鄭曉林，張三平，李俊明

（廣西醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院，廣西柳州 545006）

藥師干預(yù)對(duì)我院門(mén)/急診麻醉藥品應(yīng)用的影響

鄭曉林＊，張三平#，李俊明

（廣西醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院，廣西柳州 545006）

目的：考察藥師實(shí)施處方干預(yù)行為對(duì)我院門(mén)、急診麻醉藥品應(yīng)用產(chǎn)生的影響。方法：通過(guò)我院藥師采用對(duì)門(mén)、急診麻醉藥品處方進(jìn)行實(shí)時(shí)審核、評(píng)估和干預(yù)的方法，出現(xiàn)疑義處方時(shí)及時(shí)向醫(yī)師反饋，并對(duì)疑義處方進(jìn)行歸納統(tǒng)計(jì)；同時(shí)采用自身對(duì)照干預(yù)方法，統(tǒng)計(jì)我院2008－2011年門(mén)、急診麻醉藥品處方，對(duì)麻醉藥品處方數(shù)量、疑義處方數(shù)、用藥頻度（DDDs）、日均費(fèi)用（DDC）、癌癥患者用藥情況等指標(biāo)進(jìn)行分析。結(jié)果：經(jīng)藥師干預(yù)后，我院麻醉藥品疑義處方大幅減少，處方合格率由81.09%上升至99.43%；鹽酸哌替啶注射液用于癌癥疼痛治療的處方比例下降明顯，由2008年的21.04%下降到2011年的2.77%；至2011年，所有嗎啡制劑用于癌癥疼痛治療的處方比例超過(guò)95.00%，鹽酸嗎啡緩釋片的DDDs排序4年來(lái)均居首位，鹽酸嗎啡片與注射液用量均小幅增加；磷酸可待因片用于癌癥疼痛治療的處方比例占30%～50%，較少作為鎮(zhèn)痛藥使用。結(jié)論：通過(guò)實(shí)施藥師干預(yù)，有效促進(jìn)了我院門(mén)、急診麻醉藥品的合理應(yīng)用水平。

麻醉藥品；癌癥疼痛；用藥頻度；干預(yù)行為

近年來(lái)，我國(guó)陸續(xù)出臺(tái)或更新了《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品管理規(guī)定》、《處方管理辦法》及《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等有關(guān)麻醉藥品的法律法規(guī)及指導(dǎo)原則，另外還有在此之前由世界衛(wèi)生組織（WHO）專(zhuān)家委員會(huì)提出的《癌癥三階梯止痛方案》。在這一系列管理性政策的指導(dǎo)下，我院調(diào)整和加強(qiáng)了對(duì)麻醉藥品的規(guī)范化管理，并實(shí)施了一系列的干預(yù)管理措施。其中包含藥師對(duì)麻醉處方實(shí)施的實(shí)時(shí)干預(yù)行為。本文對(duì)我院2008－2011年門(mén)、急診麻醉藥品的使用情況進(jìn)行回顧性統(tǒng)計(jì)分析，旨在考察藥師實(shí)施規(guī)范化管理的干預(yù)行為對(duì)我院門(mén)、急診麻醉藥品應(yīng)用產(chǎn)生的影響。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本文資料來(lái)源于我院2008－2011年所有門(mén)、急診麻醉藥品處方。所應(yīng)用的麻醉藥品主要有：鹽酸哌替啶注射液（青海制藥廠有限公司，規(guī)格：50 mg/支）、鹽酸嗎啡注射液（東北制藥集團(tuán)沈陽(yáng)第一制藥有限公司，規(guī)格：10 mg/支）、鹽酸嗎啡緩釋片（西南藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：30 mg/片）、磷酸可待因片（國(guó)藥集團(tuán)工業(yè)有限公司，規(guī)格：15 mg/片）、鹽酸嗎啡片（青海制藥廠有限公司，規(guī)格：5 mg/片）。

1.2 方法

采用WHO推薦的限定日劑量（DDD）和日均費(fèi)用（DDC）作為計(jì)量單位進(jìn)行分析。DDD是指為達(dá)到主要治療目的用于成人的平均日劑量，本文參照《新編藥物學(xué)》（第17版）及藥品說(shuō)明書(shū)推薦的成人常規(guī)用法用量及臨床實(shí)際用法綜合確定。計(jì)算各種麻醉藥品的用藥頻度（DDDs），DDDs＝某藥的總用量/該藥的DDD值。DDDs可反映某藥不同年度的用藥動(dòng)態(tài)和用藥結(jié)構(gòu)，DDDs越大，說(shuō)明其使用頻率越高。DDC＝某藥的使用金額/該藥的DDDs。DDC代表藥品的總體價(jià)格水平，表示患者使用該藥的平均日費(fèi)用[1]。對(duì)各年度各種麻醉藥品的處方數(shù)量、癌癥疼痛治療處方數(shù)、DDDs、使用金額和DDC進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，針對(duì)統(tǒng)計(jì)結(jié)果采取相應(yīng)的干預(yù)措施，并對(duì)以上統(tǒng)計(jì)指標(biāo)進(jìn)行自身對(duì)照研究。

1.3 干預(yù)方法與措施

干預(yù)方法與措施包括：（1）每年定期由醫(yī)務(wù)部組織具備麻醉藥品培訓(xùn)資質(zhì)的藥學(xué)人員對(duì)本院臨床醫(yī)師、藥師進(jìn)行麻醉藥品使用規(guī)范化培訓(xùn)，培訓(xùn)考試合格后方能取得麻醉藥品處方權(quán)和調(diào)配權(quán)，并利用計(jì)算機(jī)系統(tǒng)對(duì)醫(yī)師開(kāi)具麻醉藥的處方權(quán)進(jìn)行權(quán)限限定。（2）使用前瞻性藥物利用評(píng)估（Pro-DUR）方法[2]，對(duì)門(mén)、急診麻醉藥品的使用進(jìn)行評(píng)估。該方法是指患者的藥物治療計(jì)劃在實(shí)施前，應(yīng)由藥師對(duì)其進(jìn)行審核和評(píng)估。其中，處方審核和干預(yù)這一過(guò)程要求藥師在為患者調(diào)劑處方前必須對(duì)處方進(jìn)行審核，當(dāng)發(fā)現(xiàn)處方中存在問(wèn)題或有疑義時(shí)，必須聯(lián)系處方醫(yī)師，請(qǐng)醫(yī)師予以重新確認(rèn)或更正。審核和干預(yù)的參考依據(jù)是《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品管理規(guī)定》、《處方管理辦法》和麻醉藥品使用說(shuō)明書(shū)。藥師對(duì)醫(yī)師開(kāi)具的門(mén)、急診麻醉處方進(jìn)行實(shí)時(shí)干預(yù)，并對(duì)疑義處方存在的問(wèn)題進(jìn)行分類(lèi)和統(tǒng)計(jì)，將其歸為兩大類(lèi)：一類(lèi)是治療性指標(biāo)，包括用法、用量、頻次、劑量、療程、總量、不良相互作用、適應(yīng)證、重復(fù)給藥等項(xiàng)目；另一類(lèi)是非治療性指標(biāo)，包括患者基本資料不完整、醫(yī)師未簽字、計(jì)算機(jī)錯(cuò)誤等項(xiàng)目。（3）將不合理及違規(guī)處方行為納入醫(yī)院質(zhì)控管理，并依據(jù)檢查結(jié)果對(duì)違規(guī)處方醫(yī)師作出相應(yīng)的處罰。

2 結(jié)果

各年度門(mén)、急診麻醉藥品處方干預(yù)情況統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表1；各年度門(mén)、急診麻醉藥品處方分布情況統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表2；各年度門(mén)、急診麻醉藥品DDC、DDDs及排序統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表3。

表1 各年度門(mén)、急診麻醉藥品處方干預(yù)情況統(tǒng)計(jì)Tab 1 The intervention situation of narcotic drugs prescription in outpatient and emergency department from 2008 to 2011

3 分析與討論

表2 各年度門(mén)、急診麻醉藥品處方分布情況統(tǒng)計(jì)Tab 2 The distribution of narcotic prescription in outpatient and emergency department from 2008 to 2011

表3 各年度門(mén)、急診麻醉藥品DDC、DDDs及排序統(tǒng)計(jì)Tab 3 DDC，DDDsand thesequenceof narcotic drugsin outpatient and emergency department from 2008 to 2011

3.1 藥師干預(yù)行為對(duì)麻醉藥品處方行為的影響 由表1、表2可見(jiàn)，4年來(lái)我院門(mén)、急診麻醉藥品處方分別占當(dāng)年總處方數(shù)的0.29%、0.32%、0.28%和0.24%，比例變化不大，說(shuō)明藥師對(duì)麻醉藥品實(shí)施處方干預(yù)并不影響其在門(mén)、急診的正常使用。隨著處方干預(yù)工作的深入開(kāi)展，從2009年以后我院門(mén)、急診麻醉藥品疑義處方大幅減少，其中非治療性指標(biāo)的疑義處方數(shù)量減少顯著，麻醉藥品處方合格率由81.09%上升至99.43%，說(shuō)明藥師的干預(yù)行為對(duì)提高麻醉處方質(zhì)量具有促進(jìn)作用。

3.2 藥師干預(yù)行為對(duì)麻醉藥品處方分布的影響

由表2可見(jiàn)，我院門(mén)、急診用于癌癥疼痛治療的處方數(shù)占麻醉藥品處方數(shù)的比例由2008年的30.59%上升到2011年的40.75%，說(shuō)明臨床醫(yī)師選擇麻醉藥品為癌癥疼痛患者進(jìn)行治療的意識(shí)在逐漸增強(qiáng)。鹽酸哌替啶注射液處方用于癌癥疼痛患者的比例下降明顯，由2008年的21.04%下降至2011年2.77%。這符合《處方管理辦法》、《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》以及《癌癥三級(jí)止痛階梯療法指導(dǎo)原則》（簡(jiǎn)稱《三級(jí)止痛原則》）中關(guān)于“鹽酸哌替啶注射液不提倡用于癌癥疼痛治療”的原則。由此可見(jiàn)，通過(guò)麻醉藥品臨床使用規(guī)范化培訓(xùn)和藥師干預(yù)行為，臨床醫(yī)師已意識(shí)到以往將鹽酸哌替啶用于癌癥疼痛治療是一個(gè)誤區(qū)。

同時(shí)由表2可見(jiàn)，鹽酸嗎啡片、鹽酸嗎啡緩釋片和鹽酸嗎啡注射液處方用于癌癥疼痛治療的比例逐年增加，至2011年，所有嗎啡制劑用于癌癥疼痛治療的處方比例超過(guò)95.00%，這與《三級(jí)止痛原則》中將嗎啡作為首選藥物相符合。

磷酸可待因片屬弱阿片類(lèi)藥，直接抑制延腦咳嗽中樞，止咳作用迅速而強(qiáng)大，在我院臨床中主要用于劇烈干咳和中樞刺激性咳嗽。其作用強(qiáng)度約為嗎啡的1/4，鎮(zhèn)痛作用約為嗎啡的1/12～1/7，強(qiáng)于一般的解熱鎮(zhèn)痛藥，其鎮(zhèn)靜、呼吸抑制、便秘、耐受性、成癮性等作用均較嗎啡弱[3]。我院磷酸可待因片用于癌癥疼痛治療的處方比例占30%～50%，較少作為鎮(zhèn)痛藥使用。

3.3 藥師干預(yù)行為對(duì)我院麻醉藥品DDDs的影響

鹽酸嗎啡緩釋片的釋藥曲線平穩(wěn)，峰谷比值低，止痛效果好，不良反應(yīng)少，相對(duì)于注射劑給藥方便、作用時(shí)間長(zhǎng)、不易產(chǎn)生依賴性，是《三級(jí)止痛原則》的推薦藥物之一。WHO以嗎啡消耗量作為評(píng)價(jià)一個(gè)國(guó)家改善癌癥疼痛狀態(tài)的指標(biāo)[4]。由表3統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，雖然鹽酸嗎啡緩釋片價(jià)格較高，但并不影響其在我院門(mén)、急診的廣泛使用。其DDDs 4年來(lái)均排在第1位，且90%以上的處方均為癌癥疼痛患者，說(shuō)明我院門(mén)、急診已將口服鹽酸嗎啡緩釋片作為癌癥疼痛患者止痛的首選，極大地改善了門(mén)、急診癌癥疼痛患者的疼痛狀況。這符合《三級(jí)止痛原則》，也說(shuō)明藥師干預(yù)行為對(duì)我院門(mén)、急診麻醉藥品合理應(yīng)用起到了有效的促進(jìn)作用。

鹽酸嗎啡片的DDDs排序由2008年的第4位上升至2011年的第3位，其DDDs呈上升趨勢(shì)比較合理。因?yàn)樵凇度?jí)止痛原則》中，鹽酸嗎啡普通即釋片常作為緩釋片的補(bǔ)充用藥，在癌癥疼痛治療中如出現(xiàn)緩釋制劑止痛效果不足，可利用其即釋片釋藥速率快、起效快的特點(diǎn)及時(shí)止痛。

鹽酸嗎啡注射液的DDDs4年來(lái)呈上升趨勢(shì)，用于治療癌癥疼痛的處方比例大幅增加，由2008年的11.76%上升至2011年的95.56%，這與部分門(mén)、急診癌癥疼痛患者的用藥習(xí)慣有關(guān)。一些癌癥疼痛患者只在出現(xiàn)疼痛時(shí)方來(lái)就診，并且要求醫(yī)師使用止痛效果快的鹽酸嗎啡注射液，這與治療原則中提倡首選口服用藥、按時(shí)用藥的原則不符[5]；并且其DDC排第2位，不符合藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的最小成本-效果原則。說(shuō)明醫(yī)務(wù)人員對(duì)癌癥疼痛患者合理選用麻醉藥品的宣傳教育工作還需加強(qiáng)，同時(shí)藥師在處方干預(yù)過(guò)程中也應(yīng)與醫(yī)師加強(qiáng)溝通，對(duì)不符合《三級(jí)止痛原則》的處方要及時(shí)進(jìn)行評(píng)估并有效干預(yù)。

鹽酸哌替啶注射液是人工合成的阿片類(lèi)藥，主要用于各種急性疼痛（如腎絞痛、膽絞痛、創(chuàng)傷性疼痛、手術(shù)后疼痛）等，并不適用于長(zhǎng)期癌癥疼痛和慢性疼痛治療。鹽酸哌替啶注射液的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度僅為嗎啡的l/10，其代謝產(chǎn)物去甲哌替啶具有中樞神經(jīng)毒性，成癮性較高，長(zhǎng)期應(yīng)用易在體內(nèi)蓄積中毒，宜用于時(shí)間短、用量小的急性劇烈疼痛，不宜于慢性重度疼痛的癌癥患者長(zhǎng)期應(yīng)用[6]。鹽酸哌替啶注射液的DDDs排序4年中長(zhǎng)期穩(wěn)居第2位，用量較多，這與門(mén)、急診急性疼痛患者較多有關(guān)；但在癌癥疼痛患者中的用量逐年下降，DDDs排序由第3位下降到第5位，這與前面所述藥師干預(yù)行為導(dǎo)致鹽酸哌替啶在癌癥疼痛治療中的處方分布比例下降結(jié)果一致。

磷酸可待因片在《三級(jí)止痛原則》中是中度疼痛首選的代表藥，符合無(wú)創(chuàng)給藥原則；與其他藥物如非甾體抗炎藥聯(lián)用，對(duì)癌癥疼痛治療能獲得較好的療效；且其DDC（排第5位）較小，治療費(fèi)用相對(duì)較低。但在我院用于門(mén)、急診癌癥疼痛患者的處方比例不大，因此提醒醫(yī)師應(yīng)擴(kuò)大其應(yīng)用范圍，加強(qiáng)其在癌癥疼痛治療方面的應(yīng)用，避免藥物資源浪費(fèi)[7]。其他非麻醉性鎮(zhèn)痛藥不屬于本次調(diào)查分析的范圍，在此不列入討論重點(diǎn)。

綜上所述，通過(guò)藥師的干預(yù)行為，我院門(mén)、急診麻醉藥品應(yīng)用基本合理，但嗎啡制劑等主流品種在癌癥疼痛患者中用量仍然偏小，門(mén)、急診只有5個(gè)品規(guī)的麻醉藥品在使用，品種結(jié)構(gòu)比較單一，數(shù)量相對(duì)不足。因此，增加麻醉藥品種數(shù)和劑型用于癌癥疼痛治療將是我院亟需解決的問(wèn)題之一，比如增加鹽酸羥考酮、芬太尼貼劑等多個(gè)麻醉藥品種用于癌癥疼痛的治療等。在今后的工作中，藥師應(yīng)繼續(xù)使用Pro-DUR方法加強(qiáng)有效干預(yù)行為，提示臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格遵循《三級(jí)止痛原則》，正確理解和消除患者的成癮恐懼心理，改變其不合理用藥習(xí)慣，首選口服給藥，對(duì)癌癥疼痛患者進(jìn)行個(gè)體化給藥、按時(shí)給藥、按需給藥，讓所有癌癥疼痛患者都能得到及時(shí)、有效的規(guī)范化治療，使麻醉藥品的應(yīng)用更加合理、有效。

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Effects of Pharmacist Intervention on the Application of Narcotic Drugs in Outpatient and Emergency Department of Our Hospital

ZHENG Xiao-lin，ZHANG San-ping，LI Jun-ming
（The Fifth Affiliated Hospital of Guangxi Medical University，Guangxi Liuzhou 545006，China）

OBJECTIVE：To inspect the impact of prescription intervention behavior of pharmacists on the application of narcotic drugs in outpatient and emergency department of our hospital.METHODS：The narcotic drugs descriptions in outpatient and emergency department were real-time checked，evaluated and intervened，and pharmacist timely afforded feedback to the physician and summarized doubt prescriptions.With self-controlled intervention study，narcotic drugs descriptions in outpatient and emergency department of our hospital from 2008 to 2011 were analyzed retrospectively statistically in respects of the number of prescriptions for narcotic drugs and doubt prescriptions，DDDs，DDC and drug use of cancer patients.RESULTS：The number of the doubt prescription of narcotic drugs was substantially reduced after pharmacist intervention.The pass rate of the prescriptions was increased from 81.09%to 99.43%.The prescription proportion of Pethidine hydrochloride injection in the treatment of cancer pain significantly decreased from 21.04%in 2008 down to 2.77%in 2011.Till 2011，the prescription proportion of all morphine preparations for cancer pain was more than 95.00%，the DDDs sort of Morphine hydrochloride sustained-release tablets ranked first in four years，and the consumption of Morphine hydrochloride tablets and injection was increased slightly.Prescription proportion of Codeine phosphate tablets for cancer pain was between 30%and 50%，and was less used for analgasia.CONCLUSION：By pharmacists interventions，rational use of narcotic drugs have been improved in outpatient and emergency department of our hospital.

Narcotic drugs；Cancer pain；DDDs；Intervention behavior

R971.2；R969.3；R287

C

1001-0408（2012）46-4341-03

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2012.46.08

2012-04-07

2012-07-14）