程祖華

安徽省含山縣醫(yī)院外二科，安徽含山 238100

急性膽囊炎腹腔鏡手術(shù)時機(jī)選擇與預(yù)后的相關(guān)性分析

程祖華

安徽省含山縣醫(yī)院外二科，安徽含山 238100

目的 研究手術(shù)時機(jī)的選擇對急性膽囊炎腹腔鏡手術(shù)效果和患者預(yù)后的影響。 方法 本院2008～2011年收治的340例急性膽囊炎患者根據(jù)病程分為實(shí)驗(yàn)組（72 h內(nèi)早期手術(shù)）和對照組（早期抗感染處理72 h后延期手術(shù)），對兩組患者的中轉(zhuǎn)率、手術(shù)時間、住院時間及術(shù)后并發(fā)癥等進(jìn)行觀察和對比。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹10例（5.21%），手術(shù)時間（49.6±15.4） min，住院時間（7.2±3.1）d，對照組手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹 14 例（9.46%），手術(shù)時間（67.6±18.7）min，住院時間（13.6±4.3）d。實(shí)驗(yàn)組發(fā)生肺部感染、腸梗阻、局部感染等并發(fā)癥8例（4.17%），對照組發(fā)生肺部感染、腸梗阻、局部感染、膽汁漏等并發(fā)癥11例（7.43%）。實(shí)驗(yàn)組患者中轉(zhuǎn)率、手術(shù)時間、住院時間、并發(fā)癥率等均顯著低于對照組（P<0.05）。 結(jié)論 早期腹腔鏡手術(shù)能降低中轉(zhuǎn)率，縮短手術(shù)時間和住院時間，減少并發(fā)癥，減輕患者痛苦，對于急性膽囊炎有更好療效。

急性膽囊炎；腹腔鏡；時機(jī)；相關(guān)性

急性膽囊炎是一種常見的外科急腹癥，隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）水平的不斷提高，急性膽囊炎已經(jīng)不被認(rèn)為是LC手術(shù)的禁忌證，但對手術(shù)時機(jī)的選擇臨床上一直存在爭議，本院對2008～2011年收治的340例患者按不同時機(jī)實(shí)施LC手術(shù)分組研究，結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年5月～2011年12月本院急診收治的340例急性膽囊炎患者，其中，男175例，女165例，年齡28～82歲，平均（48.5±7.3）歲。單發(fā)結(jié)石198例，多發(fā)結(jié)石103例?；颊弑憩F(xiàn)為右上腹疼痛伴發(fā)熱寒戰(zhàn)，體檢見右上腹壓痛、肌衛(wèi)增強(qiáng)，Murphy癥陽性。經(jīng)影像學(xué)檢查確認(rèn)為急性膽囊炎。340例患者按病程分為實(shí)驗(yàn)組192例 （72 h內(nèi)手術(shù)）和對照組148例（72 h后手術(shù)），兩組患者在性別、年齡、一般情況等方面比較，均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)組 患者就診后行急診手術(shù)，于發(fā)病72 h內(nèi)手術(shù)。所有患者采用四孔法LC手術(shù)，氣管插管全麻后取仰臥頭稍高位，于臍上或下緣做10 mm弧形切口，置入氣腹針，建立人工氣腹，壓力1.4～1.6 kPa，由臍部切口常規(guī)置入腹腔鏡，觀察膽囊與周圍組織黏連情況，分別于劍突下、右鎖骨中線肋下緣和右腋前線肋下水平做切口置入器械進(jìn)行操作，小心分離黏連組織，前后結(jié)合暴露膽囊三角，確認(rèn)膽囊壺腹部，分離周圍組織，顯露膽囊管和膽囊動脈，夾閉兩端后離斷，順逆結(jié)合把剝離膽囊并切除。徹底止血創(chuàng)面，常規(guī)置引流管，退鏡[1]。

1.2.2 對照組 患者入院后行常規(guī)抗炎抗感染及支持治療，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，合理使用陣痛及鎮(zhèn)靜藥物[2]，待患者一般情況控制后行手術(shù)治療，手術(shù)時間均在發(fā)病72 h之后，手術(shù)方法同實(shí)驗(yàn)組。

1.2.3 觀察指標(biāo) 對兩組患者中轉(zhuǎn)率、手術(shù)時間、住院時間等指標(biāo)及并發(fā)癥情況等進(jìn)行觀察。

1.3 隨訪

對兩組患者進(jìn)行為期12個月的隨訪，27例因失去聯(lián)系中斷隨訪，313例完成隨訪，其中297例定期來院復(fù)查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對兩組患者計(jì)數(shù)資料比較使用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料使用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)中轉(zhuǎn)率、手術(shù)時間、住院時間等情況比較

實(shí)驗(yàn)組8例因?yàn)槟懩胰丘みB致密，解剖結(jié)構(gòu)不清中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)；2例因?yàn)槟懩胰浅鲅荒芸刂贫修D(zhuǎn)開腹手術(shù)，中轉(zhuǎn)率5.21%（10/192）。對照組11例因膽囊三角黏連致密，解剖結(jié)構(gòu)不清而中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)；2例因膽囊床出血中轉(zhuǎn)開腹；1例因橫結(jié)腸瘺而中轉(zhuǎn)開腹，中轉(zhuǎn)率為9.46%（14/148）。手術(shù)時間實(shí)驗(yàn)組平均 （49.6±15.4）min， 對照組平均 （67.6±18.7）min。 住院時間實(shí)驗(yàn)組平均 （7.2±3.1）d， 對照組平均（13.6±4.3）d。實(shí)驗(yàn)組中轉(zhuǎn)率顯著低于對照組，手術(shù)時間和住院時間顯著短于對照組（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)中轉(zhuǎn)率、手術(shù)時間、住院時間等情況比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)中轉(zhuǎn)率、手術(shù)時間、住院時間等情況比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)中轉(zhuǎn)率[n（%）] 手術(shù)時間（min） 住院時間（d）實(shí)驗(yàn)組對照組P值192 148-10（5.21）14（9.46）<0.05 49.6±15.4 67.6±18.7<0.05 7.2±3.1 13.6±4.3<0.05

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較

實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥率為4.17%（8例），患者發(fā)生肺部感染4例，經(jīng)抗感染治療后痊愈；粘連性腸梗阻2例，經(jīng)保守治療后痊愈，發(fā)生切口感染1例，腹腔感染1例，經(jīng)抗感染及積極換藥處理后痊愈；對照組并發(fā)癥率7.43%（11例），發(fā)生肺部感染5例，經(jīng)抗感染治療后痊愈，腸梗阻2例，保守治療后痊愈，切口感染2例，膈下膿腫1例，抗感染及引流后痊愈，膽汁漏1例，開腹行膽總管切開置T管引流后治愈。實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥率顯著低于對照組（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥情況比較（n）

3 討論

急性膽囊炎是一種常見的急腹癥，其病理基礎(chǔ)膽囊管梗阻，可由于細(xì)菌感染、膽囊內(nèi)濃縮膽汁刺激導(dǎo)致膽囊頸部黏膜充血水腫，形成梗阻或結(jié)石梗阻膽囊管。一旦梗阻被解除，膽囊內(nèi)容物可正常排放，囊內(nèi)壓恢復(fù)正常，炎癥反應(yīng)可迅速改善；如果梗阻得不到解除，膽囊內(nèi)壓力升高，膽囊血液循環(huán)受阻缺血壞死，病情可由單純性炎癥、化膿性炎癥、囊壁壞死穿孔的規(guī)律發(fā)展[3]。

腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（LC）是外科治療急性膽囊炎的主要手段，但在手術(shù)時機(jī)上一直存在爭議。傳統(tǒng)認(rèn)為，急性膽囊炎的急性反應(yīng)期，膽囊及周圍組織炎癥反應(yīng)強(qiáng)烈，水腫充血明顯，組織脆弱，手術(shù)分離風(fēng)險(xiǎn)大，易造成組織損傷及出血等并發(fā)癥，因此應(yīng)在控制炎癥后延期手術(shù)[4]。而近年來隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步，多數(shù)學(xué)者傾向于行早期手術(shù)，發(fā)病72 h內(nèi)膽囊病理變化以炎性充血水腫為主，組織黏連相對較少，容易分離，解剖層次清晰，手術(shù)分離難度小。即使膽囊化膿、壞疽等也一般對手術(shù)無影響。而超過72 h后，由于早期炎癥刺激，各類炎性細(xì)胞及纖維漿液滲出，形成纖維蛋白性黏連，成纖維細(xì)胞浸潤并機(jī)化形成瘢痕組織，黏連相對牢固，解剖層次破壞，對手術(shù)分離造成困難[5-6]。本次研究中可見實(shí)驗(yàn)組患者早期手術(shù)較為順利，中轉(zhuǎn)率僅為5.21%，顯著低于對照組的9.46%（P<0.05）。術(shù)中觀察到實(shí)驗(yàn)組分離難度較小，平均手術(shù)時間僅為（49.6±15.4）min，顯著短于對照組的（67.6±18.7）min，術(shù)后出院時間實(shí)驗(yàn)組（7.2±3.1）d，對照組（13.6±4.3）d，實(shí)驗(yàn)組住院時間也顯著短于對照組。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥率（4.17%）顯著低于對照組的 7.43%（P<0.05）。

綜上所述，手術(shù)時機(jī)的選擇對患者預(yù)后有重要影響，72 h內(nèi)早期急診手術(shù)可以減少患者痛苦，減小手術(shù)難度，降低中轉(zhuǎn)率，縮短手術(shù)和住院時間，并降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，72 h后患者在控制炎癥癥狀下應(yīng)積極準(zhǔn)備及時行LC手術(shù)。

[1]王勇.急性膽囊炎腹腔鏡與開腹手術(shù)療效的對比觀察[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2012，12（19）：170-171.

[2]曹云，田君，羅蓬，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎530例體會[J].川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，2（27）：171-173.

[3]李小偉，郭定剛，林加寶.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎的手術(shù)時機(jī)及效果觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2011，27（49）：139-140.

[4]徐宇，王昭南，黃夏友.急性結(jié)石性膽囊炎不同腹腔鏡手術(shù)時機(jī)結(jié)局比較[J].肝膽胰外科雜志，2010，3（22）：227-229.

[5]趙玉龍，丁海.急性膽囊炎腹腔鏡手術(shù)時機(jī)的選擇[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2012，3（12）：202-204.

[6]焦蘭農(nóng)，姚建根.急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)121例臨床分析[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2009，13（10）：106-107.

Opportunity and prognostic of laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis

CHENG Zuhua
Department of Second General Surgery,Hanshan County Hospital of Anhui Province,Hanshan 238100,China

ObjectiveTo study the relativity of prognostic and opportunity of laparoscopic cholecystectomy(LC)for acute cholecystitis.MethodsThree hundred and forty cases of patients with acute cholecystitis from 2008 to 2011 were divided into experimental group(operation in 72 h)and control group(early anti-infection treatment and operation after 72 h),the transference rate,operation time and hospital stay time were observed.ResultsThe experimental group transferred to laparotomy were 10 cases(5.21%),the operative time was(49.6±15.4)min,the hospital stay time was(7.2±3.1)d,in control group,14 patients(9.46%)transferred to laparotomy,the operation time was(67.6±18.7)min,the hospital stay time was(13.6±4.3)d.Lung infections,intestinal obstruction,local infection and other complications occured in 8 cases(4.17%)of the experimental group,11 cases(7.43%)of the control group.The transference rate,operation time and hospital stay time,complication rates of the experimental group are significantly better than the control group(P<0.05).ConclusionThe prophase LC can reduces the transference rate,shortens operation time and hospital stay time and reduces the complications and patients'pain,is effective for acute cholecystitis.

Acute cholecystitis;Laparoscopic;Opportunity;Correlation

R657.4

A

1674-4721（2012）11（b）-0034-02

2012-08-11 本文編輯：魏玉坡）