鐘 祥 盧日耀 羅樹林 朱景龍 謝 曉

廣西河池市中醫(yī)醫(yī)院，廣西河池 547000

經(jīng)皮激光與臭氧椎間盤減壓聯(lián)合復(fù)方倍他米松椎小關(guān)節(jié)注射治療腰椎間盤突出癥并小關(guān)節(jié)病變的臨床應(yīng)用

鐘 祥 盧日耀 羅樹林 朱景龍 謝 曉

廣西河池市中醫(yī)醫(yī)院，廣西河池 547000

目的 探討經(jīng)皮激光與臭氧椎間盤減壓聯(lián)合復(fù)方倍他米松椎小關(guān)節(jié)注射治療腰椎間盤突出癥并小關(guān)節(jié)病變的療效。 方法 將60例腰椎間盤突出癥并椎小關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分為兩組，Ⅰ組（n=30）經(jīng)皮單純激光與臭氧椎間盤減壓術(shù)，注射50 μg/mL的臭氧10～15 mL；Ⅱ組（n=30）經(jīng)皮激光與臭氧椎間盤減壓的同時(shí)在雙側(cè)或單側(cè)椎小關(guān)節(jié)注射復(fù)方倍他米松注射液0.5～1.0 mL，兩組患者分別在術(shù)前與術(shù)后1周，2、5個(gè)月采用雙盲法Oswestry Low Back Pain Disability量表評(píng)估療效。 結(jié)果 術(shù)后1周Ⅰ組和Ⅱ組有效率分別為63.3%和86.7%；2個(gè)月有效率分別為76.7%和93.3%；5個(gè)月有效率分別為66.7%和96.7%；Ⅱ組在術(shù)后1周、2、5個(gè)月療效均顯著由于Ⅰ組（P<0.05）。結(jié)論 經(jīng)皮激光與臭氧椎間盤減壓聯(lián)合復(fù)方倍他米松椎小關(guān)節(jié)注射是治療腰椎間盤突出癥并小關(guān)節(jié)病變的一種有效、安全的方法。

激光；臭氧；腰椎間盤突出癥；椎小關(guān)節(jié)病變

腰椎間盤突出癥是人類常見的慢性疾病，臨床上發(fā)現(xiàn)腰椎間盤突出癥部分患者尤其是中老年人往往合并椎小關(guān)節(jié)退行性變或炎癥改變，尤其以腰椎及頸椎處退行性病變?yōu)槎?。其傳統(tǒng)的治療方法主要有保守治療和手術(shù)治療。保守治療多數(shù)能緩解癥狀，但不能讓椎間盤回納，很難達(dá)到根治目的，效果不佳，不得不進(jìn)行手術(shù)治療；手術(shù)治療有創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高、費(fèi)用高、并發(fā)癥多等弊端。近年來介入微創(chuàng)治療手段廣泛新起作為治療其新技術(shù)，該技術(shù)治療藥椎間盤突出癥具有損傷小、恢復(fù)快、安全性高等優(yōu)點(diǎn)[1]。本院于2009年8月～2012年3月應(yīng)用經(jīng)皮激光與臭氧椎間盤減壓聯(lián)合復(fù)方倍他米松椎小關(guān)節(jié)注射治療腰椎間盤突出癥并小關(guān)節(jié)病變30例，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者60例，其中，男32例，女28例；年齡24～76歲，平均49歲；共有70個(gè)病變椎間盤，其中L3/410例，L4/515例，L5/S1例35例；病程2個(gè)月～4年，平均10個(gè)月。本組患者均經(jīng)腰椎正、側(cè)位及過伸過曲位CR片加CT或MRI明確診斷。入選患者均有腰臀部疼痛合并一側(cè)或兩側(cè)下肢麻木、疼痛，CT或MRI檢查顯示患者均有不同程度的椎間盤突出，有硬膜囊或神經(jīng)根的壓迫表現(xiàn)，同時(shí)合并雙側(cè)椎小關(guān)節(jié)肥大、皮質(zhì)局部增厚、變形，皮髓質(zhì)分界不清，向后方或側(cè)方骨贅形成，呈蘑菇狀包繞下關(guān)節(jié)突，關(guān)節(jié)軟骨下致密增高呈鋸齒樣改變，或關(guān)節(jié)軟骨下小囊狀，關(guān)節(jié)囊骨化，部分關(guān)節(jié)面不對(duì)稱，上下關(guān)節(jié)面錯(cuò)位，椎小關(guān)節(jié)增寬或變狹窄，或其間隙填充軟組織密度或氣體密度影。相應(yīng)層面的一側(cè)或雙側(cè)小關(guān)節(jié)區(qū)壓痛明顯，壓痛點(diǎn)局限，排除合并骨性椎管狹窄、嚴(yán)重黃韌帶肥厚、椎體滑脫、完全性或陳舊性髓核突出、脊柱腫瘤等疾病?；颊唠S機(jī)分為兩組，Ⅰ組30例，其中，男10例，女20例；病變椎間盤：L3/48例，L4/59例，L5/S113例。Ⅱ組30例，其中，男9例，女21例；病變椎間盤：L3/43例，L4/510例，L5/S117例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 儀器設(shè)備

CT掃描儀（Seimens公司）螺旋雙排CT，C型臂X線機(jī)，800 Am上海中科數(shù)字胃腸機(jī)，SLT30半導(dǎo)體激光治療儀（LFK-SLT30），其主要參數(shù)：激光波長(zhǎng) 808 nm，功率 1.0～30.0 W，曝光方式為連續(xù)脈沖、單脈沖、重復(fù)脈沖，脈寬為0.05～10.00 s，重復(fù)0.05～10.00 s開/關(guān)時(shí)間，能量設(shè)定范圍為2～18 000 J，光纖直徑400 μm。德國(guó)臭氧發(fā)生器，長(zhǎng)效復(fù)合制劑復(fù)方倍他米松注射液（上海先靈葆雅制藥廠）。

1.3 手術(shù)操作方法及術(shù)后處理

1.3.1 手術(shù)操作方法 Ⅰ組患者俯臥于介入手術(shù)床上，腹部墊枕以使椎間隙增大。以后路旁正中小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣為穿刺點(diǎn)（即后正中線旁開8～12 cm處），常規(guī)消毒、鋪巾，1%利多卡因麻醉，在C型臂X線機(jī)監(jiān)視下操作。L4/5以上椎間盤穿刺時(shí)，用6～7號(hào)14～16 cm長(zhǎng)的穿刺針與脊柱矢狀面呈45°～55°夾角，對(duì)準(zhǔn)椎間隙中心，經(jīng)椎間孔的下1/3處進(jìn)針進(jìn)入椎間盤。穿刺針通過纖維環(huán)時(shí)，術(shù)者可感覺到落空感，即表示進(jìn)入髓核腔，透視下正位針尖位于椎間隙的中心，側(cè)位針尖位于椎間隙的中后部為理想位置。L5/S1椎間盤時(shí)，其穿刺針除與脊柱矢狀面呈45°～55°夾角進(jìn)針同時(shí)，針尾還需要向頭側(cè)傾斜20°～30°角，方能進(jìn)入髓核腔。使用直徑400 μm光導(dǎo)纖維，預(yù)設(shè)定能量總值達(dá)1 000～1 800 J，其中L4/5椎間盤給能量 1 100～1 400 J，L5/S1 椎間盤給能量 1 000～1 300 J， 先預(yù)燒紗布，證實(shí)有激光發(fā)出，然后拔出針芯，將光導(dǎo)纖維經(jīng)穿刺針?biāo)腿?，保持其超出穿刺針頂?～4 mm，光纖發(fā)出激光，可聽到椎間盤并激光汽化的聲音，同時(shí)可以聞到焦味和穿刺針尾冒出白煙。在操作過程中患者可感腰部脹痛或下肢發(fā)熱、發(fā)麻、發(fā)脹等癥狀，系髓核受熱膨脹并汽化產(chǎn)生氣體，在封閉的椎間盤內(nèi)產(chǎn)生瞬間高壓所致，這時(shí)候可停止激光發(fā)出，拔出光導(dǎo)纖維，并進(jìn)行負(fù)壓抽吸，減輕椎間盤內(nèi)壓，上述癥狀會(huì)立即消失[2]。髓核汽化應(yīng)以多次、短時(shí)間應(yīng)用激光為好，可以減少上述癥狀或周圍損傷，總能量達(dá)到預(yù)定值后，拔出光纖維，經(jīng)穿刺針注入50 μg/mL的臭氧10～15 mL，注意推注力量和速度，以防用力過大使纖維環(huán)破裂或加速其退變，顯示無異常后拔針。

Ⅱ組患者在經(jīng)皮激光與臭氧椎間盤減壓治療同時(shí)，雙側(cè)或單側(cè)椎小關(guān)節(jié)的治療與椎間盤同時(shí)定位，穿刺小關(guān)節(jié)采用正中旁開約1 cm左右垂直進(jìn)針，用C臂X線機(jī)透視顯示針尖進(jìn)入小關(guān)節(jié)間隙時(shí)，注射長(zhǎng)效復(fù)方倍他米松，每側(cè)0.5 mL。觀察5～10 min，若患者無不良反應(yīng)應(yīng)及時(shí)拔出穿刺針，穿刺口壓迫止血10 min并包扎[3]。

1.3.2 術(shù)后處理 患者術(shù)后臥硬板床1周，常規(guī)靜脈滴注抗生素和甘露醇3 d，平臥時(shí)兩膝下墊一枕頭，屈膝使腰部得到充分休息；盡量減少活動(dòng)，坐立、行走時(shí)加用腰帶加強(qiáng)腰部力量。保持穿刺點(diǎn)清潔、干燥，定期換藥，2～3周適當(dāng)活動(dòng)。3周后在康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)鍛煉，在患者耐受程度下運(yùn)動(dòng)，循序漸進(jìn)逐步增加運(yùn)動(dòng)量。3～6個(gè)月內(nèi)禁止激烈活動(dòng)和腰部負(fù)重。

1.3.3 療效評(píng)估 療效評(píng)估采用雙盲法，手術(shù)前由4名醫(yī)師使用Oswestry Low Back Pain Disability量表采集信信息[4]，術(shù)后分別于1周，2、5個(gè)月隨機(jī)通過電話方式再次采集Oswestry Low Back Pain Disability量表信息，同時(shí)收集可能的并發(fā)癥資料。量表通過計(jì)算Oswestry Disability Index評(píng)價(jià)臨床療效，其小于10%為顯效，小于20%均視為有效，大于20%為無效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析，結(jié)果采用有效率表示，組間有效率比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

Ⅰ組患者術(shù)后1周、2個(gè)月、5個(gè)月的有效率分別為63.3%（19/30）、76.7%（23/30）、66.7% （20/30）， Ⅱ 組 分 別 為 86.7%（26/30）、93.3%（28/30）、96.7%（29/30）。 Ⅱ組較Ⅰ組病例在 3個(gè)時(shí)間觀察點(diǎn)的有效率均明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。詳見表1。所有患者均無明顯并發(fā)癥出現(xiàn)。

表1 兩組患者療效比較（n）

3 討論

腰椎間盤突出癥是引起腰腿痛的最常見原因之一。其主要原因是在椎間盤退變的基礎(chǔ)上，尤其是當(dāng)纖維環(huán)的退變較其髓核退變快，在外在壓力長(zhǎng)期作用下易出現(xiàn)椎間盤膨出或突出，其突出可壓迫硬脊膜和（或）神經(jīng)根及周圍血管和淋巴管，阻礙靜脈和淋巴液回流，出現(xiàn)局部滲出、水腫，導(dǎo)致無菌性炎癥，所產(chǎn)生的化學(xué)質(zhì)（IL-1、IL-6及TNF等）及滲出壓迫引起神經(jīng)痛[5]。

經(jīng)皮激光與臭氧椎間盤減壓是現(xiàn)在治療椎間盤突出癥的微創(chuàng)技術(shù)之一，經(jīng)皮激光椎間盤汽化減壓與組織之間的相互作用很大程度上是通過水來實(shí)現(xiàn)的，激光汽化能力取決于髓核的含水量，常用激光在純水中的性質(zhì)見圖1。不同激光對(duì)髓核的汽化能力還取決于髓核的組織成分、結(jié)構(gòu)層次，因此要選擇適當(dāng)?shù)募す?，以達(dá)到最佳的效果。臭氧椎間盤減壓是正在興起的椎間盤突出治療的微創(chuàng)技術(shù)[6]，該技術(shù)對(duì)髓核的氧化使椎間盤內(nèi)壓充分下降，使突出的椎間盤充分回納。正常髓核由蛋白多糖、膠原纖維和髓核細(xì)胞構(gòu)成，蛋白多糖是髓核最主要的大分子結(jié)構(gòu)之一。臭氧椎間盤減壓治療腰椎間盤突出癥的機(jī)制：（1）氧化蛋白多糖。臭氧氣體注入髓核后，可直接氧化蛋白多糖復(fù)合；同時(shí)，臭氧與髓核基質(zhì)內(nèi)的水分結(jié)合，生成活性氧，可破壞蛋白多糖復(fù)合體物中的氨基酸。蛋白多糖被破壞后，髓核基質(zhì)滲透壓下降，最終導(dǎo)致水分丟失。（2）破壞髓核細(xì)胞。臭氧在髓核內(nèi)，早期就能使髓核細(xì)胞出現(xiàn)變性，隨后細(xì)胞壞死。髓核細(xì)胞受損，必然造成蛋白多糖合成減少。（3）抗炎作用。刺激抗氧化酶的過度表達(dá)以中和炎癥反應(yīng)中過量的ROS（H2O2）；刺激拮抗炎癥反應(yīng)的細(xì)胞因子和（或）免疫抑制因子釋放；刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放NO及PDGF等引起血管擴(kuò)張，從而達(dá)到促進(jìn)炎癥吸收的作用。（4）鎮(zhèn)痛作用。臭氧使髓核萎縮，減低神經(jīng)根壓力、減輕炎癥反應(yīng)可能是其鎮(zhèn)痛作用的主要環(huán)節(jié)[7-10]。

本研究將腰椎間盤突出癥合并椎小關(guān)節(jié)炎患者作為對(duì)象，在C型臂X線機(jī)監(jiān)視下定位穿刺小關(guān)節(jié)注入復(fù)方倍他米松療效很好，能有效緩解其引起的腰腿痛。臨床上腰椎小關(guān)節(jié)病與腰椎間盤病引起的腰腿痛很難區(qū)分，但通過影像檢查如CT就可以清晰顯示小關(guān)節(jié)病，在穿刺時(shí)要認(rèn)真閱讀相關(guān)影像資料，做出合理穿刺方案才能穿刺到小關(guān)節(jié)腔內(nèi)，治療效果才能達(dá)到。

該研究的不足在于研究的樣本量偏小，隨訪時(shí)間短。總之，經(jīng)皮激光與臭氧椎間盤減壓聯(lián)合糖皮質(zhì)激素（復(fù)方倍他米松）注射椎小關(guān)節(jié)注射治療腰椎間盤突出癥合并椎小關(guān)節(jié)病患者中可以迅速緩解疼痛，獲得很好的療效，并且易操作、安全、經(jīng)濟(jì)及可行的方法之一。

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Clinical application of percutaneous laser and ozone intervertebral disc decompression combined with compound betamethasone vertebral small joint injection in the treatment of lumbar intervertebral disc herniation accompanied with small joint disease

ZHONG Xiang LU Riyao LUO Shulin ZHU Jinglong XIE Xiao
Hechi Municipal Hospital of Traditional Chinese Medicine,Guangxi Zhuang Autonomous Region,Hechi547000,China

Objective To discuss the clinical effect of percutaneous laser and ozone intervertebral disc decompression combined with compound betamethasone vertebral small joint injection in the treatment of lumbar intervertebral disc herniation accompanied with small joint disease.Methods Sixty cases of patients with lumbar intervertebral disc herniation accompanied with small joint disease were randomly divided into two groups,each group had 30 cases.GroupⅠwas treated with percutaneous laser and ozone intervertebral disc decompression,50 μg/mL 10-15 mL ozone was injected;while groupⅡwas treated with percutaneous laser and ozone intervertebral disc decompression combined with bilateral or unilateral vertebral small joint of 0.5-1.0 mL compound Betamethasone.The effects were estimated by double-blind study Oswestry Low Back Pain Disability Scale before treatment and 1 week,2 and 5 months after treatment in the two groups.Results One week after treatment,the effective rate of groupⅠand groupⅡwere 63.3%and 86.7%respectively,which of 2 and 5 months after treatment in the two group were 76.7%,66.7%and 93.3%,96.7%respectively.The curative effects of the groupⅡat 1 week,2 and 5 months after treatment were significant higher than those of groupⅠ (P<0.05).Conclusion Percutaneous laser and ozone intervertebral disc decompression combined with glucocorticoid vertebral small joint injection is an effective and safe treatment for lumbar intervertebral disc herniation accompanied with small joint disease.

Laser;Ozone;Lumbar intervertebral disc herniation;Vertebral small joint disease

R681.5

A

1674-4721（2012）11（c）-0007-03

鐘祥（1982-），男，籍貫：四川涼山，本科，臨床醫(yī)學(xué)系，中級(jí)職稱，研究方向：介入放射及影像診斷。

2012-08-22 本文編輯：陳 俊）