張文江 苗 青 樊長征 張燕萍

（中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院，北京 100091）

近年來世界各國哮喘的發(fā)病率一直居高不下，我國哮喘的發(fā)病率約為4%左右。中醫(yī)藥防治支氣管哮喘歷史悠久，特別是對哮喘緩解期的治療更有獨到之處。筆者多年來運用中醫(yī)辨證治療哮喘緩解期取得較好的臨床療效。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2008年7月-2009年6月我院門診及病房支氣管哮喘緩解期患者144例。其中肺脾氣虛證、肺腎兩虛證各72例，按非等量隨機對照試驗方法將患者按2∶1隨機分為肺脾氣虛證組48例與對照組A24例及肺腎兩虛證組48例，對照組B24例；對照組A、B合為激素對照組。肺脾氣虛證組脫落5例（失訪），肺腎兩虛證組脫落3例（失訪），激素對照組脫落4例（失訪）。最終肺脾氣虛證組43例，男性19例，女性24例，平均年齡 （48.87±14.00）歲；平均病程（23.74±7.54）年。肺腎兩虛證組45例，男性20例，女性25例；平均年齡（51.71±13.73）歲；平均病程（24.76±8.51）年。激素對照組44例，男性17例，女性27例；平均年齡（49.94±12.98）歲；平均病程（23.71±8.56）年。各組患者性別、年齡、病程無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 病例選擇 （1）診斷標準：西醫(yī)診斷標準參照參照中華醫(yī)學會呼吸病學分會2008年制定的《支氣管哮喘防治指南》［1］。中醫(yī)辨證分型標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［2］。（2）納入標準：符合支氣管哮喘的西醫(yī)診斷標準，屬于緩解期或慢性期；符合中醫(yī)證候標準；年齡18～70歲。（3）排除標準：支氣管哮喘病情屬急性發(fā)作期重度、危重者；年齡在18歲以下或70歲以上，妊娠或哺乳期婦女；合并有心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病，精神病患者；未按規(guī)定用藥，無法判斷療法或資料不全等影響療效判斷者。

1.3 治療方法 肺脾氣虛證組予六君子湯合玉屏風散（半夏 12g，陳皮 10g，黨參 15g，白術(shù) 12g，茯苓 15g，炙甘草 6g，生黃芪 15g，防風 10g，紫蘇子 10g，干姜10g，五味子10g）；肺腎兩虛證組：二仙湯加味（仙茅15g，淫羊藿 15g，生地黃 15g，葛根 15g，地龍 10g，穿山龍 30g，炙麻黃 10g，杏仁 10g，炙甘草 10g）；上藥加水600mL，煎至200mL，早、晚分服。對照組予沙美特羅/丙酸氟替卡松50μg/250μg吸入劑（英國葛蘭素史克），每次1吸，每日2次。療程均為3月。服藥期間不得使用其他止咳化痰平喘的中西藥物。

1.4 觀察指標 （1）安全性檢測包括一般體檢項目及治療期間發(fā)生的不良反應，血常規(guī)，尿常規(guī)，大便常規(guī)，肝功能［丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）］，腎功能［肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）］。（2）療效性觀測：用藥后每4周記錄相關(guān)臨床癥狀、體征及舌象、脈象。尤其注意咳嗽性質(zhì)、程度、時間的變化。用藥前及用藥12周后記錄肺功能FEV1（1s用力呼氣容積）；PEF（峰流速）；FEV1/FVC（1s用力呼氣容積與用力肺活量百分比）。

1.5 療效判定 參照中藥新藥治療臨床研究指導原則［2］。（1）總體療效標準：臨床控制：哮喘癥狀完全緩解，即使偶爾有輕度發(fā)作不需用藥即可緩解。FEV1（或PEF）增加量＞35%或治療后 FEV1（PEF）≥80%預計值。PEF晝夜波動率＜20%。顯效：哮喘發(fā)作較前明顯減輕，F(xiàn)EV1（或PEF）增加量范圍25%～35%，或治療后FEV1（PEF）達到預計值60%～79%，PEF晝夜波動率＞20%，仍需用糖皮質(zhì)激素或支氣管擴張劑。好轉(zhuǎn)：哮喘癥狀有所減輕。FEV1（或PEF）增加量15%～24%，仍需用糖皮質(zhì)激素和（或）支氣管擴張劑。無效：臨床癥狀和FEV1（或PEF）測定值無改善或反而加重。（2）中醫(yī)證候療效標準：臨床痊愈：臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%。顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%。有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%。無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，證候積分減少＜30%。

1.6 統(tǒng)計學處理 應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示，采用 t檢驗及 χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組中醫(yī)癥狀療效比較 見表1。結(jié)果示中藥組療效優(yōu)于激素對照組（P＜0.01）。

表1 各組中醫(yī)癥狀療效比較（n）

2.2 肺功能療效比較 見表2。結(jié)果示中藥組與激素對照組療效相近（P＞0.05）。

表2 各組肺功能療效比較（n）

2.3 兩組癥狀積分、肺功能比較 見表3。結(jié)果示肺脾氣虛證組與肺腎兩虛證組癥狀積分改善優(yōu)于對照組（P＜0.01）；肺功能改善兩組相近（P＞0.05）。

2.4 兩組治療后急性發(fā)作次數(shù)比較 肺脾氣虛證組、肺腎兩虛證組急性發(fā)作次數(shù)較激素對照組降低明顯（P＜0.01）。

2.5 安全性與不良反應 各組治療前后血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、肝功能（ALT）、腎功能（BUN、Cr）均在正常范圍，無明顯變化，亦無明顯不良反應。

3 討 論

3.1 中醫(yī)癥狀療效分析 支氣管哮喘緩解期臨床上西藥治療主要是吸入性糖皮質(zhì)激素、β2受體激動劑，口服白三烯調(diào)節(jié)劑、抗膽堿藥及茶堿類藥物，患者依從性差，療效尚不確切，易反復。中醫(yī)按照“緩則治其本”的治則，在支氣管哮喘緩解期多采用扶正固本之法進行辨證治療。本研究表明經(jīng)治療1個療程后，中醫(yī)癥狀療效肺脾氣虛組總有效率為79.07%；肺腎兩虛組總有效率為84.44%；激素組總有效率為52.27%，有極顯著差異（P＜0.01）。表明發(fā)揮中醫(yī)整體觀念和辨證論治的優(yōu)勢，運用中藥復方辨證治療在改善支氣管哮喘患者臨床癥狀，緩解病情方面有明顯作用，顯示出中醫(yī)治療支氣管哮喘的優(yōu)勢所在。

表3 各組癥狀積分、肺功能比較（）

表3 各組癥狀積分、肺功能比較（）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與激素對照組治療后比較，△△P＜0.01。

組 別 癥狀積分（分） FEV1（%）FEV1/FVC（%） PEF（%）肺脾氣虛證組治療前（n＝43） 治療后69.90±18.67 64.21±3.56 74.77±15.81*74.34±6.99*肺腎兩虛證組治療前 14.94±3.80 62.54±24.19 65.39±13.95 62.10±23.26（n＝45） 治療后 6.80±3.65*△△ 66.54±22.21*71.76±14.55*69.98±30.46*激素對照組 治療前 13.58±4.57 61.02±21.47 69.49±15.68 66.13±22.11 13.24±4.03 63.72±20.91 5.79±3.93*△△ 72.70±21.11*（n＝44） 治療后9.46±5.60* 71.10±19.16*76.47±15.41*76.86±24.33*

3.2 肺功能療效分析 現(xiàn)代研究表明，支氣管哮喘是伴有氣道高反應性的氣道慢性炎癥，而且在緩解期依然存在，反復發(fā)作，從而加重氣道不可逆損傷。減輕氣道炎癥，解除氣道高反應性，達到長期緩解支氣管哮喘是我們研究和治療的目的。肺功能的測定在評價哮喘的病情和指導治療方面具有重要作用。PEF、FEV1、FEV1/FVC等指標能夠反應緩解期哮喘患者氣道高反應性及氣道慢性炎癥變化。本研究表明在肺功能PEF、FEV1、FEV1/FVC指標比較上，3組治療前后比較都有顯著性差異，各組間比較沒有差異。顯示緩解期哮喘患者氣道高反應性及氣道炎癥持續(xù)存在，成為病情遷延不愈及肺功能不斷減退的主要原因，定期復查肺功能可以指導緩解期的治療。同時表明中藥復方在減輕緩解期哮喘患者氣道炎癥、氣道高反應上與激素相當。

3.3 治療后急性發(fā)作次數(shù)療效分析 盡管哮喘尚不能根治，但通過有效的哮喘管理，通常可以實現(xiàn)哮喘控制，因此減少緩解期哮喘患者發(fā)作次數(shù)是評價哮喘控制的重要指標之一。本研究表明在減少哮喘患者發(fā)作次數(shù)上肺脾氣虛證組與肺腎兩虛證組明顯優(yōu)于激素組（P＜0.01）。顯示按照中醫(yī)“緩則治其本”的治則，發(fā)揮中醫(yī)整體觀念和辨證論治的優(yōu)勢，運用中藥復方辨證治療能減少本病的發(fā)作，對本病控制率的提高大有裨益。

3.4 辨證治療支氣管哮喘緩解期（肺脾氣虛，肺腎兩虛證）機理分析 正氣不足是哮喘發(fā)病的關(guān)鍵，所謂正氣不足，包含著先天稟賦不足和后天失養(yǎng)、氣血生成不足兩方面，因而出現(xiàn)各臟腑虧虛的表現(xiàn)，而肺脾氣虛及肺腎兩虛是緩解期哮喘主要病機所在，健脾固肺、補益肺腎為緩解期哮喘的重要治法。（1）健脾固肺：“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，脾與肺在生理上是相生關(guān)系，故不論是“母病及子”還是“子盜母氣”，均可按虛則補其母的原則，以健脾固肺法治之。補脾益氣通過調(diào)節(jié)患者的全身免疫功能異常，而達到“補肺固表”，降低氣道炎癥反應。玉屏風散中黃芪、白術(shù)補氣健脾；防風走表而散風御邪。六君子湯中人參、白術(shù)、茯苓、甘草益氣健脾；半夏燥濕化痰；陳皮理氣散逆。兩方合用，可起到扶助正氣、抵抗外邪、減少哮喘發(fā)作的作用。六君子湯合玉屏風散可以調(diào)節(jié)血清IgG、IgA水平及T細胞亞群水平，改善患者的體液和細胞免疫功能。另外有研究發(fā)現(xiàn)在動物實驗中加味六君子湯可以上調(diào)肺組織糖皮質(zhì)激素受體、β-腎上腺能受體水平，提高內(nèi)源性腎上腺皮質(zhì)激素及cAMP水平糾正cAMP/cGMP比值有關(guān)；提高其抗氧化能力，糾正氣道局部氧化抗氧化失衡，從而對哮喘起到防治作用［3-6］。（2）補益肺腎：葉天士認為本病“在肺為實，在腎為虛”，故補腎為咳喘病治本之法?！杜R床指南醫(yī)案》云“若夫哮證，亦由初感外邪，失于表散，邪伏于里，留于肺俞，故頻發(fā)頻止，淹纏歲月……其治法，大概以溫通肺臟，下攝腎真為主，久發(fā)中虛，又必補益中氣……此可謂‘治病必求其本者矣”?，F(xiàn)代研究表明，哮喘患者具有潛在的下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸功能減退，導致氣道反應性異常，補腎治療可改善下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸功能，減輕氣道炎癥，解除氣道平滑肌痙攣，并且細胞免疫功能 （調(diào)節(jié)細胞因子）和體液免疫功能（降低IgE水平），達到長期緩解的作用。仙茅具有抗炎，抗氧化作用，可提高機體免疫功能。淫羊藿可減輕哮喘氣道炎癥，抑制肺組織趨化因子，增強HPA軸的功能，提高血清干擾素-γ水平等，從而對哮喘具有明顯防治作用［7-8］。地黃在治療哮喘中，可減少激素藥的用量，對免疫系統(tǒng)也有增強作用［9］。穿山龍具有調(diào)節(jié)機體免疫，鎮(zhèn)咳、祛痰、平喘、抗炎等多種藥理作用［10］，地龍具有抗過敏作用，能顯著松弛支氣管平滑肌，解除氣管及支氣管痙攣；與麻黃、杏仁、甘草等藥合用臨床治療哮喘有良好療效。

因此，哮喘緩解期以中藥從本調(diào)治，可明顯改善臨床癥狀、體征，減少急性發(fā)作次數(shù)，從而使哮喘得到有效控制，無明顯不良反應，充分體現(xiàn)了中醫(yī)辨證施治哮喘的優(yōu)勢。通過本研究發(fā)現(xiàn)存在以下幾個問題：長期服用中藥復方患者雖然沒有使用激素時的恐懼，但由于中藥復方服用復雜患者依從性差，提示需進一步改進中藥復方劑型問題；緩解期哮喘患者除有肺脾氣虛、肺腎兩虛型，同時具有不同的兼夾證，有些兼證不能完全歸于肺脾氣虛、肺腎兩虛型，提示需進一步挖掘緩解期哮喘中醫(yī)病機本質(zhì)；3個月觀察時間對緩解期哮喘來說時間相對較短，研究結(jié)果可能存在差異，同時沒能顯示出有些支氣管哮喘患者經(jīng)中醫(yī)藥療后能夠痊愈的優(yōu)勢。

［1］中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組.支氣管哮喘防治指南（支氣管哮喘的定義、診斷、治療和管理方案）［J/CD］.中華哮喘雜志：電子版，2008，2（1）：3-13.

［2］中華人民共和國衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導原則［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：26-28.

［3］林立佳.健脾益氣方藥現(xiàn)代藥理學研究［J］.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學雜志，2002，8（10）：798-799

［4］李睿，楊愛芳.六君子湯合玉屏風散治療嬰幼兒哮喘并反復呼吸道感染療效觀察［J］.中醫(yī)兒科雜志，2010，6（1）：20-23.

［5］陳淑俊，吳敦序，照日格圖，等.大鼠肺組織糖皮質(zhì)激素受體在哮喘過程中的變化及加味六君子湯的影響［J］.標記免疫分析與臨床，1998，5（1）：6-9.

［6］陳淑俊，吳敦序，照日格圖，等.加味六君子湯對哮喘大鼠肺組織β-腎上腺能受體水平cAMP含量的影響［J］.標記免疫分析與臨床，1998，5（1）：3-6.

［7］謝瑾玉，董競成，崔焱，等.淫羊藿對哮喘大鼠肺組織RANTES及 MCP-3表達的影響［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，28（3）：238-241.

［8］趙福東，董競成，崔焱，等.增強下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)（HPA）軸的功能，提高血清IFN-γ的水平［J］.中國實驗方劑學雜志，2007，13（9）：44-45.

［9］盧端萍，王勇.地黃藥理作用及臨床應用研究進展［J］.海峽藥學，2004，16（3）：24-25.

［10］柳全文，田景振，李民.穿山龍的成分藥理及臨床應用研究概況［J］.山東中醫(yī)雜志，1998，17（1）：29-30.