，使機(jī)體常處于高凝狀態(tài)，作為體內(nèi)高凝狀態(tài)和纖溶亢進(jìn)的特異性分子D-二聚體可以升高，成為患者死亡率的預(yù)示因子[2]。本文通過觀察凝血系統(tǒng)等不同臨床因素與慢性心力衰竭患者心功能的關(guān)系，以進(jìn)一步提高患者的生存率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年12月～2010年12月在本院連續(xù)住院治療的慢性心力衰竭患者。

1.2 病例入選標(biāo)準(zhǔn)

CHF的診斷依據(jù)國內(nèi)外通用的診斷標(biāo)準(zhǔn)，按紐約心臟協(xié)會(huì)（New York Heart Association，NHYA）分級(jí)將心功能分為心功能Ⅰ～Ⅳ級(jí)；年齡≥18歲；心力衰竭病史≥6個(gè)月。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

近1個(gè)月有嚴(yán)重感染者、終末期腎病血液透析者、有出血傾向及出血者、先天性心臟病未矯治者、妊娠者。

1.4 研究方法

所有入選患者均于診斷后24 h內(nèi)清晨空腹檢測(cè)D-二聚體（D-dimer，DD）濃度等指標(biāo)；采用彩色多普勒超聲診斷儀測(cè)定左心室射血分?jǐn)?shù) （left ventricular ejection fraction，LVEF）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有統(tǒng)計(jì)指標(biāo)均進(jìn)行正態(tài)檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn)，滿足正態(tài)分布及方差齊性計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，不滿足方差齊性的采用中位數(shù)表示。采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，相對(duì)危險(xiǎn)因素采用Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

（1）入選患者共 490例，男性 305例（62.2%），女性 185例（37.8%），平均年齡（68.81±11.47）歲；（2）DD 濃度升高的患者為180例，占36.7%，在心功能Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)患者中其發(fā)生率分別為 0 （0/10）、28.4%（71/250）、35.7%（50/140）、65.6%（59/90），P<0.05。

2.2 心功能不全患者DD濃度與心功能關(guān)系

心功能Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)的患者DD濃度中位數(shù)分別為146.0、239.0、314.5、670.0 mg/L，P<0.05；心功能Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)的未合并房顫及瓣膜性心臟病患者的DD濃度中位數(shù)分別為 146、232、356、650 mg/L，P<0.05， 隨著心功能分級(jí)增加，DD濃度逐漸增加。

2.3 不同危險(xiǎn)因素對(duì)DD濃度升高的影響

將年齡、性別、基礎(chǔ)病因、吸煙、高血壓、房顫、糖尿病、心功能分級(jí)、腎功能分級(jí)等作為協(xié)變量，DD濃度是否升高作為因變量，代入Logistic回歸方程，進(jìn)行分析。見表1。

表1 不同危險(xiǎn)因素對(duì)血紅蛋白濃度減低影響的Logistic回歸分析

3 討論

CHF患者的并發(fā)癥是和血栓相關(guān)的，心力衰竭患者腦卒中、肺栓塞和周圍動(dòng)脈栓塞事件比一般人群高，相關(guān)研究[3]顯示左室功能障礙和左室輕度及中度心功能不全患者每年卒中的發(fā)生率為1.5%，嚴(yán)重心力衰竭的患者發(fā)生率上升到4%。CHF患者血液學(xué)表現(xiàn)為由內(nèi)皮細(xì)胞、血小板功能、凝血與纖溶系統(tǒng)及血液流變學(xué)等變化的共同作用形成的高凝、低纖溶的血栓前狀態(tài)[4]。DD做為纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP和DD）是血栓前狀態(tài)的特異性實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)之一。

本文DD升高的發(fā)生率為36.7%，且隨著心功能分級(jí)增加，DD濃度逐漸增加，進(jìn)行多重危險(xiǎn)因素比較后發(fā)現(xiàn)，心功能是DD濃度升高的主要危險(xiǎn)因素。CHF患者血凝過快原因目前的相關(guān)研究還存在爭議，在一項(xiàng)有關(guān)164例等待心臟移植、沒有房顫或卒中病史、EF<20%的擴(kuò)張型心肌病合并心力衰竭的患者進(jìn)行腦核素顯影檢查發(fā)現(xiàn)，34%患者存在無癥狀的腦梗死，認(rèn)為擴(kuò)張型心肌病患者通過左房、左室擴(kuò)大、心功能不全激活凝血系統(tǒng)，促凝因子活性增強(qiáng)，其升高水平與左室舒張末期容量有關(guān)，與左室縮短分?jǐn)?shù)負(fù)相關(guān)；而在一項(xiàng)對(duì)肥厚性心肌病的心力衰竭患者伴有左房擴(kuò)大無房顫的情況下，對(duì)比19例身體健康與20例肥厚性心肌病患者的DD、FDP（fibrin degradation products），同時(shí)評(píng)估與左心房大小的關(guān)系，結(jié)果卻發(fā)現(xiàn)，45%的患者提示血凝過快的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)是增加的，而與左房的大小是無關(guān)的。

Mongirdiene A等[5]進(jìn)行回顧性分析顯示，CHF患者體內(nèi)去甲腎上腺素、腎素、血管緊張素Ⅱ、醛固酮、血管加壓素等濃度是增高的，并證明它可導(dǎo)致紊亂的凝血系統(tǒng)中纖維蛋白原、凝血酶抗凝血酶復(fù)合物、DD、血友病因子、細(xì)胞間黏附分子、血小板因子等明顯升高。

目前認(rèn)為，CHF患者導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)的病理生理主要為：（1）心腔擴(kuò)大、收縮力下降、局部室壁運(yùn)動(dòng)異常和合并房顫都會(huì)使心腔內(nèi)血流緩慢淤滯；（2）CHF患者出現(xiàn)右心衰時(shí)，靜脈壓力增高，血液回流緩慢，使患者下肢和盆靜脈血栓發(fā)生率高，CHF患者心功能分級(jí)越高，栓塞風(fēng)險(xiǎn)越高；（3）CHF患者神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活，多種原因引起血黏度增高均能導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)；（4）CHF患者存在血栓前狀態(tài)不適當(dāng)?shù)难装Y反應(yīng)[6]：心力衰竭患者長期處在慢性炎癥刺激狀態(tài)，炎癥因子增加，促成血栓形成。但凝血系統(tǒng)在心力衰竭的發(fā)展過程中所起到的作用目前還不完全清楚，有待進(jìn)一步研究。

[1]顧東風(fēng)，黃廣勇，何江，等.中國心力衰竭流行病學(xué)調(diào)查及其患病率[J].中華心血管病雜志，2003，30（1）：3-6.

[2]Marcucci R，Gori AM，Giannotti F，et al.Markers of hypercoagulability and inflammation predict mortality in patients with heart failure[J].J Thromb Haemoet，2006，4（5）：1017-1022.

[3]Howell M，Geraci J，Knowlton A.Congestive heart failure and outpatient risk of venous thromboembolism：a retrospective，case-control study[J].Clin Epidemiol，2009，54（8）：810-816.

[4]周自強(qiáng)，胡大一，陳捷，等.中國心房顫動(dòng)現(xiàn)狀的流行病學(xué)研究[J].中華內(nèi)科雜志，2004，43（7）：15-18.

[5]Monqirdiene A，Kursvietiene L，Kasauskas A.The coagulation system changes in patients with chronic heart failure[J].Medicina （Kaunas），2010，46（9）： 642-647.

[6]Chonq AY，Lip GY.Viewpoin：the prothrombotic state in heart failure：a maladaptive inflammatory response[J].Eur J Heart Fail，2007，9（2）：124-128.

Pilot study on change and significance of D-dimer in patients with chronic heart failure

ZHANG Aihua1DONG Jianzeng2ZHU Zhengyan1ZHENG Jianping1ZHANG Hongwei1LIU Xiaojuan1
1.Department of Cardiology,China Medical University Shunyi Hospital,Beijing 101300,China；2.Department of Cardiology,Capital Medical University Beijing Anzhen Hospital，Beijing 100029,China

Objective To explore the prevalence of D-dimer in inpatients with chronic heart failure (CHF)and assess the relationship among heart function.Methods The patients to be selected were measured laboratory measurements,D-dimer and so on.Results The prevalence of D-dimer could be shown 36.7%in all of the inpatients with CHF;The prevalence of D-dimer of the patients with CHF in NYHAⅠ,Ⅱ,Ⅲ,Ⅳ class was revealed 0(0/10),28.4%(71/250),35.7%(50/140),65.6%(59/90),P<0.05.The median of D-dimer of all patients with CHF in NYHAⅠ,Ⅱ,Ⅲ,Ⅳ class was shown 146.0,239.0,314.5,670.0 mg/L，P<0.05;The median of D-dimer of all patients with non-atrial fibrillations with CHF in NYHAⅠ,Ⅱ,Ⅲ,Ⅳ class was extended 146,232,356,650 mg/L,P<0.05.Conclusion High D-dimer are common finding in patients hospitalized with CHF,the degree of high D-dimer is correlated with the severity of CHF.

Heart failure;D-dimer;Significance;Change

R541.6

A

1674-4721（2012）11（a）-0027-02

首都醫(yī)學(xué)發(fā)展科研基金項(xiàng)目（2007-3184）。

張愛華，碩士，副主任醫(yī)師。

2012-06-27 本文編輯：林利利）