何菊英，唐 敏，夏培元

（第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院藥學(xué)部，重慶 400038）

臨床藥師參與1例肺部及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染患者治療方案的制訂

何菊英＊，唐 敏，夏培元

（第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院藥學(xué)部，重慶 400038）

目的：探討臨床藥師在重癥感染病例救治中的作用。方法：臨床藥師通過(guò)參與神經(jīng)外科1例肺部及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染病例的會(huì)診工作，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特點(diǎn)考慮為混合感染，并結(jié)合患者的肝腎功能為患者制訂個(gè)體化的抗感染方案：亞胺培南/西司他丁鈉1 g，ivgtt，tid；左氧氟沙星0.6 g，ivgtt，qd；萬(wàn)古霉素0.5 g，ivgtt，bid；伊曲康唑0.2 g，ivgtt，bid。結(jié)果：采用上述治療方案20 d后，患者體溫、血象恢復(fù)正常，2次腦脊液培養(yǎng)未見細(xì)菌生長(zhǎng)；胸部CT提示肺部炎癥明顯吸收，雙側(cè)胸腔積液明顯減少，與前比較明顯好轉(zhuǎn)。感染基本控制，轉(zhuǎn)至康復(fù)理療科進(jìn)行理療。結(jié)論：臨床藥師參與臨床治療，有利于提高臨床治療水平，促進(jìn)合理用藥。

臨床藥師；肺部感染；中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；會(huì)診；合理用藥

藥師融入臨床，協(xié)助臨床醫(yī)師制訂個(gè)體化給藥方案，對(duì)于提高藥物治療水平、減少藥品不良反應(yīng)、促進(jìn)合理用藥具有重要作用。本文介紹臨床藥師參與1例肺部及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染患者的治療，臨床藥師運(yùn)用自身的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，協(xié)助臨床醫(yī)師制訂合理的抗感染方案，做到了安全、合理、經(jīng)濟(jì)地使用藥物。

1 病例資料

患者，男性，82歲，因“頭痛、頭暈5 d”入院，頭顱磁共振成像（MRI）示“中腦出血灶；右側(cè)側(cè)腦室體旁缺血灶”，臨床診斷為“腦干出血”。入院后予對(duì)癥支持治療。5 d后患者出現(xiàn)意識(shí)障礙、淺昏迷，復(fù)查頭顱CT示“中腦右側(cè)見團(tuán)狀高密度影，第三腦室輕度受壓，雙側(cè)腦室擴(kuò)大”，即行“左側(cè)腦室外引流術(shù)”，術(shù)后予以頭孢甲肟抗感染、對(duì)癥支持治療。手術(shù)7 d后患者出現(xiàn)肺部感染，轉(zhuǎn)入腦外科重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）。行胸部CT示雙肺感染、雙側(cè)少量胸腔積液，血常規(guī)示白細(xì)胞（WBC）：14.74×109·L－1、中性粒細(xì)胞百分比（N%）：91.1%。改用亞胺培南/西司他丁鈉抗感染。治療6 d后痰培養(yǎng)結(jié)果回示：見肺炎克雷伯菌（產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）），對(duì)亞胺培南/西司他丁鈉敏感；并見克柔假絲酵母菌生長(zhǎng)，對(duì)伊曲康唑、兩性霉素B敏感。繼續(xù)給予亞胺培南/西司他丁鈉抗感染治療，加用萬(wàn)古霉素、伊曲康唑。3 d后痰培養(yǎng)結(jié)果回示：查見肺炎克雷伯菌（產(chǎn)ESBLs），對(duì)頭孢吡肟敏感。停用亞胺培南/西司他丁鈉，換用頭孢吡肟抗感染。之后夾閉腦室外引流管，行腦脊液培養(yǎng)：見嗜麥芽窄食假單胞菌，對(duì)左氧氟沙星敏感。改頭孢吡肟為亞胺培南/西司他丁鈉，加用左氧氟沙星抗感染。5 d后拔除腦室外引流管，拔管2 d后患者體溫升高，達(dá)39℃。復(fù)查血象WBC：12.53×109·L－1、N%：93.2%；腰椎穿刺行腦脊液培養(yǎng)：見嗜麥芽窄食假單胞菌，對(duì)左氧氟沙星敏感；尿液培養(yǎng)見霉菌。復(fù)查胸部CT提示雙肺感染，雙側(cè)胸腔仍有少量積液。在當(dāng)前使用的藥物情況下（見表1），患者肺部感染還未完全控制，腦脊液中又找到嗜麥芽窄食假單胞菌。醫(yī)師請(qǐng)臨床藥師會(huì)診，制訂下一步的抗感染治療方案。

2 臨床藥師會(huì)診

2.1 臨床藥師會(huì)診意見

患者體溫升高，達(dá)39℃；WBC持續(xù)波動(dòng)于（12～14）×109·L－1之間，N%占90%以上；期間2次痰培養(yǎng)均找見產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯菌，1次對(duì)亞胺培南/西司他丁鈉敏感，1次對(duì)頭孢吡肟敏感；1次痰培養(yǎng)找見克柔假絲酵母菌，對(duì)伊曲康唑、兩性霉素B敏感。提示肺部感染為混合感染。治療上建議如下：

表1 藥物使用情況Tab 1 The utilization of drugs

（1）由于2次痰培養(yǎng)均檢出產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯菌，其中1次藥敏結(jié)果顯示其對(duì)亞胺培南/西司他丁鈉敏感，1次藥敏結(jié)果顯示其對(duì)頭孢吡肟敏感。針對(duì)產(chǎn)ESBLs的細(xì)菌感染，首選碳青霉烯類藥物進(jìn)行治療，因此建議將目前使用的頭孢吡肟調(diào)整為亞胺培南/西司他丁鈉1 g，ivgtt，tid。但該藥易引起癲癇等中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒副作用，使用過(guò)程中須密切關(guān)注患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)的變化[1]。

（2）患者目前為肺部感染合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，痰培養(yǎng)雖為革蘭陰性菌，但按患者臨床表現(xiàn)考慮仍為混合感染；且該病區(qū)重?；颊吣图籽跷髁纸瘘S色葡萄球菌（MRSA）檢出率較高，故考慮抗MRSA治療。由于萬(wàn)古霉素對(duì)MRSA抗菌活性高，加之患者腎功能尚可，建議可繼續(xù)使用萬(wàn)古霉素，并密切監(jiān)測(cè)患者腎功能；同時(shí)繼續(xù)行痰培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果適時(shí)調(diào)整給藥方案。

（3）患者1次痰培養(yǎng)找見克柔假絲酵母菌，對(duì)伊曲康唑、兩性霉素B敏感；且該患者較長(zhǎng)時(shí)間使用廣譜抗菌藥物，為真菌感染高危人群，建議進(jìn)行抗真菌治療。參考藥敏結(jié)果選用伊曲康唑，該藥毒副作用相對(duì)較小；而兩性霉素B對(duì)腎臟毒性較大[2]，且該患者年齡較大，不建議選用該藥。

（4）患者2次腦脊液培養(yǎng)均見嗜麥芽窄食假單胞菌，藥敏結(jié)果提示均對(duì)左氧氟沙星敏感，建議繼續(xù)使用左氧氟沙星。該藥對(duì)肺炎克雷伯菌也具有良好的抗菌活性，可兼治肺部與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感染。由于左氧氟沙星為濃度依賴性藥物，其療效評(píng)價(jià)指標(biāo)為cmax/最低抑菌濃度（MIC），提高cmax可提高療效。因此，每日1次用藥的療效優(yōu)于每日2次用藥，建議該藥用法調(diào)整為0.6 g，ivgtt，qd。

（5）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。

2.2 會(huì)診后臨床抗感染治療方案

經(jīng)過(guò)臨床藥師會(huì)診后，臨床醫(yī)師完全采納臨床藥師的建議，并將抗感染方案調(diào)整為：亞胺培南/西司他丁鈉1 g，ivgtt，tid；左氧氟沙星0.6 g，ivgtt，qd；萬(wàn)古霉素0.5 g，ivgtt，bid；伊曲康唑0.2 g，ivgtt，bid。

2.3 會(huì)診后治療轉(zhuǎn)歸

采用上述治療方案20 d后，患者體溫、血象恢復(fù)正常；2次腦脊液培養(yǎng)未見細(xì)菌生長(zhǎng)；胸部CT提示肺部炎癥明顯吸收、雙側(cè)胸腔積液明顯減少，與之前比較明顯好轉(zhuǎn)，感染基本控制。由于患者病情相對(duì)穩(wěn)定，轉(zhuǎn)至康復(fù)理療科進(jìn)行理療。

3 討論

肺炎克雷伯菌是常見的條件致病菌，常寄生于人體呼吸道和腸道，當(dāng)機(jī)體免疫力降低時(shí)，易引起感染，是下呼吸道感染的重要病原菌?；颊叨酁槔夏耆嘶蚝喜⑻悄虿?、肝臟疾病等慢性疾病者，無(wú)基礎(chǔ)疾病者較少見[3]。肺炎克雷伯菌是產(chǎn)ESBLs的典型細(xì)菌，目前由于第3代頭孢菌素的大量使用，產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯菌菌株種類及數(shù)量不斷增長(zhǎng)，耐藥性逐年提高，耐藥機(jī)制較為復(fù)雜。其耐藥機(jī)制常為質(zhì)粒介導(dǎo)，且可通過(guò)接合、轉(zhuǎn)化和轉(zhuǎn)導(dǎo)等形式使耐藥基因在細(xì)菌間傳遞擴(kuò)散[4]。該患者為老年男性，術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間使用第3代頭孢菌素，且入住ICU后使用亞胺培南/西司他丁鈉等抗感染治療，住院期間2次痰培養(yǎng)均見產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯菌，因此可以推測(cè)患者產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯菌的產(chǎn)生可能與頻繁更換抗菌藥、使用第3代頭孢菌素相關(guān)。由于產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌對(duì)第1、2、3、4代頭孢菌素、喹諾酮類和加酶抑制劑的頭孢菌素等敏感性明顯低于非產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌，而對(duì)阿米卡星、亞胺培南、美羅培南的耐藥率較低，因此亞胺培南和美羅培南等可作為治療產(chǎn)ESBLs的細(xì)菌所致感染的首選藥物。臨床也可根據(jù)藥敏結(jié)果選擇頭霉素（如頭孢西?。⒚卓ㄐ?、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如頭孢哌酮/舒巴坦）等藥物[5]。由于該患者藥敏結(jié)果提示其對(duì)亞胺培南/西司他丁鈉敏感，因此臨床藥師建議選用亞胺培南/西司他丁鈉進(jìn)行治療。由于亞胺培南為時(shí)間依賴性藥物，抗菌作用時(shí)間長(zhǎng)，但半衰期較短（1 h左右），藥效評(píng)價(jià)指標(biāo)是AUC/MIC兼顧T（給藥間歇時(shí)間）＞MIC，因此每日3次給藥的療效優(yōu)于每日2次[6]。針對(duì)該患者，臨床藥師建議亞胺培南/西司他丁鈉的用法調(diào)整為1 g，ivgtt，tid。

嗜麥芽窄食假單胞菌屬于非發(fā)酵的革蘭陰性桿菌，是人體的機(jī)會(huì)致病菌，可引起心內(nèi)膜、菌血癥、呼吸道、尿道和傷口等感染，多發(fā)生于機(jī)體防御功能不全時(shí)。近年來(lái)，由于住院患者接受大量廣譜、超廣譜抗生素以及免疫抑制劑，各種侵襲性檢查和治療手段不斷增加，使該菌成為醫(yī)院內(nèi)獲得性感染的重要病原菌，其耐藥率亦不斷升高。研究發(fā)現(xiàn)，嗜麥芽窄食假單胞菌對(duì)亞胺培南的耐藥率為100%，為天然耐藥[7]。大多數(shù)嗜麥芽窄食假單胞菌菌株對(duì)廣譜青霉素類、大多數(shù)頭孢菌素類、氨基糖苷類、單環(huán)β-內(nèi)酰胺類藥物敏感率也很低，體外敏感試驗(yàn)表明多西環(huán)素、替卡西林/克拉維酸、頭孢哌酮/舒巴坦、復(fù)方磺胺甲唑、喹諾酮類藥物對(duì)嗜麥芽窄食假單胞菌有較高的活性，但選擇喹諾酮類藥物應(yīng)以體外敏感作為依據(jù)[8]。本病例中患者為老年男性，入住ICU，術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間使用第3代頭孢菌素及亞胺培南，且放置了腦室外引流管，均為嗜麥芽窄食假單胞菌感染的高危因素。該患者2次腦脊液中均檢出嗜麥芽窄食假單胞菌，藥敏提示均對(duì)左氧氟沙星敏感，因此根據(jù)藥敏結(jié)果選用左氧氟沙星對(duì)抗嗜麥芽窄食假單胞菌治療。該藥能透過(guò)炎性的血腦屏障，在腦脊液中可達(dá)到有效的治療濃度。由于該患者同時(shí)具有肺部與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感染，且肺部感染較重，應(yīng)進(jìn)行聯(lián)合用藥：采用左氧氟沙星與亞胺培南聯(lián)用，可加強(qiáng)肺部抗產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌的作用。

在本病例中，臨床藥師運(yùn)用自己的專業(yè)知識(shí)，以抗菌藥物合理應(yīng)用為切入點(diǎn)，參與臨床治療方案的制訂，提高臨床抗菌藥物的用藥水平和臨床治療效果。我們?cè)陂_展臨床藥學(xué)工作的同時(shí)，也意識(shí)到臨床藥師要真正成為治療團(tuán)隊(duì)的一員，就應(yīng)該掌握相應(yīng)的醫(yī)學(xué)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)、微生物學(xué)等知識(shí)，必須不斷學(xué)習(xí)，全面提高自身綜合素質(zhì)[9]，把自己培養(yǎng)成為具有豐富經(jīng)驗(yàn)和獨(dú)立思考問(wèn)題能力的某方向的藥物治療學(xué)專家，才能在臨床治療過(guò)程中發(fā)揮獨(dú)到的積極作用，為臨床解決實(shí)際問(wèn)題[10]。

[1] 汪 復(fù)，張嬰元.實(shí)用抗感染治療學(xué)[M].第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：10.

[2] 王 睿.臨床抗感染藥物治療學(xué)[M].第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：1.

[3] 查云嵐，梁永杰.肺炎克雷伯菌所致社區(qū)獲得性肺炎1例[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2011，12（7）：29.

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Clinical Pharmacists Participating in the Formulation of Therapy Scheme for a Case of Lung and Central Nervous System Infection

HE Ju-ying，TANG Min，XIA Pei-yuan
（Dept.of Pharmacy，Southwest Hospital，Third Military University，Chongqing 400038，China）

OBJECTIVE：To investigate the role of clinical pharmacists in the treatment of severe infection.METHODS：Clinical pharmacists took part in the consultations of a case of lung and central nervous system infection in neurosurgery department and considered it as mixed infection according to clinical manifestation and imaging feature，and provided individualized dosage regimen on the basis of hepatic and renal function of patient：imipenem/cilastatin sodium 1 g，ivgtt，tid；levofloxacin 0.6 g，ivgtt，qd；vancomycin 0.5 g，ivgtt，bid；itraconazole 0.2 g，ivgtt，bid.RESULTS：After 20 days of above therapy，body temperature and hemogram of patient returned normal，and there was no growth of bacteria in twice of cerebrospinal fluid culture.CT manifestation of chest pointed out obvious absorption of pulmonary inflammation and pleural effusion on both sides decreased significantly，which were better than before.Infection were controlled basically and then the patient was transferred to rehabilitation and physical therapy section to receive physiotherapy.CONCLUSION：The participation of clinical pharmacists in clinical treatment can improve therapeutic level and promote rational drug use.

Clinical pharmacists；Lung infection；Central nervous system infection；Consultations；Rational drug use

R978.1；R969.3；R192.8

B

1001-0408（2012）46-4406-03

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2012.46.33

＊副主任藥師。研究方向：臨床藥學(xué)。電話：023-68765992。E-mail：hejuying95@126.com

2012-02-09

2012-08-28）

＊副主任藥師。研究方向：藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)。電話：0519-69800560。E-mail：srw621126@yahoo.com.cn