彭光生 陳 怡 馬紅英 許曉虹 吳建麗 李曉東 羅艷紅

合肥市濱湖醫(yī)院（安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院）超聲科，安徽合肥 230601

三探頭聯(lián)合應(yīng)用在診斷肛周膿腫及伴發(fā)肛瘺中的價(jià)值

彭光生 陳 怡 馬紅英 許曉虹 吳建麗 李曉東 羅艷紅

合肥市濱湖醫(yī)院（安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院）超聲科，安徽合肥 230601

目的 探討在沒有配備經(jīng)直腸雙平面探頭及三維探頭的情況下聯(lián)合應(yīng)用高頻線陣探頭、腹部凸陣探頭及普通腔內(nèi)探頭診斷肛周膿腫及伴發(fā)肛瘺的價(jià)值。方法回顧分析150例聯(lián)合應(yīng)用高頻線陣探頭、腹部凸陣探頭及腔內(nèi)探頭診斷肛周膿腫及伴發(fā)肛瘺的超聲影像特征，并與手術(shù)結(jié)果進(jìn)行對照。 結(jié)果 應(yīng)用高頻線陣探頭對肛門周圍間隙膿腫均能清晰顯示，腹部凸陣探頭對較深部位的坐骨肛管間隙的膿腫顯示較線陣探頭好，但高頻探頭及腹部探頭對更深部位的骨盆直腸間隙膿腫和直腸后間隙的膿腫顯示效果差，瘺管的顯示率也較低，瘺管內(nèi)口及其走向的顯示率更低。聯(lián)合應(yīng)用腔內(nèi)探頭進(jìn)行肛周超聲檢查肛周膿腫均能顯示，顯示率得到一定的提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)論 超聲對肛周膿腫的診斷符合率高，對于肛周膿腫合并肛瘺聯(lián)合應(yīng)用三種探頭是一種重要的檢查方法，具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

超聲診斷探頭；肛周膿腫；肛瘺；聯(lián)合應(yīng)用

肛周膿腫（即肛門直腸周圍膿腫）、肛瘺是臨床較常見的肛門部疾病。肛周膿腫是肛腺受感染后在肛門周圍軟組織引起的化膿性疾?。桓丿浻址Q肛門直腸瘺，它是肛管直腸與肛門皮膚相通的一種異常管道，是多數(shù)肛周膿腫在穿破或切開引流后形成的，一般由內(nèi)口、瘺管、外口組成，復(fù)雜肛瘺可見支管。膿腫是直腸肛管炎癥病理過程中的急性期，肛瘺是慢性期。經(jīng)直腸雙平面腔內(nèi)超聲檢查肛管在少數(shù)醫(yī)院得到應(yīng)用，且取得較好的診斷效果，但常規(guī)超聲儀沒有標(biāo)配經(jīng)直腸雙平面探頭，絕大多數(shù)超聲儀只配備高頻線陣探頭、凸陣探頭和經(jīng)陰道探頭，所以聯(lián)合應(yīng)用三種探頭診斷肛周膿腫及肛瘺是大多數(shù)超聲科醫(yī)生必須面臨的選擇，如何更好的聯(lián)合應(yīng)用三種探頭以及如何提高肛周膿腫及肛瘺的診斷正確率是本文探討的主要內(nèi)容。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月～2012年5月本院在本科聯(lián)合應(yīng)用三種探頭診斷并經(jīng)手術(shù)治療的患者共150例，其中，肛周膿腫35例，肛瘺27例，肛周膿腫并發(fā)肛瘺88例；男125例，女25例，年齡20～69歲，平均38歲。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 應(yīng)用邁瑞DC-6型超聲診斷儀，配備3C5A腹部探頭，7L4A線陣探頭，及6CV1腔內(nèi)探頭；飛利浦HD11型超聲診斷儀，配備C5-2腹部探頭，L12-3線陣探頭，及C9-5ec腔內(nèi)探頭。

1.2.2 方法 檢查時(shí)患者取左側(cè)臥位，雙腿屈膝，線陣和凸陣探頭用醫(yī)用一次性手套包裹并在探頭上和手套外涂有超聲耦合劑進(jìn)行檢查，首先用高頻線陣探頭掃查肛門周緣有無異常腫塊回聲，淺表部位的腫塊大多均能顯示，對于較深層的腫塊，且體積較大線陣探頭不能單幅顯示者，可改用腹部凸陣探頭進(jìn)行檢查，測量腫塊大小、范圍、邊界、形態(tài)、內(nèi)部回聲，及有無瘺管，周邊及內(nèi)部血流等情況。然后用覆有安全套或薄膜并涂有超聲耦合劑的普通腔內(nèi)探頭進(jìn)行檢查，囑患者哈氣減輕腹壓并松弛肛門，將探頭緩慢置入肛內(nèi)，轉(zhuǎn)動(dòng)探頭順時(shí)針做360°環(huán)形掃查顯示肛管直腸及其周圍組織的解剖特征及病灶部位的圖像特征，確定病灶部位的解剖位置，形態(tài)范圍，內(nèi)部回聲，有無瘺管及其內(nèi)口情況，并觀察病灶周圍軟組織受損情況，有無播散灶，且觀察有無支管等，記錄采集圖像后進(jìn)行綜合分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本次研究所有超聲診斷為肛周膿腫35例經(jīng)臨床及術(shù)后病理證實(shí)，診斷符合率為100%；單純性肛瘺27例，術(shù)前用高頻探頭和腹部凸陣探頭超聲診斷為20例，診斷符合率為74.1%（20/27），聯(lián)合應(yīng)用腔內(nèi)探頭肛瘺檢出25例，診斷符合率為92.6%（25/27）；在肛周膿腫并發(fā)肛瘺的88例中，肛周膿腫均可檢出，未用腔內(nèi)探頭前肛瘺檢出為65例，診斷符合率為73.9%（65/88），聯(lián)合應(yīng)用腔內(nèi)探頭肛瘺檢出80例，診斷符合率為90.9%（80/88），有8例未檢出瘺管。結(jié)果見表1。

表1 150例肛周膿腫、肛瘺及二者并發(fā)術(shù)前超聲診斷及術(shù)后結(jié)果符合率比較（%）

肛周膿腫的發(fā)展演變過程分三個(gè)階段，即（1）膿腫形成前期；（2）膿腫形成期；（3）膿腫形成后期。不同階段的肛周膿腫其超聲影像學(xué)特點(diǎn)也不相同，膿腫形成前期聲像圖表現(xiàn)為低回聲，呈實(shí)性感，范圍一般較小，邊界多欠清晰，內(nèi)部回聲多為均勻一致，后方可輕度增強(qiáng)，無壓縮性，CDFI：病灶周邊及部分病灶內(nèi)部可見短棒狀及條狀血流信號(hào)，頻譜多為低阻。隨著病程的發(fā)展，膿腫會(huì)變性壞死液化，從而形成膿腫進(jìn)入膿腫形成期，其超聲圖像特點(diǎn)為病灶界限變得較清晰，形態(tài)較規(guī)則，當(dāng)膿腫液化充分，膿汁稀薄均勻時(shí)，腫塊內(nèi)呈無回聲改變，當(dāng)膿腔壞死液化不充分時(shí)，內(nèi)部可出現(xiàn)條索狀或斑片狀強(qiáng)回聲，此期膿腔內(nèi)張力較高，周圍軟組織受壓移位，增厚，回聲減低，CDFI：膿腫壁及周邊，膿腫內(nèi)分隔可測出血流信號(hào)，而膿腔內(nèi)因液化無法測出血流信號(hào)。當(dāng)膿腫進(jìn)入慢性期即膿腫形成后期時(shí)，其超聲表現(xiàn)為非均勻性液性無回聲區(qū)或低回聲區(qū)，可呈囊性，病灶與皮膚或黏膜間有一條或數(shù)條管狀低回聲相連，即瘺管形成，在開口處可出現(xiàn)流膿及分泌物，故此期病灶張力較低。CDFI：在病灶周圍仍可探測到較豐富血流頻譜，但內(nèi)部因液化的較充分未顯示血流信號(hào)，瘺管周邊可測得血流信號(hào)。超聲檢查顯示瘺管為低回聲，部分病例內(nèi)可見氣體強(qiáng)回聲，其內(nèi)口大都位于齒線周圍，且位于胸膝位7點(diǎn)處較多見。

3 討論

肛周膿腫和肛瘺是臨床常見病和多發(fā)病，男性多發(fā)，且有年輕化趨勢。 肛周膿腫是指直腸肛管組織內(nèi)或其周圍間隙的感染，多來自于肛腺，肛腺開口于齒狀腺肛竇部，因肛竇開口向上，糞便損傷或嵌入肛竇引起水腫，感染延及肛腺，肛腺形成膿腫以后可向上、下蔓延或穿過腸壁、肛管括約肌而至直腸周圍肛管間隙。少數(shù)肛周膿腫可繼發(fā)于外傷、炎性病變或藥物注射；感染直接發(fā)生在間隙并形成膿腫，或經(jīng)淋巴引流擴(kuò)散至間隙而引起[1]。

在直腸肛管周圍有數(shù)個(gè)充滿脂肪結(jié)締組織的間隙，在肛提肌上的有：（1）骨盆直腸間隙，在直腸兩側(cè)左右各一，位于肛提肌之上，盆腔腹膜之下；（2）直腸后間隙，在直腸與骶骨之間，也在肛提肌之上，可與兩側(cè)骨盆直腸間隙相通。在肛提肌之下的有；（1）坐骨肛管間隙，亦稱坐骨直腸間隙，在肛管兩側(cè)，位于肛提肌下，坐骨肛管橫隔之上，左右各一，相互經(jīng)肛管后相通（此處亦稱為深部肛管后間隙）；（2）肛門周圍間隙，位于坐骨肛管橫隔及肛門周圍皮膚之間，左右兩側(cè)也于肛管后相通（此處亦稱為淺部肛管后間隙）。以上四個(gè)肛管周圍間隙是肛周膿腫的發(fā)生部位，大多先發(fā)生在一個(gè)間隙，隨著病程的進(jìn)展，膿腫逐漸增大，可在多個(gè)間隙同時(shí)發(fā)生。通常情況下，對于肛周膿腫的超聲診斷也較容易，較淺部位的膿腫用高頻探頭即可診斷，潘國棟等[2]對67例肛周膿腫的超聲研究認(rèn)為臨床懷疑肛周膿腫患者應(yīng)首選高頻超聲檢查。對較深部位及較大的腫塊，早期膿腫未有液波感、無法明確判斷膿腫成熟與否的患者，可用凸陣探頭診斷，符合率高。

肛瘺是肛管直腸疾病中的常見病，青壯年多見，主要累及肛管，很少累及直腸，是與肛周皮膚相通的感染性管道，其內(nèi)口位于齒狀線附近，外口位于肛周皮膚上，經(jīng)久不愈[3]。肛瘺多為一般化膿性感染所致，少數(shù)為結(jié)核性，其他特異性感染如克隆病、潰瘍性結(jié)腸炎、惡性腫瘤可引起肛瘺，肛管外傷感染也可形成瘺管，但均少見。大多數(shù)肛瘺起自肛管直腸周圍膿腫。當(dāng)膿腫自身破潰或切開引流處成為外口，膿腫縮小，形成感染性管道，其原發(fā)病灶成為感染不斷進(jìn)入管道內(nèi)口，因此經(jīng)久不愈。肛瘺管道行走在肛管內(nèi)外括約肌附近，常迂曲，內(nèi)積膿而引流不暢，外口皮膚生長較快，常常假性愈合，以致又破潰，反復(fù)發(fā)作，有時(shí)多次切開引流而形成一個(gè)內(nèi)口數(shù)個(gè)外口的復(fù)雜管道，并使管道壁的纖維組織增生無法愈合。臨床上將肛瘺分為四型：（1）肛管括約肌間型，此型最常見，約占70%，多為低位肛瘺，是肛管周圍膿腫的后果；（2）經(jīng)肛管括約肌型，約占25%，為坐骨直腸窩膿腫的后果；（3）肛管括約肌上型，為高位肛瘺，約占5%，瘺管常累及肛管直腸環(huán)，治療較困難；（4）肛管括約肌外型，約占1%，為骨盆直腸窩膿腫合并坐骨直腸窩膿腫的后果，這類肛瘺常因克隆病、腸癌或外傷引起。有學(xué)者[4]對50例各型肛瘺的超聲研究結(jié)果顯示：腔內(nèi)超聲診斷內(nèi)口的靈敏度為83.9%，漏診率為16.1%，陽性預(yù)測值為95.9%，總符合率為81.0%；診斷主管的靈敏度為96%，漏診率為4%，陽性預(yù)測值為100%，總符合率為96%；診斷支管的靈敏度為60%，漏診率為39.4%，陽性預(yù)測值為95.2%，總符合率為58.8%。

目前國內(nèi)對肛周膿腫及肛瘺診斷日漸增多[5-7]，但經(jīng)直腸雙平面探頭診斷肛周膿腫及肛瘺僅在一些較大型醫(yī)院得到一定的應(yīng)用，甚至在對肛周膿腫的分期和分型的診斷符合率分別達(dá)97.7%和98.8%[8]。對單純性肛瘺位置、內(nèi)口、外口、分型與手術(shù)結(jié)果超聲診斷符合率達(dá)100%，對復(fù)雜性肛瘺患者的分別為95.4%、85.5%、100%、84.9%[9]。但經(jīng)直腸雙平面探頭因價(jià)格較昂貴在大多數(shù)醫(yī)院并未配置，所以利用現(xiàn)有常規(guī)探頭診斷肛周疾病及肛瘺是大多數(shù)超聲科醫(yī)生必須面臨的課題。經(jīng)直腸雙平面探頭實(shí)際上是凸陣探頭和線陣探頭的結(jié)合，其檢查途徑是經(jīng)直腸內(nèi)，而目前超聲儀器大都配有線陣探頭，凸陣探頭及腔內(nèi)探頭，所以聯(lián)合三種不同探頭正好彌補(bǔ)了沒有經(jīng)直腸雙平面探頭的不足。因?yàn)楦刂芗膊〖案丿浀亩喟l(fā)性特點(diǎn)，且國內(nèi)外學(xué)者一致認(rèn)為手術(shù)是治療肛瘺惟一有效的方法，而找準(zhǔn)內(nèi)口并正確處理是手術(shù)徹底治愈肛瘺的關(guān)鍵，如不能發(fā)現(xiàn)內(nèi)口，肛瘺極易復(fù)發(fā)，確定真正內(nèi)口，減少術(shù)前肛瘺分型診斷的錯(cuò)誤，同時(shí)更加準(zhǔn)確判斷內(nèi)口、支管以及膿腔，從而為手術(shù)提供更好的依據(jù)。根據(jù)本科聯(lián)合應(yīng)用三種探頭對肛周膿腫及肛瘺進(jìn)行診斷，對于體積較大的肛周膿腫應(yīng)仔細(xì)用腔內(nèi)探頭尋找有無瘺管并發(fā)，發(fā)現(xiàn)瘺管者（注意不要把括約肌周邊的正常低回聲誤認(rèn)為瘺管）再仔細(xì)查找瘺管內(nèi)口的位置。胸膝位及左側(cè)臥位是檢查常用體位，按肛門12點(diǎn)分法給予確定瘺管內(nèi)口開口處，該方法具有很高的敏感性與特異性，能夠有效地提高在肛腸疾病中的診斷質(zhì)量，從而能夠更好地指導(dǎo)臨床，為臨床手術(shù)定位，術(shù)式及時(shí)的選擇和正確處理，減少損傷提供有力的參考依據(jù)，極大的提高了一次性手術(shù)治愈率，縮短療程，減少痛苦。

由于超聲檢查在手術(shù)之前進(jìn)行，而病程在不斷發(fā)展，對于超聲未檢出的瘺管可能是病程發(fā)展的結(jié)果。復(fù)雜性肛瘺是肛腸科的疑難病癥，據(jù)報(bào)道其首次手術(shù)復(fù)發(fā)率高達(dá)30%～50%，再次手術(shù)復(fù)發(fā)率仍高達(dá)10%以上。探討其復(fù)發(fā)的原因：主要是術(shù)者對肛瘺主管走向分辨不清，內(nèi)口判斷不準(zhǔn)確，支管分布遺漏，以致不能徹底清除感染病灶所致。故術(shù)前對復(fù)雜性肛瘺進(jìn)行定位、定量診斷，對手術(shù)有重要指導(dǎo)作用。

無論如何，任何一種檢查都有其局限性，特別是對復(fù)雜性肛瘺有多個(gè)瘺口的診斷，瘺管支管數(shù)量常有遺漏，有學(xué)者應(yīng)用三維超聲技術(shù)對肛管進(jìn)行檢查，得到較為滿意的結(jié)果，為肛瘺的診斷提供豐富的立體信息。三維肛腸超聲拓展了常規(guī)二維腔內(nèi)超聲的應(yīng)用，對一組空間相鄰的二維圖像的數(shù)據(jù)進(jìn)行計(jì)算機(jī)處理，實(shí)時(shí)重建為三維組織模塊。操作醫(yī)生可對它自由旋轉(zhuǎn)，任意割切，得到二維掃描不能提供的空間結(jié)構(gòu)信息，且不受檢查時(shí)間限制。在某些情況下，探頭很難發(fā)現(xiàn)肛瘺的部位，可能只掃查得到一幅圖像，而將這幅圖像存檔后，之后可能隨時(shí)調(diào)閱查看。一旦圖像數(shù)據(jù)采集結(jié)束，即可進(jìn)行從前至后或從后至前的冠狀面觀察以及左-右或右-左的縱切面觀察。與其他三維檢查相比，三維肛腸超聲 （3D-Endoanal ultrasound）掃查能更有效地指導(dǎo)醫(yī)生的診療方案，它可清晰地顯示肛瘺的分型以及肛門結(jié)構(gòu)的損傷程度。

有研究報(bào)道，MRI對高位肛瘺的診斷與手術(shù)的符合率分別為：肛瘺或膿腫為96.9%，外口為100%，內(nèi)口為82.4%，分型為86.7%[10]。其結(jié)果低于本次研究結(jié)果，考慮經(jīng)直腸超聲可作動(dòng)態(tài)多角度掃查的緣故。與超聲在其他疾病診斷中的價(jià)值一樣，操作簡便，價(jià)格低廉，可重復(fù)性強(qiáng)，較易普及，無輻射損傷也是超聲在肛管疾病檢查中的優(yōu)點(diǎn)和特點(diǎn)，是一種有效且價(jià)值較高的術(shù)前影像學(xué)技術(shù)，值得推廣。

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The value of sonography combined with three kinds of probe in diagnosis of perianal abscess and prianal fistula

PENG Guangsheng CHEN YiMA Hongying XU Xiaohong WU JianliLI Xiaodong LUO Yanhong
Department of Ultrosound,Binhu Hospital of Hefei City in Anhui Province(the Third Affiliated Hospital of Anhui Medical University),Hefei230601,China

ObjectiveTo discuss the values of high-frequency linear array ultrasonography diagnostic probe associated abdominal convex array probe and common intracavitary probe in diagnosis of perianal abscess with anal fistula,on the case of no dual-plane transrectal probe and 3D probe.MethodsThe retrospective analyzed was done to compare the ultrasound imaging characteristics with surgical findings in 150 cases with perianal abscess with anal fistula.ResultsApplication of high frequency line array probe to the anus surrounding clearance abscess all could clear display,abdominal convex array probe to deep parts of the ischial anal clearance abscess showed a linear array probe good,but high frequency probe and abdomen to probe deeper parts of the pelvic abscess and rectum rectum gap after the clearance of the abscess display effect was poor,fistula display rate was low,fistula in mouth and to display rate lower.The combined use of cavity probe to crissum ultrasound crissum abscess all could display,the display rate been improved,with statistical significance,the difference had statistical significance.ConclusionUltrasonic to crissum abscess diagnosis coincidence rate is high,to crissum abscess merger anal fistula joint application of three kinds of probe are an important inspection method,it has a high application value.

Ultrasonography diagnostic probe;Perianal abscess;Prianal fistula;Combined application

R657.1+5

A

1674-4721（2012）11（b）-0007-03

彭光生，主治醫(yī)師，碩士。

2012-08-10 本文編輯：林利利）