王麗丹 江啟成 王安玨 吳 寧 方桂霞 司 磊 .安徽醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院 安徽合肥 00

2.衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191

3.德國海德堡大學(xué)曼海姆公共衛(wèi)生學(xué)院 曼海姆 D-68167

公平性是衛(wèi)生系統(tǒng)建設(shè)的核心目標(biāo)之一，分析新農(nóng)合補(bǔ)助是否有益于改善公平性對(duì)提高政府補(bǔ)助的目標(biāo)效率具有重要意義。家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出是衡量衛(wèi)生領(lǐng)域公平性的重要指標(biāo)。公平的衛(wèi)生系統(tǒng)應(yīng)該保障不同經(jīng)濟(jì)水平標(biāo)準(zhǔn)下相同人口比例的家庭能夠利用相對(duì)比例的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)［1]，從而有效避免高額衛(wèi)生支出給家庭造成的災(zāi)難性影響。家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出是指一定時(shí)期內(nèi)，家庭的現(xiàn)金衛(wèi)生支出超出家庭承受能力，導(dǎo)致嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)和生活水平下降，進(jìn)而陷入破產(chǎn)、貧困。家庭災(zāi)難性衛(wèi)生研究的指標(biāo)主要有災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率和災(zāi)難性衛(wèi)生支出差距兩個(gè)。災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率反映發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出家庭的密度，災(zāi)難性衛(wèi)生支出差距反映災(zāi)難性嚴(yán)重程度。［2]文章對(duì)2009年安徽省樣本地區(qū)農(nóng)村居民的災(zāi)難性衛(wèi)生支出狀況進(jìn)行了分析，以了解安徽省新農(nóng)合補(bǔ)償對(duì)農(nóng)村居民的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的改善情況，分析政府財(cái)政補(bǔ)償對(duì)不同經(jīng)濟(jì)水平家庭公平性的影響。

1 資料與方法

1.1 資料來源

采用分層整群隨機(jī)抽樣的方法，在安徽省按照經(jīng)濟(jì)水平不同抽取6個(gè)新農(nóng)合試點(diǎn)縣，從每一試點(diǎn)縣中各選擇3個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)選擇3個(gè)行政村，從每村隨機(jī)抽取60戶參合家庭，剔除不可用數(shù)據(jù)，最終獲得有效參合家庭3 149戶，參合居民9 800人作為調(diào)查對(duì)象。采用入戶調(diào)查的形式，了解2009年全年樣本家庭收支、生活水平和衛(wèi)生服務(wù)利用等信息。從當(dāng)?shù)卣男罗r(nóng)合管理部門獲取樣本家庭和個(gè)人獲得政府財(cái)政住院補(bǔ)助和門診補(bǔ)助等數(shù)據(jù)。

1.2 指標(biāo)界定

家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出是指家庭成員現(xiàn)金衛(wèi)生支出(out of pocket，OOP)占家庭消費(fèi)的比例超出界定標(biāo)準(zhǔn)，由此對(duì)家庭生活造成災(zāi)難性威脅。一般國際上的警戒線定位為40%［2-3]，根據(jù)國際經(jīng)驗(yàn)和安徽省實(shí)際情況，本研究將災(zāi)難性衛(wèi)生支出界定標(biāo)準(zhǔn)分別設(shè)為15%、25%和40%。

(1)家庭非食品性消費(fèi)支出。在對(duì)災(zāi)難性衛(wèi)生支出的研究中，常用“家庭非食品性消費(fèi)支出”表示家庭的消費(fèi)能力，即除去食品外的家庭支出，包括日用、教育、交通通訊及娛樂等。［4]

(2)災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率，是指發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的家庭占所有家庭的比例，新農(nóng)合補(bǔ)償前后發(fā)生率的變化可以反映新農(nóng)合補(bǔ)償對(duì)降低疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的影響。

(3)災(zāi)難性衛(wèi)生支出的平均差距［4-5]，反映災(zāi)難性嚴(yán)重程度。

平均差距=∑(發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出家庭OOP占家庭非食品性支出的比例－界定標(biāo)準(zhǔn))÷全部家庭數(shù)

補(bǔ)償前后平均差距的差值就是災(zāi)難性衛(wèi)生支出平均差距下降程度，而下降程度與補(bǔ)償前平均差距的比例就是平均差距的下降率。下降程度和下降率反映了補(bǔ)償對(duì)彌補(bǔ)OOP對(duì)發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出家庭生活打擊程度的改善。

(4)災(zāi)難性衛(wèi)生支出的相對(duì)差距，反映OOP對(duì)發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出家庭生活水平的平均打擊程度。

相對(duì)差距=∑(發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出家庭OOP占家庭非食品性支出的比例－界定標(biāo)準(zhǔn))÷災(zāi)難性衛(wèi)生支出家庭數(shù)

(5)災(zāi)難性衛(wèi)生支出集中指數(shù)，是一個(gè)量化標(biāo)準(zhǔn)，用于測(cè)量災(zāi)難性衛(wèi)生支出在貧富家庭之間的分布情況，其值在－1～1之間，0為比較均衡。災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率集中指數(shù)若為負(fù)值，表示災(zāi)難性衛(wèi)生支出多發(fā)生于貧困家庭，正值表示多發(fā)生于富裕家庭。災(zāi)難性衛(wèi)生支出差距集中指數(shù)若為負(fù)值，表示貧困家庭的災(zāi)難性衛(wèi)生支出差距相對(duì)較大，正值則表示富裕家庭的差距相對(duì)較大。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析方法

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析采用 SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件和Excel 2007。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

安徽省2009年人均GDP為16 408元，GDP增長(zhǎng)率位居全國第14位。6個(gè)樣本縣分別處于北部(1個(gè))、中部(2個(gè))和南部(3個(gè))。樣本人群的年人均消費(fèi)水平均數(shù)為5 317元，最低281元，最高47 945元;家庭年OOP為2 002元，居民個(gè)人年OOP為601元，占家庭消費(fèi)性支出的11.32%，占家庭非食品消費(fèi)支出的25.51%。

2.2 新農(nóng)合補(bǔ)償前后災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率的變化

按照15%、25%和40%的界定標(biāo)準(zhǔn)，新農(nóng)合補(bǔ)償前，災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生率分別是 40.30%、28.01%和17.50%。新農(nóng)合補(bǔ)償以后，樣本地區(qū)災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率分別下降了2.57、3.11和3.65個(gè)百分點(diǎn)(表1)。降低3.65個(gè)百分點(diǎn)，意味著新農(nóng)合補(bǔ)償政策實(shí)施以后3.65%家庭的OOP占非食品性消費(fèi)支出的比例由40%以上降到40%以下，脫離了災(zāi)難性衛(wèi)生支出家庭的行列。

表1 2009年安徽省樣本地區(qū)災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率

2.3 新農(nóng)合補(bǔ)償前后災(zāi)難性衛(wèi)生支出差距的變化

按照40%的界定標(biāo)準(zhǔn)，補(bǔ)償前災(zāi)難性衛(wèi)生支出平均差距為4.17%，相對(duì)差距為30.22%(表2)。即使當(dāng)界定標(biāo)準(zhǔn)降低至25%時(shí)，仍有7.53%的家庭其衛(wèi)生支出占家庭非食品性消費(fèi)支出的一半以上(25%+32%)。醫(yī)藥費(fèi)用在家庭消費(fèi)結(jié)構(gòu)中的比重較大。

在15%的標(biāo)準(zhǔn)下，新農(nóng)合補(bǔ)償使災(zāi)難性衛(wèi)生支出平均差距和相對(duì)差距分別下降了19.98%和27.54%;按照40%的標(biāo)準(zhǔn)，新農(nóng)合補(bǔ)償使平均差距和相對(duì)差距的下降程度都超過了33%。

表2 2009年安徽省樣本地區(qū)災(zāi)難性衛(wèi)生支出差距

2.4 災(zāi)難性衛(wèi)生支出集中指數(shù)分析

按照家庭等值人均消費(fèi)性支出從低到高的順序，將3 149個(gè)樣本家庭等分為五組，分別考慮不同組別的家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出的情況(表3)?？梢钥闯?，在15%的標(biāo)準(zhǔn)下，最貧困組家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率為21.83%，略微高于其人口比重(20%)，高于最富裕組家庭指標(biāo)5個(gè)百分點(diǎn)。以40%為標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，該指標(biāo)在最貧困組家庭和最富裕組家庭間的差距不足1%。從災(zāi)難性衛(wèi)生支出的平均差距看，15%的標(biāo)準(zhǔn)下，最貧困組占全部平均差距的23.60%，高于最富裕組(15.80%)近7個(gè)百分點(diǎn);40%的標(biāo)準(zhǔn)下，最貧困組占全部平均差距的百分比則低于最富裕組2個(gè)百分點(diǎn)左右。

表4可見，災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率的集中指數(shù)在15%標(biāo)準(zhǔn)下為負(fù)值(－0.0149)，40%標(biāo)準(zhǔn)下為正值(0.0229)。無論什么標(biāo)準(zhǔn)下，災(zāi)難性衛(wèi)生支出差距集中指數(shù)則一直保持正值。新農(nóng)合補(bǔ)償以后，在15%和25%的標(biāo)準(zhǔn)下，災(zāi)難性衛(wèi)生支出的集中指數(shù)進(jìn)一步縮減至－0.0636和－0.0482;而在40%的標(biāo)準(zhǔn)下，集中指數(shù)升高為0.0433。補(bǔ)償后災(zāi)難性衛(wèi)生支出差距集中指數(shù)進(jìn)一步向0靠近，提示平均差距在補(bǔ)償后則進(jìn)一步趨向平衡。

表3 OOP對(duì)不同經(jīng)濟(jì)水平家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出的影響(%)

表4 2009年安徽省樣本地區(qū)災(zāi)難性衛(wèi)生支出集中指數(shù)

3 討論

3.1 安徽省農(nóng)村家庭現(xiàn)金衛(wèi)生支出負(fù)擔(dān)相對(duì)較重

2009年安徽省樣本地區(qū)醫(yī)藥費(fèi)用在整個(gè)家庭非食品性消費(fèi)支出中的比例超出20%。這一基礎(chǔ)比例過高，增加了家庭陷入災(zāi)難性衛(wèi)生支出的風(fēng)險(xiǎn)。樣本地區(qū)居民OOP發(fā)生后有17.5%的家庭因此陷入災(zāi)難性衛(wèi)生支出，居民抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力較弱。近些年安徽省和內(nèi)蒙古保持相當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)發(fā)展速度，2009—2010連續(xù)兩年兩省的GDP總量排在全國各省(直轄市)的第14和15位。2009年安徽省樣本地區(qū)農(nóng)村居民人均現(xiàn)金衛(wèi)生支出為601元，分別高于2008年內(nèi)蒙古(565元)和全國平均(442元)水平。40%的標(biāo)準(zhǔn)下災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生率為17.50%，相對(duì)差距為30.22%，相對(duì)于內(nèi)蒙古農(nóng)村居民的災(zāi)難性衛(wèi)生支出狀況(發(fā)生率 9.80%，相對(duì)差距29.53%)［6]，安徽省農(nóng)村居民面臨著更大的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和災(zāi)難性衛(wèi)生支出影響。經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)不是消除貧困的唯一手段，政府應(yīng)加大對(duì)衛(wèi)生領(lǐng)域的投入，完善醫(yī)療保障制度，減少居民個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出，降低家庭陷入貧困和災(zāi)難性衛(wèi)生支出的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 災(zāi)難性衛(wèi)生支出有從貧困家庭擴(kuò)大到相對(duì)富裕家庭的趨勢(shì)

從不同組人群災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生情況看，隨著界定標(biāo)準(zhǔn)的提高，最貧困組家庭的發(fā)生率不斷縮小，而最富裕組家庭的發(fā)生率則不斷增加。災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率集中指數(shù)也從15%的負(fù)值變?yōu)?0%的正值，顯示災(zāi)難性衛(wèi)生支出呈現(xiàn)由貧困階層擴(kuò)大到相對(duì)富裕階層的趨勢(shì)。災(zāi)難性衛(wèi)生支出平均差距在最貧困組和最富裕組家庭間的差距，隨著界定標(biāo)準(zhǔn)的提高呈現(xiàn)不斷縮小之勢(shì)，對(duì)應(yīng)的集中指數(shù)則始終表現(xiàn)為正值，提示災(zāi)難性衛(wèi)生支出對(duì)富裕家庭的打擊程度普遍高于貧困家庭。出現(xiàn)這種情況的原因主要有三個(gè)方面。首先，當(dāng)遭遇重大衛(wèi)生支出時(shí)，富裕家庭可以通過動(dòng)用儲(chǔ)蓄、改變消費(fèi)支出構(gòu)成來轉(zhuǎn)移疾病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。由于相對(duì)富裕人群有能力利用超出新農(nóng)合報(bào)銷封頂線以及大型綜合性醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)，所以報(bào)銷比例勢(shì)必較小，其受益范圍受限，出現(xiàn)災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率并未隨經(jīng)濟(jì)水平增加而降低的現(xiàn)象。其次，貧困家庭往往會(huì)通過負(fù)貸、擠占基本消費(fèi)來滿足衛(wèi)生需求，甚至被迫放棄必要的治療，從而很可能被排除在災(zāi)難性衛(wèi)生支出人群之外。再者，部分非富裕家庭以借貸等形式發(fā)生了重大衛(wèi)生支出，在“家庭消費(fèi)性支出”的標(biāo)簽下被劃分為富裕家庭，這部分“偽富裕家庭”的存在夸大了富裕家庭遭受災(zāi)難性衛(wèi)生支出打擊的程度，無形中放大了其災(zāi)難集中指數(shù)尤其是補(bǔ)償后集中指數(shù)進(jìn)一步向相對(duì)富裕人群擴(kuò)大的現(xiàn)象。

3.3 新農(nóng)合補(bǔ)償減少了災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生，但整體上看作用有限

2009年安徽省新農(nóng)合補(bǔ)償費(fèi)用超出當(dāng)年籌資費(fèi)用7%，補(bǔ)償后災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率平均下降3個(gè)百分點(diǎn)，平均差距和相對(duì)差距的下降率均在33%左右(40%的界定標(biāo)準(zhǔn)下)，這表明新農(nóng)合補(bǔ)償確實(shí)減少了災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生，但整體上看作用有限。這一現(xiàn)狀在其他地區(qū)也有所反映。［7]2010年，安徽省新農(nóng)合個(gè)人籌資標(biāo)準(zhǔn)提高到50元。補(bǔ)償力度雖然增長(zhǎng)較快，但醫(yī)藥衛(wèi)生費(fèi)用也在快速攀升。新農(nóng)合的補(bǔ)償力度在彌補(bǔ)了醫(yī)療費(fèi)用上漲的幅度之后，如何緩解家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出是迫切需要研究的問題。

新農(nóng)合補(bǔ)償方案對(duì)起付線和封頂線的設(shè)計(jì)，也使居民在利用衛(wèi)生服務(wù)時(shí)受到限制。有研究表明［8]，“大病統(tǒng)籌”為主的新農(nóng)合模式，有益于降低災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生率;一些地區(qū)取消起付線或提高封頂線的嘗試，也提高了居民的新農(nóng)合補(bǔ)償受益程度。另外，有研究提出的采取“總額預(yù)算+按服務(wù)單元收費(fèi)”組合支付方式來降低居民家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出的設(shè)想［9]，取得了成效，值得借鑒。

［1]吳寧，江啟成，王麗丹，等.新型農(nóng)村合作醫(yī)療政府補(bǔ)助受益分布分析方法探析［J].衛(wèi)生軟科學(xué)，2011(2):78-80.

［2]陶四海，趙郁馨，萬泉，等.災(zāi)難性衛(wèi)生支出分析方法研究［J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2004，23(4):9-11.

［3]Xu K，Evans D B，Csrrin G，et al.Protecting households from catastrophic health spending［J].Health Affairs(Millwood)，2007，26(4):972-983.

［4]宮習(xí)飛，于保榮，孟慶躍，等.新型農(nóng)村合作醫(yī)療對(duì)災(zāi)難性衛(wèi)生支出的影響研究［J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2009(9):27-29.

［5]Xiao Yun Sun，Sukhan Jackson，Gordon Crmichel，et al.Catastrophic Medical Payment and Financial Protection in Rural China:Evidence from the New Cooperative Medical Scheme in Shandong Province［J].Health Economics，2009(18):103-119.

［6]周書美，于彩霞，聞嵐，等.2008年內(nèi)蒙古居民現(xiàn)金衛(wèi)生支出致貧及災(zāi)難性影響研究［J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2011(1):40-41.

［7]張玉春.我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療存在問題及對(duì)策思考［J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2007(5):9-11.

［8]常文虎，趙勁紅，鄒聲金，等.大病醫(yī)療統(tǒng)籌對(duì)農(nóng)民災(zāi)難性衛(wèi)生支出作用的案例研究［J].中國初級(jí)衛(wèi)生保健，2005，19(2):1-6.

［9]孫梅，勵(lì)曉紅，王穎，等.降低居民家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出［J].中國衛(wèi)生資源，2011，14(1):21-22.