龐彥英，楊云東，趙 華#，楊莉紅，黃 玲

（1.河北省滄州眼科醫(yī)院，河北滄州061000；2.河北省滄州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，河北滄州 061000）

糖尿病視網(wǎng)膜病變患者圍手術(shù)期散瞳策略Δ

龐彥英1＊，楊云東1，趙 華1#，楊莉紅2，黃 玲2

（1.河北省滄州眼科醫(yī)院，河北滄州061000；2.河北省滄州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，河北滄州 061000）

目的：探討糖尿病視網(wǎng)膜病變患者圍手術(shù)期最佳散瞳方法，以利于玻璃體切割手術(shù)順利進(jìn)行。方法：回顧性分析我院2007年6月－2011年6月所有糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的手術(shù)資料，選取術(shù)前常規(guī)應(yīng)用復(fù)方托吡卡胺滴眼液、術(shù)中瞳孔直徑≥7 mm的患者手術(shù)時(shí)散瞳藥的應(yīng)用記錄，共189例，204眼。術(shù)前點(diǎn)復(fù)方托吡卡胺滴眼液，每5 min 1次，共6次。點(diǎn)滴眼液后，0.5 h內(nèi)瞳孔散大（直徑≥7 mm）者為A組（78眼）；超過(guò)0.5 h，但瞳孔散大時(shí)間在1 h以內(nèi)者為B組（75眼）；瞳孔散大時(shí)間大于1 h者為C組（51眼）。B、C組于術(shù)前一天隨機(jī)應(yīng)用硫酸阿托品眼用凝膠或鹽酸環(huán)噴托酯滴眼液，術(shù)前1 h頻點(diǎn)復(fù)方托吡卡胺滴眼液。結(jié)果：術(shù)中瞳孔直徑能維持≥7 mm的眼數(shù)比例，B、C組應(yīng)用硫酸阿托品眼用凝膠者與應(yīng)用鹽酸環(huán)噴托酯滴眼液者差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.5）。術(shù)中有134眼因白內(nèi)障同時(shí)行超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)，其術(shù)中瞳孔直徑能維持≥7 mm的眼數(shù)比例，B組應(yīng)用鹽酸環(huán)噴托酯滴眼液者瞳孔維持的比例較用硫酸阿托品眼用凝膠者高（P＜0.5），C組中二者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.5）。結(jié)論：對(duì)于術(shù)前單用復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳時(shí)間超過(guò)0.5 h者，術(shù)前點(diǎn)硫酸阿托品眼用凝膠或鹽酸環(huán)噴托酯滴眼液有利于維持術(shù)中瞳孔大小，且二者效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

糖尿病視網(wǎng)膜病變；散瞳；環(huán)噴托酯；阿托品；復(fù)方托吡卡胺

糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥[1，2]，是50歲以上人群的重要致盲眼病。糖尿病視網(wǎng)膜病變所致的玻璃體積血、纖維增殖、牽拉性視網(wǎng)膜脫離等疾病，保守治療難以奏效，常需手術(shù)治療[3]。糖尿病視網(wǎng)膜病變患者散瞳相對(duì)較困難，手術(shù)過(guò)程中要保持合適的瞳孔大小相對(duì)更困難；如果是先行超聲乳化摘除晶體再做玻璃體切割，散瞳會(huì)更加困難，這是困擾每位手術(shù)醫(yī)師的問(wèn)題。如果不具備虹膜拉鉤，如何在手術(shù)過(guò)程中保持瞳孔的散大狀態(tài)更是一個(gè)難題。筆者就我院2007年6月－2011年6月的臨床手術(shù)資料對(duì)各種藥在糖尿病視網(wǎng)膜病變患者手術(shù)過(guò)程中的散瞳效果作一比較，以期對(duì)有相同困擾的醫(yī)師有幫助。

1 資料與方法

1.1 資料

回顧性分析滄州眼科醫(yī)院2007年6月－2011年6月所有糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的手術(shù)資料，選取術(shù)前常規(guī)應(yīng)用復(fù)方托吡卡胺滴眼液術(shù)中瞳孔散大（直徑≥7 mm）的患者手術(shù)時(shí)散瞳藥物的應(yīng)用記錄，共189例，204眼。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前點(diǎn)復(fù)方托吡卡胺滴眼液，每5 min 1次，共6次。瞳孔散開(kāi)時(shí)間在點(diǎn)6次滴眼液結(jié)束前排除，瞳孔最終直徑＜6 mm的排除。點(diǎn)滴眼液后，0.5 h內(nèi)瞳孔散大者選為A組，共78眼；超過(guò)0.5 h，但瞳孔散大時(shí)間在1 h以內(nèi)者為B組，共75眼；瞳孔散大時(shí)間大于1 h者為C組，共51眼。

1.2.2 B、C組于術(shù)前一天應(yīng)用硫酸阿托品眼用凝膠或鹽酸環(huán)噴托酯滴眼液，術(shù)前1 h頻點(diǎn)復(fù)方托吡卡胺滴眼液。B組用硫酸阿托品眼用凝膠共43眼，用鹽酸環(huán)噴托酯滴眼液共32眼；C組用硫酸阿托品眼用凝膠共23眼，用鹽酸環(huán)噴托酯滴眼液共28眼。

1.2.3 3組病例術(shù)中均頻點(diǎn)復(fù)方托吡卡胺滴眼液。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

所有收集資料均采用SPSS 10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中瞳孔大小的維持情況

術(shù)中瞳孔直徑≥7 mm的各組比例統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表1。

表1 術(shù)中瞳孔直徑≥7 mm的各組比例統(tǒng)計(jì)Tab 1 The proportion of pupil diameter≥7 mm in each group during surgery

經(jīng)χ2檢驗(yàn)，術(shù)中瞳孔直徑能維持≥7 mm的眼數(shù)比例，B、C組應(yīng)用硫酸阿托品眼用凝膠者與鹽酸環(huán)噴托酯滴眼液者差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.5）。

2.2 術(shù)中行白內(nèi)障超聲乳化的瞳孔大小維持情況

術(shù)中有134眼因白內(nèi)障同時(shí)行超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)（Phaco），其中A組有32眼，B組有69眼，C組有23眼。超聲乳化后，瞳孔均有不同程度縮小，對(duì)于瞳孔縮小者，再次給予頻點(diǎn)復(fù)方托吡卡胺滴眼液。A組32眼中有28眼可維持瞳孔直徑≥7 mm，B組69眼中有64眼（用硫酸阿托品眼用凝膠34眼，用鹽酸環(huán)噴托酯滴眼液30眼）可維持瞳孔直徑≥7 mm，C組23眼中有18眼（用硫酸阿托品眼用凝膠10眼，用鹽酸環(huán)噴托酯滴眼液8眼）可維持瞳孔直徑≥7mm。A、B、C組瞳孔維持情況經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.5）；B組中，用硫酸阿托品眼用凝膠者與用鹽酸環(huán)噴托酯滴眼液者瞳孔維持情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.5），應(yīng)用鹽酸環(huán)噴托酯滴眼液者瞳孔維持的比例較用硫酸阿托品眼用凝膠者高（P＜0.5）；C組中二者瞳孔維持情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.5），見(jiàn)表2。

3 討論

糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病的一大嚴(yán)重影響視力的并發(fā)癥，其中89%的眼需要手術(shù)治療[4]，以期很好地保持視力。對(duì)于糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的散瞳在臨床上一直是一個(gè)令醫(yī)師頭痛的問(wèn)題，而術(shù)中瞳孔的維持是手術(shù)順利進(jìn)行的保障。如何在手術(shù)中維持瞳孔的散大狀態(tài)，是手術(shù)醫(yī)師的一大難題。對(duì)于基層醫(yī)院，使用虹膜拉鉤很少的地方，需要手術(shù)醫(yī)師靈活應(yīng)用臨床中現(xiàn)有的散瞳藥。

表2 134眼行Phaco者各組術(shù)中瞳孔維持情況比較Tab 2 Comparison of pupil maintenance of 134 eyes undergoing Phaco in each group

托吡卡胺、阿托品、環(huán)噴托酯均為M型膽堿受體阻滯藥，通過(guò)阻斷瞳孔括約肌和睫狀肌對(duì)M膽堿受體的反應(yīng)，可在短期內(nèi)迅速產(chǎn)生擴(kuò)瞳和睫狀肌麻痹作用。托吡卡胺屬于短效抗膽堿藥，起效迅速，但其持續(xù)時(shí)間短、恢復(fù)快，8 h內(nèi)睫狀肌調(diào)節(jié)力即可恢復(fù)。硫酸阿托品眼用凝膠為典型的M膽堿受體阻滯藥，是最強(qiáng)的睫狀肌麻痹劑，能完全消除調(diào)節(jié)緊張，調(diào)節(jié)麻痹作用于60～180 min達(dá)高峰，睫狀肌麻痹作用消失需7～12 d。鹽酸環(huán)噴托酯滴眼液是人工合成的抗膽堿新藥，其睫狀肌麻痹作用和散瞳作用起效快，調(diào)節(jié)作用消失完全，滴眼后20～30 min瞳孔散到最大，散大的瞳孔約24 h完全恢復(fù)；最大的睫狀肌麻痹作用出現(xiàn)在滴眼后30～60 min內(nèi)[5]。

玻璃體切割手術(shù)中，維持瞳孔大小是非常重要的；對(duì)于玻璃體切割術(shù)中需要行Phaco摘除晶體者，維持瞳孔大小更是困難。本組研究分析中，A組術(shù)前沒(méi)用硫酸阿托品眼用凝膠或鹽酸環(huán)噴托酯滴眼液，Phaco后瞳孔大小的維持率較B、C組稍低。Phaco術(shù)后影響瞳孔大小的原因可能與超聲能量會(huì)一過(guò)性影響瞳孔開(kāi)大肌有關(guān)[6]。B組與C組病例由于術(shù)前曾分別點(diǎn)硫酸阿托品眼用凝膠或鹽酸環(huán)噴托酯滴眼液，故即便是Phaco后頻點(diǎn)復(fù)方托吡卡胺滴眼液，也基本上可較好地維持瞳孔大小，使玻璃體切割手術(shù)基本可以順利進(jìn)行。對(duì)于合并行Phaco者，B組中應(yīng)用鹽酸環(huán)噴托酯滴眼液對(duì)瞳孔維持情況較硫酸阿托品眼用凝膠好，這可能與前者起效時(shí)間較后者快有關(guān)；但對(duì)于手術(shù)時(shí)間超長(zhǎng)者，此二者間有無(wú)區(qū)別還需要更多的臨床數(shù)據(jù)驗(yàn)證。

[1] 高 翔.糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析[J].眼科研究，2003，21（3）：299.

[2] 成 濤，林艷足，凌志明.2型糖尿病視網(wǎng)膜病變危險(xiǎn)因素分析[J].廣東醫(yī)學(xué)，2004，25（6）：672.

[3] 高立新，張 薇.增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變的玻璃體手術(shù)治療[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2005，23（1）：55.

[4] 黎曉新，姜燕榮，呂永順，等.增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變玻璃體切割手術(shù)后的視力及影響因素[J].中華眼底病雜志，1995，11（4）：216.

[5] 龐彥英，楊云東，徐 深.鹽酸環(huán)噴托酯與托吡卡胺和阿托品的臨床療效比較[J].中國(guó)藥房，2010，21（20）：1 876.

[6] P?rssinen O，Lepp?nen E，Keski-Rahkonen P，et al.Influence of tamsulosin on the iris and its implications for cataract surgery[J].Invest Ophthalmol Vis Sci，2006，47（9）：3 766.

Strategy for Mydriasis in Diabetes Retinopathy Patients during Perioperative Period

PANG Yan-ying，YANG Yun-dong，ZHAO Hua
（Hebei Cangzhou Eye Hospital，Hebei Cangzhou 061000，China）
YANG Li-hong，HUANG Ling
（Hebei Cangzhou Hospital of Integrated Chinese and Western Medicine，Hebei Cangzhou 061000，China）

OBJECTIVE：To find the best method for mydriasis in patients with diabetes retinopathy（DRP）to promote the smoothly execution of vitreous body surgery.METHODS：The data of DRPpatients in our hospital during Jun.2007－Jun.2011 were analyzed retrospectively.A total of 189 DRPpatients，204 eyes，receiving Compound tropicamide eye drops before operation and pupil diameter≥7 mm were collected to analyze the utilization of mydriatics.Compound tropicamide eye drops were given every 5 min for 6 times before operation.After treatment，patients with pupil dilated（diameter≥7 mm）within 0.5 h were included in group A（78 eyes）；patients whose pupil were dilated more than 0.5 h but within 1 h were included in group B（75 eyes）；patients whose pupil were dilated more than 1 h were group C（51 eyes）.Group B and C were randomly given Atropine sulfate eye gel or Cyclopentolate hydrochloride eye drops，and given Compound tropicamide eye drops frequently 1 h before operation.RESULTS：The proportion of pupil diameter≥7 mm had no statistical significance between group B and group C receiving Atropine sulfate eye gels or Cyclopentolate hydrochloride eye drops（P＞0.5）.134 eyes underwent phacoemulsification for cataract surgery because of cataract，and the proportion of pupil diameter≥7 mm in group B receiving Cyclopentolate hydrochloride eye drops was higher than receiving Atropine sulfate eye gels（P＜0.5）；there was no statistical significance in group C（P＞0.5）.CONCLUSION：For DRPpatients receiving Compound tropicamide eye drops at lest for 0.5 h before operation，use of Atropine sulfate eye gel or Cyclopentolate hydrochloride eye drops before operation contributes to maintaining the diameter of pupil during operation.There is no statistical difference.

Diabetes retinopathy；Mydriasis；Cyclopentolate；Atropine；Compound tropicamide

R988.1；R969.4

A

1001-0408（2012）46-4371-02

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2012.46.19

Δ河北省科技計(jì)劃項(xiàng)目（10ZD128）

＊主管藥師。研究方向：臨床藥學(xué)。電話：0317-5503808。E-mail：378897791@qq.com

#通訊作者：主治醫(yī)師。研究方向：臨床眼科。電話：0317-5503869。E-mail：echohuhu@yahoo.com.cn

2011-12-12

2012-03-05）