★ 王朝暉 (江西中醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 南昌330004)

學(xué)用相長，造就中醫(yī)人才(三)
——學(xué)生醫(yī)療實踐的保障問題及本科實踐性課程體系的構(gòu)建

★ 王朝暉 (江西中醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 南昌330004)

討論了我國醫(yī)學(xué)教育臨床實踐的政策法規(guī)等現(xiàn)狀、中醫(yī)臨床教學(xué)需求及學(xué)生醫(yī)療實踐的保障問題，結(jié)合中醫(yī)入門系列教程的初步教學(xué)實踐，進(jìn)一步探討中醫(yī)院校醫(yī)學(xué)類本科實踐性課程體系的構(gòu)建。

中醫(yī)教育;醫(yī)學(xué)教育;實踐教學(xué);政策法規(guī);職業(yè)技能;課程體系

1 中醫(yī)學(xué)生醫(yī)療實踐的保障問題

與當(dāng)前中醫(yī)院校畢業(yè)生臨床能力不足的問題相對應(yīng)，理論-實踐往復(fù)互促的醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式要求學(xué)生早實踐、多實踐、“真”實踐。但由于臨床教學(xué)的復(fù)雜性以及對客觀條件、安全和倫理等的要求，學(xué)生進(jìn)行醫(yī)療實踐受到很大限制。如何保障各年級學(xué)生醫(yī)療實踐活動的順利開展和有效實施?以下做一些探討。

1．1 學(xué)生醫(yī)療實踐的教育要求與相關(guān)政策法規(guī)

《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》(以下簡稱《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》)于1998年6月26日公布，1999年5月1日起施行，是我國現(xiàn)代法制建設(shè)的重要事件，也對醫(yī)學(xué)教育產(chǎn)生著重大影響。依照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，從事臨床診療活動之前必須取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并得到聘任，且只能在受聘的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中進(jìn)行。學(xué)生醫(yī)療實踐的要求與法律相沖突。《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》頒布以后，醫(yī)學(xué)生的臨床操作機(jī)會逐漸減少［1］。1998年6月，由國務(wù)院學(xué)位委員會和教育部頒發(fā)的《七年制高等醫(yī)學(xué)教育基本培養(yǎng)要求及授予臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位試行辦法》規(guī)定，七年制的培養(yǎng)要“基本達(dá)到衛(wèi)生部頒發(fā)的《住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法》中規(guī)定第一階段培訓(xùn)結(jié)束時要求的臨床工作水平?！庇纱丝梢?，行政法規(guī)與法律的規(guī)定相沖突。目前，各個醫(yī)學(xué)院校對七年制學(xué)生的培養(yǎng)大多按國務(wù)院學(xué)位委員會和教育部的文件實施，從行政法規(guī)必須服從法律這一法律原則看，這樣的培養(yǎng)是違法的［1］。我國高等醫(yī)學(xué)教育多年來臨床實習(xí)階段臨床實習(xí)者行使的準(zhǔn)醫(yī)師權(quán)力所遵循的只是一種慣例，并無相應(yīng)法律法規(guī)［2］。在醫(yī)患關(guān)系惡化、醫(yī)療風(fēng)險增高的社會環(huán)境下，《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》在規(guī)范醫(yī)療行為的同時，限制了學(xué)生的醫(yī)療實踐，制約了醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)目標(biāo)。

從醫(yī)學(xué)生到執(zhí)業(yè)醫(yī)師不是在取得醫(yī)師資格證書的瞬間完成，學(xué)生的醫(yī)療實踐、自主的診療實踐不可缺少。實地的實踐不是模擬可以代替，實習(xí)不是見習(xí)可以代替，現(xiàn)實的考試不是教室里的考試可以替代。因此，學(xué)生正常的醫(yī)療實踐需要患者的理解和社會的支持，需要醫(yī)學(xué)教育提供切合實際的實施方式。

2008年8月18日教育部、衛(wèi)生部聯(lián)名發(fā)布了《醫(yī)學(xué)教育臨床實踐管理暫行規(guī)定》(以下簡稱《規(guī)定》);隨即，2009年2月20日，兩部委又聯(lián)名發(fā)布了《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)學(xué)教育工作提高醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量的若干意見》(以下簡稱《意見》)。《規(guī)定》第十二條指出:“醫(yī)學(xué)生在臨床帶教教師的監(jiān)督、指導(dǎo)下，可以接觸觀察患者、詢問患者病史、檢查患者體征、查閱患者有關(guān)資料、參與分析討論患者病情、書寫病歷及住院患者病程記錄、填寫各類檢查和處置單、醫(yī)囑和處方，對患者實施有關(guān)診療操作、參加有關(guān)的手術(shù)?！睘獒t(yī)學(xué)生正常的臨床實踐提供了基本的政策法規(guī)依據(jù)?！兑庖姟分赋?“提高人才培養(yǎng)質(zhì)量是加強(qiáng)醫(yī)學(xué)教育工作的核心，人才培養(yǎng)模式改革是提高醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量的關(guān)鍵?！薄皩嵺`教學(xué)是保證和提高醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)和必要手段?！薄案叩葘W(xué)校要積極創(chuàng)新醫(yī)學(xué)實踐教學(xué)體系，加強(qiáng)實踐能力培養(yǎng)平臺的建設(shè)?！笨梢?，人才培養(yǎng)模式和醫(yī)學(xué)實踐教學(xué)體系的改革和創(chuàng)新是我國當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育的重要任務(wù)?！兑庖姟分赋?“建立以學(xué)生為中心的自主學(xué)習(xí)模式”，“提倡早期接觸臨床，密切理論與實踐的結(jié)合。”“要組織學(xué)生早期接觸臨床，使學(xué)生在醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境中樹立牢固的專業(yè)思想?！笨梢姡瞬排囵B(yǎng)模式的創(chuàng)新應(yīng)以促進(jìn)學(xué)生醫(yī)療實踐為目標(biāo)。

1．2 適應(yīng)學(xué)生醫(yī)療實踐的課程體系與學(xué)校管理

現(xiàn)有課程體系分科、分段教學(xué)，各學(xué)科相對獨立，實踐滯后于理論學(xué)習(xí)，實踐教學(xué)缺乏系統(tǒng)性，不能滿足醫(yī)學(xué)教育的要求。對現(xiàn)有課程體系的改革可采取局部的完善，整體的彌補或改造。局部完善，即改進(jìn)或加強(qiáng)某一門課程或課程某一方面的實踐教學(xué)，如加強(qiáng)中醫(yī)診斷學(xué)教學(xué)中的舌診、脈診實訓(xùn)課。局部完善的方式不超出現(xiàn)有課程體系的格局，相對容易實現(xiàn)。整體地彌補則不限于某一門課程，而是從中醫(yī)教育的全局著眼，針對整個課程體系的不足進(jìn)行補充，因此，需要課程的創(chuàng)新及相應(yīng)教學(xué)計劃與管理措施等的配合。

中醫(yī)入門系列教程跨學(xué)科，跨年級，跨專業(yè)，對現(xiàn)有課程體系進(jìn)行補充，是對學(xué)生醫(yī)療實踐新方式的探索。從目前短期的實踐看，課程的開設(shè)首先需要實踐活動的場所與附屬設(shè)施，如腧穴按診、按摩練習(xí)不便于在通常的教室里開展，最好有舒適的座位和診療床。其次需要符合臨床教學(xué)要求的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的配合，如點穴療法的見習(xí)、實習(xí)安排在校醫(yī)務(wù)所進(jìn)行，除任課老師指導(dǎo)學(xué)生外，診所值班醫(yī)生需帶教。此外，實踐教學(xué)對教師的資質(zhì)有一定要求，需要開展課外培訓(xùn)或其他課外活動并以學(xué)生社團(tuán)的方式進(jìn)行組織。為了能夠手把手地進(jìn)行腧穴定位與手法教學(xué)，組織課外手法培訓(xùn)，以及增強(qiáng)醫(yī)療實踐的主動性，中醫(yī)入門系列教程組織了“大學(xué)生醫(yī)療隊”，學(xué)生自愿者經(jīng)過培訓(xùn)、考核等程序成為醫(yī)療隊隊員，在課堂教學(xué)助教及課外活動、見習(xí)實習(xí)的組織管理中發(fā)揮了重要作用。

總之，新的教學(xué)活動需要學(xué)校從物質(zhì)條件到管理措施等的支持，從全局的角度進(jìn)行部署。

1．3 對醫(yī)學(xué)教育臨床實踐中學(xué)生自主性的探討

中醫(yī)療法臨床實踐涉及到學(xué)生的自主性問題。學(xué)生醫(yī)療實踐的自主性，是指在醫(yī)學(xué)教育臨床實踐中，學(xué)生對醫(yī)療實際問題思考、決策以及技法操作的主體性和獨立性。下文所論學(xué)生自主的醫(yī)療實踐，包括醫(yī)學(xué)生在臨床帶教老師密切監(jiān)督下的實習(xí)，以及臨床帶教老師指導(dǎo)下但老師不在場的獨立的診療操作。

醫(yī)學(xué)生成長為醫(yī)生，在于醫(yī)療實踐的自主化、獨立化，而這樣的過程應(yīng)當(dāng)是逐漸過度、而不是突然實現(xiàn)的。現(xiàn)有課程體系中，學(xué)生自主的醫(yī)療實踐主要是實習(xí)，而往往缺乏真正的實習(xí)，即實習(xí)期間，處方與動手操作的機(jī)會難以保障。醫(yī)療責(zé)任與風(fēng)險無疑限制著學(xué)生臨床實踐的自主性、主動性。《醫(yī)學(xué)教育臨床實踐管理暫行規(guī)定》第十四條要求:“醫(yī)學(xué)生和試用期醫(yī)學(xué)畢業(yè)生參與醫(yī)學(xué)教育臨床診療活動必須由臨床帶教教師或指導(dǎo)醫(yī)師監(jiān)督、指導(dǎo)，不得獨自為患者提供臨床診療服務(wù)?！钡谑邨l:“醫(yī)學(xué)生和試用期醫(yī)學(xué)畢業(yè)生未經(jīng)臨床帶教教師或指導(dǎo)醫(yī)師同意，擅自開展臨床診療活動的，承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任?！薄兑?guī)定》在規(guī)范學(xué)生醫(yī)療行為、保護(hù)學(xué)生醫(yī)療安全的同時，也限制了學(xué)生診療實踐的自主性和活動范圍。由于醫(yī)療的特殊性，《規(guī)定》的上述要求作為一般制度的意義是顯而易見的，但并未考慮臨床具體情況的差別，尚未對診治疾病與技術(shù)操作的范圍作出區(qū)分。實際上，醫(yī)療活動的難易程度、安全性、風(fēng)險大小差別懸殊。非處方藥與處方藥的使用有明顯區(qū)別，腧穴按摩、刮痧、拔罐、皮下針刺、艾灸不能與需要麻醉的創(chuàng)傷性手術(shù)相提并論，對于診斷已明確的疾病與尚不明確的疾病的處置不同。從實施場所來講，輕淺病癥與嚴(yán)重疾病、慢性病與急性病的診療有很大不同。因此，對學(xué)生的監(jiān)督、指導(dǎo)方式也應(yīng)該有所不同。簡單的診察活動，輕淺病癥的簡單治療，較為安全的治療操作，應(yīng)鼓勵學(xué)生盡早參與，自主或獨立實踐;實施場所不必都限制在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)，應(yīng)給學(xué)生更多的自由度。非處方藥有別于處方藥的藥物分類管理制度與大眾的自我藥療就是很好的例子，醫(yī)學(xué)生反而沒有把握實踐機(jī)會，甚至有更多顧慮。

比如，中醫(yī)低年級學(xué)生可否運用腧穴按摩的方法獨立地為同學(xué)治療普通感冒或原發(fā)性痛經(jīng)?可否在臨床教學(xué)機(jī)構(gòu)之外進(jìn)行?在筆者看來，這些常見的輕淺或慢性病的自主治療對學(xué)生非常重要，這樣的實踐可以讓學(xué)生以“醫(yī)生”的身份介入臨床，培養(yǎng)最基本的臨床技能和職業(yè)素養(yǎng)，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)的能力。這類實踐并非絕對安全，基本的防范措施應(yīng)該包括:(1)專業(yè)技能培訓(xùn)與考核。將是否達(dá)到一定程度的專業(yè)技能標(biāo)準(zhǔn)作為能否參與某個范圍的醫(yī)學(xué)實踐的條件是必要的，培訓(xùn)、考核可參照國家職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求的職業(yè)技能培訓(xùn)學(xué)時、鑒定要求，見后文。(2)診斷明確，病情單一。要求在學(xué)生診察治療前，必須經(jīng)過帶教老師或醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診。學(xué)生可對患者進(jìn)行追蹤治療觀察，或最好在陪同患者就診、明確病情、得到老師或醫(yī)生指導(dǎo)后獨立治療和觀察。(3)嚴(yán)格遵守診療注意事項。不同診療方法有相應(yīng)的注意事項，就點穴療法而言，操作時必須注意患者的體位和手法的力度。初學(xué)者往往急于動手而忽視患者體位，又盲目追求按壓的異常感覺反應(yīng)，容易導(dǎo)致不應(yīng)有的不良后果，如受試者產(chǎn)生頭暈、局部青紫，甚至類似暈針的虛脫。(4)盡可能對初學(xué)者的不當(dāng)操作進(jìn)行防范。在點穴療法第二期的教學(xué)中，筆者采取了“先自我按診、再給他人按診”的方法，前半數(shù)課時要求學(xué)生只能給自己做腧穴按診，不允許對別人進(jìn)行手法操作。等學(xué)生手法熟練、對手法力度有一定體驗后，再過渡到同學(xué)之間相互按診，爾后進(jìn)行腧穴按摩(點穴治療)練習(xí)，由于盲目操作引起受試者不適的情況顯著減少。(5)學(xué)生須與帶教老師保持密切聯(lián)系，且施治場所附近有醫(yī)療機(jī)構(gòu)方便求助。(6)治療中密切觀察，在原有癥狀加重，或出現(xiàn)不應(yīng)有的新的癥狀，或病情不能及時緩解等情況下及時與老師取得聯(lián)系。這樣，學(xué)生的獨立實踐可以在宿舍中或校園內(nèi)適合的場所進(jìn)行，使得學(xué)生的醫(yī)療實踐活動容易開展。假期學(xué)生在校外的醫(yī)療活動更需要相應(yīng)制度進(jìn)行規(guī)范。

可見，作為醫(yī)學(xué)教育臨床實踐，在中醫(yī)療法的教學(xué)實踐中，教師和學(xué)生都需要承擔(dān)相應(yīng)的醫(yī)療與法律責(zé)任。如果沒有政策法規(guī)的支持和保護(hù)，或缺少基本的教學(xué)條件，教學(xué)活動都難以推行。另一方面，學(xué)生自發(fā)的醫(yī)療實踐活動也需要有有章可循。

中醫(yī)學(xué)生的自主性醫(yī)學(xué)實踐還應(yīng)包括自我養(yǎng)生、常見病證的自我診治、對他人的養(yǎng)生保健服務(wù)、亞健康狀態(tài)調(diào)理、協(xié)助康復(fù)等。中醫(yī)有養(yǎng)生、調(diào)理、防病未然的良好傳統(tǒng)、豐富的方法和寶貴的積累。學(xué)生積極地開展上述活動，將對中醫(yī)入門乃至中醫(yī)職業(yè)生涯產(chǎn)生重要的影響，尚需中醫(yī)教育給予關(guān)注和積極引導(dǎo)。

綜上所述，現(xiàn)行的《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》缺乏對醫(yī)學(xué)教育中正常的臨床實踐的關(guān)注和許可，對醫(yī)學(xué)教育產(chǎn)生了極為不利的影響。教育部、衛(wèi)生部制定的《醫(yī)學(xué)教育臨床實踐管理暫行規(guī)定》為臨床實踐教學(xué)提供了行政法規(guī)依據(jù)，改善了學(xué)生臨床實踐的環(huán)境，但并未考慮臨床具體情況的差別。醫(yī)學(xué)生的實踐范圍、實踐場所、監(jiān)督指導(dǎo)方式應(yīng)結(jié)合其知識技能水平，在安全及符合醫(yī)學(xué)倫理的前提下更好地發(fā)揮學(xué)生的自主性，以實現(xiàn)醫(yī)學(xué)教育的要求。特定中醫(yī)療法的臨床入門教學(xué)與實踐需要相應(yīng)政策法規(guī)的支持。

2 中醫(yī)實踐性課程體系的構(gòu)想

醫(yī)療實踐教學(xué)要求符合學(xué)習(xí)規(guī)律、安全、合乎醫(yī)學(xué)倫理，中醫(yī)各種療法的運用與學(xué)生自主性診療實踐活動必須符合法律法規(guī)。目前的教學(xué)環(huán)境下，在校學(xué)生，尤其是低年級學(xué)生臨床實踐的開展受到極大限制。實踐性課程體系的建立與學(xué)生醫(yī)療實踐的正常開展需要課程創(chuàng)新、合理選題、設(shè)施條件、配套管理，更離不開政策法規(guī)的支持。以下從中醫(yī)傳統(tǒng)和特點出發(fā)，聯(lián)系職業(yè)教育中的職業(yè)技能培訓(xùn)與鑒定，按照“先保健自身，再服務(wù)他人;先診療輕淺病證，再涉及難度大、風(fēng)險大的病證;先入門，后提高”的原則，對本科學(xué)歷教育期間中醫(yī)學(xué)生醫(yī)療實踐的方式方法與課程設(shè)置進(jìn)行探討。

2．1 職業(yè)技能培訓(xùn)鑒定與中醫(yī)入門系列教程

根據(jù)《勞動法》和《職業(yè)教育法》，我國實行就業(yè)準(zhǔn)入制度，即對從事技術(shù)復(fù)雜、通用性廣、涉及到國家財產(chǎn)、人民生命安全和消費者利益的職業(yè)(工種)的勞動者，必須經(jīng)過培訓(xùn)，并取得職業(yè)資格證書后，方可就業(yè)上崗。就業(yè)者需要具備學(xué)歷文憑和職業(yè)資格兩種證書。原勞動和社會保障部2000年3月頒布的《招用技術(shù)工種從業(yè)人員規(guī)定》列出了90種持職業(yè)資格證書就業(yè)的工種(職業(yè))。由于初級資格門檻低，目前職業(yè)技能資格鑒定的對象主要是已從業(yè)者、即將畢業(yè)的各類職業(yè)院校和專科院校學(xué)生、社會培訓(xùn)機(jī)構(gòu)和就業(yè)培訓(xùn)中心的畢(結(jié))業(yè)生，也包括普通大專以上院校的準(zhǔn)畢業(yè)生。中醫(yī)院校的培訓(xùn)學(xué)院面向在校生開展了收費的職業(yè)技能培訓(xùn)與鑒定，目標(biāo)定位在促進(jìn)畢業(yè)后的就業(yè)，有部分學(xué)生自愿參加。

職業(yè)技能培訓(xùn)是按照國家職業(yè)分類和職業(yè)技能標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行的規(guī)范性培訓(xùn)。職業(yè)資格證書與某一職業(yè)能力的具體要求密切結(jié)合，反映特定職業(yè)的實際工作標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，以及勞動者從事這種職業(yè)所達(dá)到的實際能力水平。職業(yè)技能的培訓(xùn)與鑒定可使申請就業(yè)者基本掌握某個領(lǐng)域或行業(yè)內(nèi)的完成特定工作的技能和工作方法，能夠提高勞動者素質(zhì)，加強(qiáng)技能人才培養(yǎng)，與中醫(yī)入門系列教程從某種療法著手開展實踐教學(xué)有著相似性和一致性。

中醫(yī)入門系列教程將與職業(yè)技能培訓(xùn)鑒定相似的教學(xué)方式引入到本科實踐教學(xué)中，適應(yīng)各年級、學(xué)段本科生學(xué)習(xí)實踐的需要，可能使本科教學(xué)達(dá)到理論與實踐往復(fù)、互促的目的。以某高校五年制本科為例，醫(yī)學(xué)各專業(yè)(中醫(yī)、中醫(yī)國際交流、中西醫(yī)臨床、針灸推拿、針灸康復(fù)、骨傷)同步，一年級第一學(xué)期開設(shè)中醫(yī)基礎(chǔ)理論課程，第二學(xué)期開設(shè)中醫(yī)診斷學(xué);二年級第一學(xué)期開設(shè)中藥學(xué)，第二學(xué)期開設(shè)方劑學(xué);三年級第一學(xué)期開設(shè)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)，之后的學(xué)期開設(shè)其他臨床課程，其中，針灸推拿專業(yè)二年級第二學(xué)期開設(shè)推拿學(xué)基礎(chǔ)，三年級第一學(xué)期開設(shè)經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué);骨傷專業(yè)三年級第一學(xué)期開設(shè)推拿學(xué)、中醫(yī)骨傷科學(xué);中醫(yī)專業(yè)三年級第二學(xué)期開設(shè)針灸學(xué);中西醫(yī)臨床專業(yè)三年級第一學(xué)期開設(shè)中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)，見表1。各學(xué)期同時開設(shè)相應(yīng)水平的西醫(yī)課程。從一年級第二學(xué)期到四年級第一學(xué)期，如果每學(xué)期選修一門中醫(yī)療法的入門性實踐課程，三年期間即可獲得六種中醫(yī)療法的入門學(xué)習(xí)和實踐，可對中醫(yī)臨床有初步的了解。只要學(xué)生對其中一種或幾種療法感興趣，并獲得較深入的實踐體驗，就能夠?qū)χ嗅t(yī)學(xué)習(xí)起到積極的促進(jìn)作用。

在目前的課程體系中，五年制本科生到三年級第一學(xué)期才進(jìn)入第一門臨床課程中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的學(xué)習(xí)，課程僅包含少數(shù)幾個學(xué)時的臨床見習(xí)。為了實現(xiàn)早實踐的教育要求，按照前述實踐先后的三個原則，一年級第二學(xué)期起即可開設(shè)中醫(yī)療法的選修課，至三年級第一學(xué)期結(jié)束前，進(jìn)行自我養(yǎng)生保健實踐及初淺病證的診治;至四年級第一學(xué)期結(jié)束前，涉及某些較復(fù)雜病證的診治。比較本科學(xué)歷與職業(yè)教育的知識水平，參照國家職業(yè)分類和職業(yè)技能分級，一年級第二學(xué)期和二年級第一學(xué)期可達(dá)到保健按摩師、保健刮痧師初級(國家職業(yè)資格五級)水平;二年級第二學(xué)期末可達(dá)到中藥調(diào)劑員的初級(國家職業(yè)資格五級)水平。三年級第一學(xué)期結(jié)束時，學(xué)完包括中醫(yī)內(nèi)科學(xué)在內(nèi)的五門中醫(yī)學(xué)主干課程的本科生，已有二年中醫(yī)技能實踐的基礎(chǔ)，可運用所學(xué)進(jìn)入較復(fù)雜病證診治的見習(xí)、實習(xí)。四年級第一學(xué)期結(jié)束前，可望達(dá)到相當(dāng)于高級中醫(yī)刮痧師(國家職業(yè)資格三級)的水平。見表1。畢業(yè)實習(xí)進(jìn)一步涉及更廣范圍病證及復(fù)雜病證、危重病證的診治，則本科畢業(yè)時在中醫(yī)入門的基礎(chǔ)上可能具備作為試用醫(yī)師就業(yè)的專業(yè)素養(yǎng)要求。

表1 擬增公共實踐性課程與某高校醫(yī)學(xué)類五年制本科原有課程對照表

2．2 職業(yè)技能范圍與本科實踐教育需求

職業(yè)教育中的職業(yè)技能培訓(xùn)與鑒定對中醫(yī)本科實踐性教學(xué)的方式不無啟發(fā)。但目前與醫(yī)學(xué)專業(yè)中醫(yī)本科實踐教學(xué)相應(yīng)的職業(yè)技能范圍尚有限，技術(shù)資格要求不盡適應(yīng)。以下對照中醫(yī)入門系列教程的教學(xué)需求，依據(jù)已公布的國家職業(yè)種類、《中醫(yī)藥行業(yè)特有職業(yè)目錄》及相關(guān)的國家標(biāo)準(zhǔn)，分析密切相關(guān)的國家職業(yè)和中醫(yī)特有職業(yè)的資歷、技術(shù)要求，探討本科生中醫(yī)療法教學(xué)實踐的合法性及法規(guī)需求。

(1)保健按摩師(國家職業(yè)編號:4-04-03-04，以下不再注釋)。原勞動和社會保障部1999年頒布該職業(yè)試行標(biāo)準(zhǔn)，2006年修訂。技術(shù)等級分為初級、中級、高級和技師，分別相當(dāng)于國家職業(yè)資格五、四、三、二級。初中以上文化程度，經(jīng)短期(160標(biāo)準(zhǔn)學(xué)時)培訓(xùn)即可參加初級資格考試鑒定。相關(guān)職業(yè)有足部按摩師(4-04-03-04)、芳香保健師(4-04-03-06)，資質(zhì)要求相當(dāng)。其中，涂抹芳香油后按摩、包括對腧穴經(jīng)絡(luò)按摩是芳香療法的重要方法之一。保健按摩師、足部按摩師、(中國的)芳香保健師均應(yīng)掌握腧穴經(jīng)絡(luò)的基本知識，施術(shù)范圍包括腧穴經(jīng)絡(luò)。參照上述三種職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，具備保健按摩師、芳香保健師初級資格者在從業(yè)中運用點穴療法對他人進(jìn)行保健具有合法性，初級足部按摩師在從業(yè)中運用點穴療法對足部施術(shù)具有合法性。但三種職業(yè)都限于“保健”、不具備“醫(yī)療”資格，盡管“保健”中包含著治療和簡單的診斷。

腧穴按摩是大眾常用的保健方法，眼保健操就是著名的例子。腧穴按摩是保健按摩師、推拿(按摩)醫(yī)師等的保健、醫(yī)療技術(shù)，也是中醫(yī)學(xué)生開展臨床實踐的好途徑。從中醫(yī)入門和本科生實踐教學(xué)的角度看，點穴療法(腧穴按診按摩)更能體現(xiàn)中醫(yī)特點，專業(yè)性、操作的針對性更強(qiáng)而手法則較少，比保健按摩、足部按摩、芳香療法、一般的推拿治療更優(yōu)越。參照國家職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)學(xué)生經(jīng)過學(xué)習(xí)、考核后可運用點穴療法一般技法對自身或他人進(jìn)行保健，但運用點穴療法進(jìn)行診療活動受到《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)學(xué)教育臨床實踐管理暫行規(guī)定》的限制，包括在校園內(nèi)對普通感冒和原發(fā)性痛經(jīng)的診斷治療。

(2)中藥調(diào)劑員(4-01-99-02)。本職業(yè)與中成藥的使用或運用有一定關(guān)聯(lián)。原勞動和社會保障部2000年頒布的《持職業(yè)資格證書就業(yè)的工種(職業(yè))目錄》中即包括該職業(yè)，2002年頒布職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，基本文化程度要求為高中畢業(yè)或同等學(xué)歷。2008年中藥調(diào)劑員改設(shè)為中醫(yī)藥行業(yè)特有職業(yè)，歸口國家中醫(yī)藥管理局管理，2009年人力資源和社會保障部與國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合頒布了新的國家職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，技術(shù)等級分為初級、中級、高級和技師?；緱l件符合者經(jīng)不少于300標(biāo)準(zhǔn)學(xué)時的培訓(xùn)即可申請中藥調(diào)劑員初級資格。非處方中成藥用藥咨詢屬中藥調(diào)劑員的業(yè)務(wù)范圍，初、中、高級中藥調(diào)劑員可對中成藥進(jìn)行不同程度的介紹，中級中藥調(diào)劑員要求能按《處方藥與非處方藥分類管理辦法》銷售中成藥。

藥物分類管理制度及國家對自我藥療的提倡給學(xué)生醫(yī)療實踐帶來便利，但運用非處方中成藥為他人治病則屬于醫(yī)療行為?！短幏剿幣c非處方藥分類管理辦法(試行)》第九條:“零售乙類非處方藥的商業(yè)企業(yè)必須配備專職的具有高中以上文化程度，經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)后，由省級藥品監(jiān)督管理部門或其授權(quán)的藥品監(jiān)督管理部門考核合格并取得上崗證的人員?！薄短幏剿幣c非處方藥流通管理暫行規(guī)定》第十二條:“甲類非處方藥、乙類非處方藥可不憑醫(yī)師處方銷售、購買和使用，但病患者可以要求在執(zhí)業(yè)藥師或藥師的指導(dǎo)下進(jìn)行購買和使用。執(zhí)業(yè)藥師或藥師應(yīng)對病患者選購非處方藥提供用藥指導(dǎo)或提出尋求醫(yī)師治療的建議?！贬t(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生是否可以向患者推薦非處方藥尚未見明確規(guī)定。非處方中成藥的運用是中醫(yī)入門的方便途徑，醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生應(yīng)掌握一定的藥學(xué)知識，但不應(yīng)按藥學(xué)專業(yè)要求。因此，本科生運用非處方中成藥進(jìn)行臨床實踐的獨立性尚受到限制。

(3)保健刮痧師(4-04-03-05)與中醫(yī)刮痧師(X4-04-03-05)。保健刮痧師職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)由原勞動和社會保障部于2003年首次頒布，初中文化程度即可申請加入，經(jīng)不少于200標(biāo)準(zhǔn)學(xué)時的培訓(xùn)，取得結(jié)業(yè)證書，即可參加初級技能的考核鑒定。中醫(yī)刮痧師是2008年增設(shè)的中醫(yī)藥行業(yè)特有職業(yè)，歸口國家中醫(yī)藥管理局管理。增設(shè)中醫(yī)刮痧師職業(yè)后，保健刮痧師分為初級和中級標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)刮痧師則為高級(國家職業(yè)資格三級)、技師(國家職業(yè)資格二級)、高級技師(國家職業(yè)資格一級)標(biāo)準(zhǔn)［3］。中醫(yī)刮痧師資格證書是中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書以外的中醫(yī)行醫(yī)資格證書，國家培訓(xùn)教材中列出了48種常見疾病的刮痧治療。高等職業(yè)學(xué)校本專業(yè)畢生生，或醫(yī)學(xué)類大專、本科畢業(yè)生或高年級在校生，在不少于120學(xué)時的培訓(xùn)結(jié)業(yè)后即可參加高級中醫(yī)刮痧師資格考核鑒定［4］，有的招生簡章中則沒有列出本科畢業(yè)生［5］。

上述兩種職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)給本科階段中醫(yī)實踐教學(xué)提供了重要參照和依據(jù)。本科生如果從低年級起就開展保健刮痧實踐，到四年級第一學(xué)期結(jié)束之前應(yīng)該可以達(dá)到高級中醫(yī)刮痧師資格的要求，如果有相應(yīng)政策法規(guī)支持，將會有力地促進(jìn)本科生的臨床實踐。

拔罐在民間可能單獨用于醫(yī)療保健，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中則常配合針灸推拿等使用，是針灸推拿醫(yī)師兼?zhèn)涞囊环N技能，未形成一種獨立的國家職業(yè)。國家《針灸技術(shù)操作規(guī)范》(GB 21709．5-2008-T)第5部分為“拔罐”。拔罐的效應(yīng)與刮痧相似，國家職業(yè)資格培訓(xùn)教程《保健刮痧師》“高級保健刮痧師工作技能”列有“拔罐與保健刮痧”一節(jié)。拔罐應(yīng)作為學(xué)生臨床實踐的基本內(nèi)容之一，并給予學(xué)生更多的自主性。

(4)營養(yǎng)師及相關(guān)職業(yè)。營養(yǎng)師名目多樣，原勞動和社會保障部頒布的職業(yè)只有營養(yǎng)配餐員(4-03-04-01)和公共營養(yǎng)師(X2-05-05-08)，兩種職業(yè)均以西醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)(高級營養(yǎng)配餐員的相關(guān)理論知識鑒定包括一些中醫(yī)知識)，對中醫(yī)本科生的實踐教學(xué)沒有直接幫助。

營養(yǎng)師的中醫(yī)學(xué)相關(guān)職業(yè)有膳食營養(yǎng)師、食療養(yǎng)生師、藥膳食療師等，行業(yè)內(nèi)尚未形成統(tǒng)一規(guī)范。從專業(yè)角度看，藥膳是中藥和烹飪的交叉學(xué)科，就業(yè)方向為藥膳師;食養(yǎng)食療是醫(yī)療保健類專業(yè)，技術(shù)層面或等級可分為飲食調(diào)養(yǎng)師、飲食治療師(食療師)。中醫(yī)學(xué)通過飲食養(yǎng)生治病有悠久的歷史和良好的傳統(tǒng)，但用好食養(yǎng)食療并不是簡單的事。生活條件的要求以及效果評價的困難都使食養(yǎng)食療的開展受到限制，不具備烹飪條件使在校學(xué)生的實踐更加局限?？梢?，行業(yè)的規(guī)劃和標(biāo)準(zhǔn)以及學(xué)校實踐條件是制約學(xué)生食養(yǎng)食療實踐的重要因素。

灸療、腕踝針沒有對應(yīng)的獨立職業(yè)。艾灸、針刺、湯藥是中醫(yī)的主要治療方法，也是內(nèi)涵最豐富、技術(shù)最復(fù)雜的方法。通過艾灸保健及對病情單一的慢性病進(jìn)行治療學(xué)習(xí)灸療，通過腕踝針適應(yīng)針刺治療，通過食養(yǎng)食療體察湯藥治療，對學(xué)習(xí)中醫(yī)無疑會起到階梯的作用。

象腧穴按摩、自我藥療、食養(yǎng)食療一樣，學(xué)生自發(fā)地進(jìn)行艾灸、拔罐、刮痧、簡單針刺的嘗試和實踐在中醫(yī)院校是很自然的。但自從《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》施行后，這些活動成為“非法”行為?！夺t(yī)學(xué)教育臨床實踐管理暫行規(guī)定》給臨床教學(xué)提供了依據(jù)，卻強(qiáng)化了教學(xué)實踐的規(guī)范管理，限制了中醫(yī)療法實踐活動的場所和教學(xué)身份。中醫(yī)實踐教學(xué)的廣泛開展尚需政策法規(guī)支持。

2．3 中醫(yī)技能的本科教育與職業(yè)教育

不同的教育目標(biāo)可能是以往本科教學(xué)中沒有設(shè)置類似職業(yè)教育的實用技能教學(xué)的原因之一。其結(jié)果是大多數(shù)的本科畢業(yè)生并不具備職業(yè)技術(shù)學(xué)校畢業(yè)生、面向社會的培訓(xùn)機(jī)構(gòu)的結(jié)業(yè)生乃至大眾愛好者都能掌握的中醫(yī)技能。這種情況不只是令本科畢業(yè)生在進(jìn)入工作崗位時缺少實用的技術(shù)，更重要的是孤立了他們的理論知識，以及讓他們錯過中醫(yī)入門的最佳時機(jī)。

實際上，對本科生開設(shè)實用技能教學(xué)與職業(yè)技術(shù)學(xué)校有著不同的意義和要求，不會降低本科教育的規(guī)格。中醫(yī)技能的本科教育與職業(yè)教育比較見表2。

表2 中醫(yī)技能的本科教育與職業(yè)教育比較

本著提高教學(xué)質(zhì)量、培養(yǎng)合格中醫(yī)的目的，本科階段無疑應(yīng)大力開展包含職業(yè)技能訓(xùn)練的實踐教學(xué)。實踐教學(xué)不應(yīng)是面向就業(yè)、自發(fā)參加、附加收費的技能培訓(xùn)與鑒定，而應(yīng)是本科期間必須完成的教學(xué)任務(wù)和達(dá)到的教學(xué)要求。

中醫(yī)實踐性課程的上述設(shè)置適合中醫(yī)類各專業(yè)，使本科生實踐教學(xué)比原有階段見習(xí)早4個學(xué)期，比畢業(yè)實習(xí)早6個學(xué)期，而且連續(xù)不斷，可以顯著地改善實踐與理論教學(xué)時間上脫節(jié)的狀況。多種療法先后開設(shè)，適應(yīng)各年級、學(xué)段的知識水平，基本涵蓋中醫(yī)臨床的常用治法門類，與臨床見習(xí)、實習(xí)共同構(gòu)成實踐教學(xué)課程體系，力圖達(dá)到理論-實踐往復(fù)互促的教學(xué)效果。另外，若能將碩士研究生入學(xué)考試的筆試放在本科畢業(yè)實習(xí)之前進(jìn)行，復(fù)試放在畢業(yè)實習(xí)之后進(jìn)行，復(fù)試加強(qiáng)臨床能力考查，則考研不會影響畢業(yè)實習(xí)，還會促進(jìn)畢業(yè)實習(xí)。中醫(yī)本科畢業(yè)生臨床實際能力狀況將會得到改善。

3 結(jié)語:早實踐，早入門，早成才

中醫(yī)院校不斷地培育著大批人才，但不都是合格的中醫(yī)人才，甚至需要自問，到底有多少是合格的中醫(yī)人才。什么是中醫(yī)人才?中醫(yī)人才就是中醫(yī)學(xué)的現(xiàn)實行使者。可見，僅以中醫(yī)學(xué)為研究對象，或冠中醫(yī)之名而無中醫(yī)之實者，都不能算作中醫(yī)人才。作為合格的中醫(yī)人才，必然對傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)有所掌握，在中醫(yī)的傳承、應(yīng)用、發(fā)揚中發(fā)揮著作用。對中醫(yī)醫(yī)生而言，必須掌握傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)至少某方面的診療方法和技能。

及早地開設(shè)中醫(yī)療法的實踐性課程，在于讓本科生早實踐、早入門，讓中醫(yī)學(xué)子早日順利成才。“早實踐”的醫(yī)學(xué)教育要求難以落到實處，本科生中醫(yī)入門就沒有保障，由此影響畢業(yè)后發(fā)展方向的選擇，給畢業(yè)后的工作帶來困難，甚至難以走上中醫(yī)的職業(yè)道路，總體上給中醫(yī)教育造成巨大損失。中醫(yī)教育是一項系統(tǒng)工程，人才培養(yǎng)模式的改革非教育技術(shù)與教學(xué)方法的改進(jìn)可以代替。

近、現(xiàn)代科學(xué)知識的逐漸普及和西方文化觀念東漸的過程中，中國傳統(tǒng)文化和觀念逐漸淡化，傳統(tǒng)醫(yī)療保健方法的繼承面臨困難。中醫(yī)的現(xiàn)代科學(xué)研究成果可能獲得現(xiàn)實價值，對中醫(yī)自身的發(fā)展卻沒有直接幫助?！爸嗅t(yī)學(xué)術(shù)”去中醫(yī)化，中醫(yī)學(xué)既受青睞又受擠壓。中醫(yī)學(xué)術(shù)界，運用現(xiàn)代科學(xué)方法對中醫(yī)的研究和對中醫(yī)古代成果的西醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)化占居主流，支配著中醫(yī)人才的培養(yǎng)方向。中醫(yī)教育應(yīng)該認(rèn)識到這種狀況，真實地把握中醫(yī)的教育目標(biāo)。中醫(yī)的存在方式，不應(yīng)是研究對象，而應(yīng)是臨床實際。中醫(yī)不應(yīng)寄存在學(xué)術(shù)中，而應(yīng)根植在大眾的生活和觀念中。中醫(yī)學(xué)生應(yīng)真實地具備中醫(yī)素養(yǎng)，而不僅僅是升學(xué)與畢業(yè)的知識。實在的各種中醫(yī)療法在中醫(yī)教育中應(yīng)當(dāng)受到重視，發(fā)揮作用。

［1］張艷萍，胡冰，姜敘誠，等．七年制高等醫(yī)學(xué)教育的實踐與思考［J］．醫(yī)學(xué)教育，2004(4):6 －8．

［2］張成明，王桂芝，沈玉強(qiáng)，等．醫(yī)學(xué)生實習(xí)與患者就醫(yī)間矛盾調(diào)和［J］．醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2006，27(1):76 －77．

［3］周穎，徐雪莉．中醫(yī)刮痧師為基層百姓治未病［EB/OL］．http://www．satcm． gov． cn/web2010/zhengwugongkai/xingyekuaixun/zhongyifazhan/2010-10-07/1941．html，2009 －11 －06/2011 －07 －14．

［4］國家職業(yè)資格中醫(yī)藥行業(yè)特有工種中醫(yī)刮痧師(焦作)實訓(xùn)基地．高級中醫(yī)刮痧師 2011年招生簡．［EB/OL］．http://bbs．jztele．com/bbsShowDetail．a(chǎn)spx?FileID=17430482，2001 －05 －08/2011－07－14．

［5］中國中醫(yī)科學(xué)院培訓(xùn)中心．“高級中醫(yī)刮痧師”國家職業(yè)資格取證班．［EB/OL］．http://www．120px．cn/news_show．a(chǎn)sp?id=985＆cid=1/2011－07－14．

Mutual Promoting of Learning＆ Practice Is the Way to Make TCM Talents(Ⅲ)—Security Problems of the Medical Practice and Practicality Course System Construction of Undergraduate

WANG Zhao-hui
Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine，Nanchang330004

The paper discusses the status of policy and law on clinical practice of medical education in China，and the demand of TCM clinical teaching，and the security problems of students’medical practice，and further discusses practicality course system construction of medical undergraduate of TCM universities and colleges through incorporatining the preliminary teaching practice of the TCM entry series tutorials．

TCM Education;Medical Education;Practice Teaching;Policy and Law;Vocational Skill;Curriculum System

G642．0

A

2011-08-04)