王 潔 趙 瑩 郝玉玲 江全生

中國(guó)人民大學(xué)勞動(dòng)人事學(xué)院 北京 100872

我國(guó)醫(yī)療保障從制度上基本實(shí)現(xiàn)了對(duì)城鄉(xiāng)居民的全覆蓋。但城鄉(xiāng)衛(wèi)生服務(wù)在公平性、可及性和費(fèi)用分擔(dān)方面存在著二元失衡現(xiàn)象［1]，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障已經(jīng)成為實(shí)現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”目標(biāo)的迫切需求。目前，基層衛(wèi)生服務(wù)工作已經(jīng)取得了較大的進(jìn)展，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的建立，有效帶動(dòng)和促進(jìn)了農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，但關(guān)鍵是農(nóng)村缺乏能夠解決實(shí)際問(wèn)題的專業(yè)技術(shù)人才。與城鎮(zhèn)相比，農(nóng)村基層衛(wèi)生人才數(shù)量不足、專業(yè)水平低、接受培訓(xùn)與實(shí)際需求脫節(jié)、流動(dòng)性強(qiáng)等問(wèn)題的存在，使得農(nóng)村醫(yī)療質(zhì)量難以提高，農(nóng)村患者更加愿意去縣級(jí)或大城市醫(yī)院就醫(yī)，結(jié)果導(dǎo)致一方面老百姓看病難、看病貴，另一方面鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室就診人數(shù)有限，人才問(wèn)題成為制約農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的主要瓶頸。

1 我國(guó)農(nóng)村基層衛(wèi)生人才現(xiàn)狀分析

農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系是指以縣級(jí)醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。［2]本文所論述的農(nóng)村基層衛(wèi)生人才，僅包括農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)即鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室中的衛(wèi)生人員。

1.1 農(nóng)村基層衛(wèi)生人員數(shù)量

首先，從絕對(duì)人數(shù)來(lái)看，截至2010年，我國(guó)農(nóng)村基層衛(wèi)生人員總數(shù)達(dá)到241.64萬(wàn)人，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員數(shù)為115.13萬(wàn)人，村衛(wèi)生室人員數(shù)為126.51萬(wàn)人。從表1中可以看到，2003—2010年的8年間鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員數(shù)經(jīng)歷了逐步下降到緩慢回升的過(guò)程，而村衛(wèi)生室人員數(shù)則始終保持小幅上升。［3]

表1 農(nóng)村基層衛(wèi)生人員數(shù)(萬(wàn)人)

其次，從相對(duì)人數(shù)來(lái)看，2010年全國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師日均診療8.2人次，遠(yuǎn)高于全國(guó)醫(yī)院醫(yī)師日均診療6.5人次的平均水平。［4]而平均每千農(nóng)業(yè)人口鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員人數(shù)則從1980年的1.79人逐步下降到2003年的0.98人，之后呈現(xiàn)小幅上升的趨勢(shì)，到 2010 年底達(dá)到 1.23 人的水平。［5]

表2 與城市每千人口醫(yī)療人才數(shù)的對(duì)比

再次，與城市對(duì)比，2003—2010年，農(nóng)村每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)和每千人口注冊(cè)護(hù)士數(shù)均明顯偏低。城市衛(wèi)生技術(shù)人員和注冊(cè)護(hù)士人數(shù)的增長(zhǎng)幅度明顯高于農(nóng)村，使得城鄉(xiāng)醫(yī)療人才數(shù)量的差距仍在不斷拉大。

1.2 農(nóng)村基層衛(wèi)生人員學(xué)歷與專業(yè)技術(shù)情況

1.2.1 學(xué)歷情況

以2010年全國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和注冊(cè)護(hù)士的情況為例:從學(xué)歷水平來(lái)看，執(zhí)業(yè)醫(yī)師中研究生學(xué)歷僅占0.2%，大學(xué)本科所占比例也不到15%，擁有中專和大專學(xué)歷的人員是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)醫(yī)師的中堅(jiān)力量，占到78.9%;鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的注冊(cè)護(hù)士中，擁有大學(xué)本科學(xué)歷的僅為1.8%，占絕大多數(shù)的仍是擁有中專學(xué)歷的人員(63.4%)。

從表3中可以看出，同樣為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，執(zhí)業(yè)醫(yī)師中擁有本科學(xué)歷的人員比例為37.1%，是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院同等學(xué)歷人員所占比例的2.5倍;注冊(cè)護(hù)士則更多以大專和中專學(xué)歷為主，而擁有本科學(xué)歷的人員也占到了5%。

表3 與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)護(hù)人員學(xué)歷構(gòu)成對(duì)比(%)

1.2.2 專業(yè)技術(shù)資格情況

從專業(yè)技術(shù)資格來(lái)看，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中職業(yè)醫(yī)師正高、副高級(jí)和中級(jí)的比例之和為39.8%，比社區(qū)服務(wù)中心的這一比例(52.2%)低12.4%。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院注冊(cè)護(hù)士中正高、副高和中級(jí)的比例之和為14.6%，比社區(qū)服務(wù)中心的這一比例(23.9%)低將近10%(表4)。農(nóng)村衛(wèi)生人員擁有中高級(jí)技術(shù)職稱的比例與城市大醫(yī)院相比差距更大。

表4 與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療人員職稱構(gòu)成對(duì)比(%)

1.3 農(nóng)村基層衛(wèi)生人員接受培訓(xùn)的情況

由于農(nóng)村基層醫(yī)療人員學(xué)歷水平與專業(yè)技術(shù)水平參差不齊，所在地域信息相對(duì)封閉，基層面對(duì)的就診需求更加復(fù)雜，因而他們更加需要接受培訓(xùn)。

2011年，以廣西、江西、山西、貴州、海南、浙江6省為樣本對(duì)我國(guó)農(nóng)村基層醫(yī)療人員接受培訓(xùn)現(xiàn)狀進(jìn)行的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，平均一年接受培訓(xùn)時(shí)間在12天(含12天)以下的占56.5%。一年接受培訓(xùn)的次數(shù)在4次(含4次)以下的最多，占53.0%。培訓(xùn)目的依次為知識(shí)更新(占61.3%)、學(xué)習(xí)專項(xiàng)技術(shù)(占21.8%)和獲得學(xué)歷(占12.0%)。培訓(xùn)方式中列前3位的是上級(jí)醫(yī)生現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)(占52.9%)、會(huì)議講座(占29.8%)和學(xué)校培訓(xùn)(占27.8%)。培訓(xùn)內(nèi)容主要為臨床技能(占32.9%)、預(yù)防保健知識(shí)(占28.9%)和用藥知識(shí)(占 26.0%)。［6]

當(dāng)前的培訓(xùn)與村醫(yī)的需求存在脫節(jié)，主要表現(xiàn)在:(1)目前村醫(yī)更傾向于獲得更長(zhǎng)時(shí)間的教育培訓(xùn)，不滿足于現(xiàn)行的短期培訓(xùn)。(2)鄉(xiāng)村醫(yī)生希望獲得更多的臨床技能培訓(xùn)，了解更多的合理用藥知識(shí)。(3)培訓(xùn)目的由獲得學(xué)歷轉(zhuǎn)變?yōu)橹R(shí)更新。(4)當(dāng)前的培訓(xùn)主要局限于理論的臨床培訓(xùn)，村醫(yī)更希望接受的是臨床進(jìn)修和上級(jí)醫(yī)生的臨床指導(dǎo)，時(shí)間最好能控制在1～2個(gè)月內(nèi)。這一差距表明，當(dāng)前在實(shí)施鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)時(shí)，所采用的思路以強(qiáng)調(diào)供方居多，而對(duì)需方的要求體現(xiàn)不足。在培訓(xùn)鄉(xiāng)村醫(yī)生時(shí)，沒(méi)有將培訓(xùn)的目標(biāo)完全定位于農(nóng)村居民的需求、農(nóng)村社區(qū)的環(huán)境特點(diǎn)和鄉(xiāng)村醫(yī)生的需求。

1.4 農(nóng)村基層衛(wèi)生人員流動(dòng)情況

農(nóng)村基層衛(wèi)生人員大多數(shù)有在城市正規(guī)院校學(xué)習(xí)的經(jīng)歷，他們熟悉城市環(huán)境，易于接受新事物，更容易適應(yīng)新環(huán)境，而農(nóng)村地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展相對(duì)落后，工作環(huán)境和收入待遇都與城市有一定的差距，使得農(nóng)村地區(qū)的衛(wèi)生人員有較高的流動(dòng)意愿，在對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員的調(diào)查中，發(fā)現(xiàn)流動(dòng)人員中本科和大專學(xué)歷者所占比重較大且多流向上級(jí)醫(yī)院［7]，造成了農(nóng)村衛(wèi)生人員流失嚴(yán)重的現(xiàn)狀。

與農(nóng)村基層衛(wèi)生人員流失的情況相比，一項(xiàng)以湖南、湖北兩省的數(shù)據(jù)為例的研究發(fā)現(xiàn)，城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員在流入和流出時(shí)的職稱并沒(méi)有顯著差異。另外，該調(diào)查發(fā)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人員流出的主要原因是退休，因此，在城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心并不存在顯著的人才流失問(wèn)題。［8]

相比之下，一項(xiàng)基于全國(guó)13縣調(diào)查數(shù)據(jù)的研究發(fā)現(xiàn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院流入人員的職稱以無(wú)職稱和初級(jí)為主(88.79%)，而流出人員以初級(jí)、中級(jí)職稱為主(88.53%)，說(shuō)明鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院流出人員的職稱結(jié)構(gòu)優(yōu)于流入人員。另外，流出的主要原因是調(diào)動(dòng)到更高級(jí)別的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，因此，可以認(rèn)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在較為明顯的人才流失問(wèn)題。［9]

2 我國(guó)農(nóng)村基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍存在的問(wèn)題和原因分析

2.1 存在的問(wèn)題

通過(guò)對(duì)農(nóng)村基層衛(wèi)生人才狀況的描述，不難發(fā)現(xiàn)，目前我國(guó)農(nóng)村基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍仍存在許多問(wèn)題，主要有如下幾點(diǎn):

一是農(nóng)村基層衛(wèi)生人才短缺，且與城市的差距逐漸拉大。一方面，農(nóng)村基層衛(wèi)生人才短缺，絕對(duì)數(shù)量的增長(zhǎng)非常緩慢，無(wú)法滿足農(nóng)村基層日益增長(zhǎng)的醫(yī)療需求。另一方面，城鄉(xiāng)之間衛(wèi)生人才的相對(duì)差距逐漸擴(kuò)大，更多的衛(wèi)生人才資源聚集城市，衛(wèi)生人才資源分布不合理問(wèn)題較為突出。

二是農(nóng)村基層衛(wèi)生人員學(xué)歷、職稱普遍較低，人才隊(duì)伍結(jié)構(gòu)不合理，專業(yè)技術(shù)水平有待提高。目前，農(nóng)村基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍中，不論是執(zhí)業(yè)醫(yī)師還是注冊(cè)護(hù)士，絕大部分是中?；虼髮W(xué)歷，優(yōu)質(zhì)的衛(wèi)生人才資源緊缺，且與城市存在較大的差距，這嚴(yán)重影響著基層醫(yī)療服務(wù)的水平與質(zhì)量。

三是農(nóng)村基層衛(wèi)生人員培訓(xùn)不足，且與培訓(xùn)需求存在脫節(jié)。我國(guó)農(nóng)村基層衛(wèi)生人員的培訓(xùn)不足，培訓(xùn)缺乏針對(duì)性和有效性，不利于其技術(shù)水平的提高，嚴(yán)重影響農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。

四是農(nóng)村基層衛(wèi)生人才流失較為嚴(yán)重。嚴(yán)重的人才流失，不僅不利于農(nóng)村基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)的穩(wěn)定性，而且還進(jìn)一步影響著我國(guó)基層衛(wèi)生人員隊(duì)伍整體水平的提高，造成基層雖然投入培養(yǎng)成本，卻無(wú)法有效利用衛(wèi)生人才資源的問(wèn)題。

2.2 原因分析

面對(duì)以上問(wèn)題，認(rèn)真分析背后的原因，對(duì)于農(nóng)村基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍的建設(shè)具有非常重要的意義。這些問(wèn)題的出現(xiàn)與以下幾個(gè)因素有關(guān):

一是城鄉(xiāng)二元衛(wèi)生體制。在城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)社會(huì)體制的宏觀背景下，衛(wèi)生事業(yè)也具有很強(qiáng)的二元特征，政府對(duì)城鄉(xiāng)衛(wèi)生事業(yè)采取不同的政策是造成城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源分布差距的根源。在城鄉(xiāng)二元衛(wèi)生體制下，政府對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的投入明顯偏向城市。［10]在這種區(qū)別對(duì)待的資源分布格局中，農(nóng)村基層衛(wèi)生人才的培訓(xùn)無(wú)法滿足自身需求，發(fā)展空間受限，也得不到合理的收入回報(bào)，因此，優(yōu)秀的基層衛(wèi)生人才往往傾向于向城市大醫(yī)院流動(dòng)。

二是扶持政策缺乏有效性。為引導(dǎo)衛(wèi)生人才流向農(nóng)村，政府進(jìn)行了多種形式的探索，制定了一系列優(yōu)惠政策，如“三支一扶”中的支醫(yī)政策，以定向招生、定向培養(yǎng)、定向分配為主要內(nèi)容的“三定”政策，城市支援農(nóng)村的政策，城市醫(yī)生職稱晉升前必須到農(nóng)村服務(wù)半年或一年的政策，高等醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生到農(nóng)村服務(wù)提前轉(zhuǎn)正定級(jí)、提高工資的政策等，然而，這些政策本身的實(shí)際效果并不理想，并不能夠有效地吸引優(yōu)秀衛(wèi)生人才流向農(nóng)村基層。［11]

三是財(cái)政投入不足。農(nóng)村基層衛(wèi)生事業(yè)具有社會(huì)公益性，政府應(yīng)當(dāng)為人民群眾的基本衛(wèi)生服務(wù)負(fù)起相應(yīng)的責(zé)任，尤其是財(cái)政責(zé)任。財(cái)政對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的投入主要包括三個(gè)方面:政府對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償、對(duì)衛(wèi)生服務(wù)工作人員的補(bǔ)償和需方補(bǔ)償。近年來(lái)的政策趨勢(shì)表明:中央財(cái)政對(duì)地方財(cái)政的補(bǔ)償力度逐漸得到重視和加強(qiáng)，政府對(duì)農(nóng)村醫(yī)療事業(yè)的投入增長(zhǎng)較大;政府對(duì)機(jī)構(gòu)補(bǔ)償?shù)姆绞奖憩F(xiàn)靈活;需方補(bǔ)償模式(新型農(nóng)村合作醫(yī)療+醫(yī)療救助)逐漸清晰，但對(duì)衛(wèi)生工作人員的補(bǔ)償在政策上還沒(méi)有明顯變化和突破，農(nóng)村基層醫(yī)務(wù)人員的收入待遇并未得到相應(yīng)的合理提升，福利并未得到足夠保障，從而嚴(yán)重影響著基層醫(yī)療人才隊(duì)伍的建設(shè)。［12]

四是收入待遇低，經(jīng)濟(jì)激勵(lì)性不強(qiáng)。相關(guān)研究結(jié)果顯示，農(nóng)村基層人才短缺，一個(gè)非常重要的因素就是收入低，待遇差。從人才流入的角度看，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)學(xué)畢業(yè)生不愿意選擇農(nóng)村的因素中，排在前3位的分別是工資低、培訓(xùn)進(jìn)修機(jī)會(huì)少和生活條件差，分別占31.9% 、21.3%和17.2%。據(jù)調(diào)查，如果鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)畢業(yè)生到農(nóng)村就業(yè)，他們希望獲得的條件排在前3位的分別是:獲得與在城市同等的工資(31.1%)、獲得優(yōu)先的晉升和培訓(xùn)機(jī)會(huì)(25.8%)、獲得與城市同等的福利待遇(20.6%)，而只有3.0%的人對(duì)一次性適當(dāng)?shù)呢泿叛a(bǔ)貼感興趣。由此可見(jiàn)，高水平的薪資待遇對(duì)人才的吸引力最為明顯。［13]從人才流出的角度看，一些研究發(fā)現(xiàn)，衛(wèi)生技術(shù)人員流失的原因中排在前3位的依次是收入低、待遇差，醫(yī)院條件差，不能發(fā)揮自己的能力和特長(zhǎng)。再?gòu)幕鶎俞t(yī)療人員的工作積極來(lái)看，如果收入和福利保障能達(dá)到期望水平，大部分人員表示其工作積極性將有明顯的提高。由此可見(jiàn)，不管是基層衛(wèi)生人才的流入和流出，還是其工作積極性的提升，都很大程度上依賴于經(jīng)濟(jì)方面的激勵(lì)效果，經(jīng)濟(jì)因素是影響基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)的一個(gè)關(guān)鍵因素。［7，13-14]

3 加強(qiáng)農(nóng)村基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)的建議

人才隊(duì)伍建設(shè)問(wèn)題，實(shí)際上就是人的管理問(wèn)題，其核心是如何吸引、激勵(lì)并留住人才。要解決當(dāng)前農(nóng)村基層存在的衛(wèi)生人才不足、專業(yè)水平低、流動(dòng)性強(qiáng)等問(wèn)題，可以從人力資源管理的角度出發(fā)，通過(guò)幾大模塊的相互配合來(lái)提升農(nóng)村基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍的質(zhì)量和水平:招募是前提，只有加大政策投入的力度、建立系統(tǒng)化、規(guī)范化的招聘機(jī)制，才能吸引到優(yōu)秀的衛(wèi)生人才，增加相應(yīng)的人力資源，真正解決農(nóng)村基層衛(wèi)生人才短缺的問(wèn)題，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系才能正常運(yùn)轉(zhuǎn);培訓(xùn)是動(dòng)力，對(duì)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的工作人員進(jìn)行培訓(xùn)，讓他們掌握新知識(shí)、新技術(shù)，提升專業(yè)技能水平，才能更好地為農(nóng)村居民的健康謀福利;考核是手段，通過(guò)定期的績(jī)效考核，一方面有助于提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，另一方面也能為醫(yī)療工作者的薪酬提高和職業(yè)晉升提供依據(jù);薪酬福利是關(guān)鍵，具有激勵(lì)性的薪資水平不但能吸引到優(yōu)秀的醫(yī)療人才，還能提高離職成本，有助于留住核心人才。除此之外，暢通的職業(yè)晉升通道也能對(duì)人才起到激勵(lì)作用，讓他們?cè)趰徫簧蠈?shí)現(xiàn)抱負(fù)。

3.1 基層衛(wèi)生人才的招募

要打破基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的“人才瓶頸”問(wèn)題，不能單靠勞動(dòng)力市場(chǎng)供給雙方的自由選擇，還需要政府的力量來(lái)進(jìn)行調(diào)節(jié)。除了通過(guò)一些具有導(dǎo)向性的政策，引導(dǎo)人才流向農(nóng)村、流向基層之外，最關(guān)鍵的還是建立一個(gè)完備的招募機(jī)制，對(duì)衛(wèi)生人才形成持續(xù)穩(wěn)定的吸引力。

首先，根據(jù)農(nóng)村基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的具體需求，以省為單位，制定農(nóng)村衛(wèi)生人才招募計(jì)劃，確定聘用崗位、人數(shù)和資格要求。其次，通過(guò)媒體發(fā)布相應(yīng)的招聘信息，并積極宣傳支醫(yī)的優(yōu)惠政策;在醫(yī)學(xué)院(尤其是當(dāng)?shù)蒯t(yī)學(xué)院)加強(qiáng)宣傳，為本地生源提供一定的優(yōu)惠條件。然后，根據(jù)各個(gè)崗位的任職資格來(lái)篩選求職者，可以通過(guò)筆試、面試、情景模擬等方式來(lái)進(jìn)行，既要考察他們的專業(yè)素質(zhì)，又要考慮他們能否扎根于基層，為農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)做出長(zhǎng)足的貢獻(xiàn)。以任職資格作為篩選標(biāo)準(zhǔn)，能夠有效確保人崗匹配，從源頭上解決農(nóng)村基層醫(yī)療人員的素質(zhì)不能滿足崗位要求的問(wèn)題。接下來(lái)，對(duì)符合要求的候選人進(jìn)行一段時(shí)間的試用，試用合格者簽訂服務(wù)協(xié)議，并在協(xié)議中明確違約責(zé)任。最后，各省根據(jù)自身情況將招到的人才分配到各個(gè)區(qū)縣，區(qū)縣再進(jìn)行下一步的分配和部署，安排與應(yīng)聘者的能力相匹配的崗位，保證人盡其才。

通過(guò)建立一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的招募流程，將人才的引進(jìn)過(guò)程規(guī)范化，有利于形成長(zhǎng)效的人才引進(jìn)機(jī)制，讓整個(gè)招募更加公正和透明，從而有助于解決人才短缺的問(wèn)題。

3.2 基層衛(wèi)生人才的培訓(xùn)

對(duì)農(nóng)村基層在職人員的培訓(xùn)涉及到培訓(xùn)需求分析、培訓(xùn)計(jì)劃的制定和實(shí)施、培訓(xùn)結(jié)果的評(píng)估和轉(zhuǎn)化等環(huán)節(jié)。首先，要從個(gè)人、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的角度來(lái)進(jìn)行培訓(xùn)需求分析，了解農(nóng)村基層醫(yī)療人員在哪些技能或能力上存在不足，弄清其在培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)方式上的需求，并根據(jù)該需求制定相應(yīng)的培訓(xùn)計(jì)劃，更多地考慮將醫(yī)務(wù)人員偏好的臨床技能、藥理知識(shí)等納入培訓(xùn)范圍。如此一來(lái)，就能有效地減少培訓(xùn)內(nèi)容與村醫(yī)需求脫節(jié)的問(wèn)題。其次，與城市的大醫(yī)院或者醫(yī)學(xué)院建立合作關(guān)系，邀請(qǐng)有臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生或醫(yī)藥理論知識(shí)深厚的學(xué)者來(lái)為基層衛(wèi)生人員進(jìn)行培訓(xùn)，也可為基層衛(wèi)生人員提供去大醫(yī)院進(jìn)修的機(jī)會(huì)。在培訓(xùn)結(jié)束之后，要積極了解受訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員對(duì)該培訓(xùn)的評(píng)價(jià)，并且評(píng)估受訓(xùn)者培訓(xùn)后的效果。在日常的醫(yī)療實(shí)踐中，要鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員將培訓(xùn)的知識(shí)和技能應(yīng)用到醫(yī)療服務(wù)的提供上，使培訓(xùn)的效果得到鞏固。

無(wú)論是哪一種培訓(xùn)途徑，都要注重與崗位的具體要求相結(jié)合，同時(shí)兼顧衛(wèi)生人員和農(nóng)村居民的訴求。對(duì)于農(nóng)村基層的在職衛(wèi)生人員，還要增加培訓(xùn)機(jī)會(huì)，提高培訓(xùn)的可及性。

3.3 基層衛(wèi)生人才的考核

績(jī)效考核是人力資源管理的重要組成部分，對(duì)基層衛(wèi)生工作者的考核不但能督促他們提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量，還能為他們薪酬的提高和職位的晉升提供依據(jù)。

3.3.1 考核過(guò)程的設(shè)計(jì)

績(jī)效考核的依托是職位說(shuō)明書(shū)和任職資格體系。就鄉(xiāng)村醫(yī)生而言，他們的職責(zé)是“為農(nóng)村居民提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，包括在專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的指導(dǎo)下，按照服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范開(kāi)展基本公共衛(wèi)生服務(wù);協(xié)助專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)落實(shí)重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，按規(guī)定及時(shí)報(bào)告?zhèn)魅静∫咔楹椭卸臼录?，處置突發(fā)公共衛(wèi)生事件等?！保?5]因此，對(duì)于鄉(xiāng)村醫(yī)生的績(jī)效考核需要基于他們的崗位職責(zé)來(lái)進(jìn)行，根據(jù)崗位職責(zé)建立一個(gè)考核指標(biāo)體系，對(duì)不同的指標(biāo)賦以相應(yīng)的權(quán)重，并采用360°的考核方法，既要重視上級(jí)、同事的意見(jiàn)，又要考慮患者對(duì)被考核醫(yī)生的評(píng)價(jià)。

3.3.2 考核結(jié)果的應(yīng)用

考核結(jié)果的應(yīng)用是績(jī)效考核的又一重要程序。一般而言，考核結(jié)果可以用于確定培訓(xùn)對(duì)象和培訓(xùn)內(nèi)容，并為職位晉升和績(jī)效加薪提供依據(jù)。在《鄉(xiāng)村醫(yī)生考核辦法》中規(guī)定，鄉(xiāng)村醫(yī)生經(jīng)考核合格的，可以繼續(xù)執(zhí)業(yè);經(jīng)考核不合格的，在6個(gè)月之內(nèi)可以申請(qǐng)進(jìn)行再次考核。逾期未提出再次考核申請(qǐng)或者經(jīng)再次考核仍不合格的鄉(xiāng)村醫(yī)生，原注冊(cè)部門(mén)應(yīng)當(dāng)注銷其執(zhí)業(yè)注冊(cè)，并收回鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書(shū)。通過(guò)這樣的制度安排，能夠讓基層醫(yī)生重視自身的職責(zé)，并且努力提升績(jī)效水平。

3.4 基層衛(wèi)生人才的薪酬策略

提高農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作者的薪酬待遇，對(duì)吸引、激勵(lì)和留住醫(yī)療衛(wèi)生人才具有積極意義，因此，薪酬福利體系的設(shè)計(jì)顯得至關(guān)重要。

3.4.1 薪酬體系的設(shè)計(jì)

建議以“基本工資+績(jī)效獎(jiǎng)金”的方式來(lái)發(fā)放農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生人員的薪酬待遇，加入一定幅度的績(jī)效獎(jiǎng)金能夠?qū)︶t(yī)療人員起到激勵(lì)作用?；竟べY由中央和地方財(cái)政按一定的比例分?jǐn)?，?jī)效獎(jiǎng)金則由所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)收入來(lái)支撐。基本工資應(yīng)以學(xué)歷、職稱、醫(yī)齡、崗位工作效益為依據(jù)，進(jìn)行分等分級(jí)，劃分工資結(jié)構(gòu)，確定每個(gè)員工所在的薪等和薪級(jí)，并建立工資增長(zhǎng)機(jī)制?？?jī)效獎(jiǎng)金的發(fā)放則基于績(jī)效考核的結(jié)果，并根據(jù)單位經(jīng)營(yíng)業(yè)績(jī)來(lái)適當(dāng)調(diào)整醫(yī)生的獎(jiǎng)金額度。

3.4.2 福利水平的提升

此外，還應(yīng)該保證農(nóng)村基層衛(wèi)生人才擁有一定水平的福利。《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》將鄉(xiāng)村醫(yī)生的養(yǎng)老納入到政策考慮范圍，要求各地結(jié)合新型農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的推進(jìn)，積極引導(dǎo)符合條件的鄉(xiāng)村醫(yī)生參加新農(nóng)合，對(duì)符合新農(nóng)合待遇領(lǐng)取條件的鄉(xiāng)村醫(yī)生發(fā)放養(yǎng)老金。各地政府可以采取補(bǔ)助等多種形式，妥善解決好老年鄉(xiāng)村醫(yī)生的保障和生活困難問(wèn)題，具體辦法由當(dāng)?shù)卣Y(jié)合實(shí)際來(lái)制定。除養(yǎng)老之外，還應(yīng)適當(dāng)考慮基層醫(yī)務(wù)工作者的住房、子女教育等相關(guān)福利。只有解決了基層醫(yī)生的后顧之憂，才能讓他們真正扎根基層，為農(nóng)村居民的健康謀福利。

3.5 晉升通道的設(shè)置

職業(yè)發(fā)展是大多數(shù)醫(yī)科畢業(yè)生關(guān)注的重點(diǎn)，是否有一個(gè)好的職業(yè)發(fā)展前景是影響他們就業(yè)選擇和職業(yè)流動(dòng)的重要因素。做好基層衛(wèi)生人才的職業(yè)發(fā)展工作，可以從以下幾個(gè)方面入手:

(1)完善職稱評(píng)定辦法。首先由單位領(lǐng)導(dǎo)組織職稱評(píng)定小組，設(shè)定職稱序列;再確定職稱評(píng)定的依據(jù)，將該依據(jù)進(jìn)行公示;最后根據(jù)評(píng)定依據(jù)來(lái)考量被評(píng)者是否有資格獲得其申請(qǐng)的職稱。另外，對(duì)長(zhǎng)期在農(nóng)村基層工作的衛(wèi)生技術(shù)人員職稱晉升，要給予適當(dāng)傾斜。

(2)確立公平競(jìng)爭(zhēng)、公開(kāi)選拔的晉升方式?？梢赃\(yùn)用筆試、面試、演講等方式全方位考查候選人的綜合能力，公開(kāi)選拔領(lǐng)導(dǎo)干部，實(shí)現(xiàn)機(jī)會(huì)公平。

(3)做好職業(yè)生涯規(guī)劃。讓他們明確工作目標(biāo)，并且認(rèn)真評(píng)估周?chē)沫h(huán)境、剖析自身的優(yōu)劣勢(shì)，積極為實(shí)現(xiàn)目標(biāo)而制定相應(yīng)的行動(dòng)計(jì)劃。

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