趙宇冰，李 瑜，林麗明

（甘肅省電力公司衛(wèi)生所，甘肅 蘭州 730000）

高血壓在全世界人群中廣泛流行，2002年中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查結(jié)果和2006年心血管病報(bào)告顯示，我國(guó)城鄉(xiāng)18歲以上成人高血壓患病率為18.8%，目前我國(guó)高血壓患者超過(guò)2億[1]。2004年10月12日國(guó)務(wù)院新聞辦新聞發(fā)布會(huì)上發(fā)布的《中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查報(bào)告》指出，我國(guó)人群高血壓知曉率、治療率和控制率僅為30.2%、24.7%和6.1%[1]。高血壓的發(fā)病率在不斷升高，患者年齡日趨年輕，對(duì)于中、青年人群，導(dǎo)致血壓增高的原因主要是影響外周阻力的危險(xiǎn)因素，如社會(huì)壓力大、精神緊張、生活節(jié)奏快、交感神經(jīng)和R A S系統(tǒng)過(guò)度激活興奮，以及不運(yùn)動(dòng)、肥胖、高鹽高糖高脂肪攝入等，在這些危險(xiǎn)因素的助虐下最終導(dǎo)致血液流變學(xué)改變，外周血管阻力增加[2]。高血壓正在威脅著更多中、青年患者，因此對(duì)中、青年高血壓患者進(jìn)行綜合管理，提高對(duì)疾病的認(rèn)知水平，增強(qiáng)自我保健意識(shí)，提高藥物治療的依從性，對(duì)其血壓的控制及疾病的轉(zhuǎn)歸有重要的作用。我們對(duì)386名患者進(jìn)行包括健康教育及藥物治療指導(dǎo)相結(jié)合的綜合管理，現(xiàn)將結(jié)果匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 資料

收集2008年1月至2010年2月我公司衛(wèi)生所所轄社區(qū)高血壓患者共386例。男322例，女64例，年齡30～45歲，平均年齡38.5歲，對(duì)初診為高血壓的患者均建議前往三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行系統(tǒng)檢查，排除繼發(fā)性高血壓。篩除標(biāo)準(zhǔn)：（1）未排除繼發(fā)性高血壓者。（2）不能配合者。（3）合并嚴(yán)重靶器官損害者，如慢性腎功能不全、腦血管意外及高血壓急癥、次急癥患者。

1.2 方法

對(duì)386名患者進(jìn)行健康問(wèn)卷調(diào)查，包括家族史、吸煙史、身高、體重、飲食及運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、夜間睡眠情況及就診時(shí)是否接受藥物治療等，并進(jìn)行血糖、血脂、血尿酸、尿蛋白化驗(yàn)，心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查。調(diào)查發(fā)現(xiàn)有196名患者有長(zhǎng)期吸煙史。結(jié)合每位患者的資料進(jìn)行危險(xiǎn)分層評(píng)估，確定患者的藥物及非藥物治療方案，定期隨訪（至少1次/周），反復(fù)進(jìn)行健康教育，指導(dǎo)藥物及非藥物治療（具體操作方案如下述），1年后隨訪并對(duì)所有患者再次進(jìn)行疾病基礎(chǔ)知識(shí)問(wèn)卷調(diào)查，進(jìn)行上述化驗(yàn)及相關(guān)檢查，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)評(píng)估患者血壓控制情況。

1.2.1 健康教育（1）低鹽飲食：近年來(lái)，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、流行病學(xué)及臨床試驗(yàn)均確定了鹽是高血壓的一個(gè)重要環(huán)境因素，亞洲人群尤為顯著[1]。根據(jù)我們的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)患者飲食偏咸，部分患者日攝鹽量甚至達(dá)20g。對(duì)患者宣講鹽與高血壓的發(fā)病關(guān)系及目前經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的低鹽飲食對(duì)高血壓的治療意義，建議低鹽飲食（<6g/d），并對(duì)機(jī)關(guān)食堂食鹽量進(jìn)行監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)。

（2）適當(dāng)運(yùn)動(dòng)：隨著生活水平逐漸提高及生活節(jié)奏加快，中、青年因工作及社會(huì)生活的需要，運(yùn)動(dòng)量明顯減少，同時(shí)高熱量飲食攝入過(guò)多，肥胖患者逐漸增加。對(duì)每位患者建議根據(jù)個(gè)人喜好選擇合理的運(yùn)動(dòng)方式并進(jìn)行運(yùn)動(dòng)量指導(dǎo)（要求每周最少運(yùn)動(dòng)3次，每次約30分鐘，建議進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)，如慢跑、游泳等，不主張短期劇烈運(yùn)動(dòng)，以防止心腦血管意外事件發(fā)生），使之循序漸進(jìn)，持之以恒。

（3）建議戒煙：采用口頭宣教、在診所張貼宣傳畫(huà)等方式向患者講解吸煙對(duì)高血壓患者的危害（例如可能會(huì)加速高血壓患者的動(dòng)脈粥樣硬化程度，影響藥物的療效等），指導(dǎo)患者戒煙。

（4）調(diào)整睡眠習(xí)慣：調(diào)查發(fā)現(xiàn)，部分患者長(zhǎng)期睡眠不足，建議患者早睡（晚間11點(diǎn)以前），對(duì)短期內(nèi)不能改變睡眠習(xí)慣者，建議睡前閱讀、聽(tīng)音樂(lè)等輔助改善睡眠；對(duì)長(zhǎng)期睡眠障礙者，建議前往醫(yī)院正規(guī)診治。

（5）心理干預(yù)：調(diào)查發(fā)現(xiàn)，中、青年患者因?qū)膊”旧碚J(rèn)識(shí)不足、懼怕藥物副作用及長(zhǎng)期用藥會(huì)產(chǎn)生依賴(lài)性，并擔(dān)心由此可能給工作及前途帶來(lái)的負(fù)面影響，所有患者均存在不同程度的焦慮、緊張等情緒，以致不能配合治療。應(yīng)對(duì)每位患者講解疾病的相關(guān)知識(shí)、個(gè)人預(yù)防保健措施等，進(jìn)行適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)，緩解患者的精神壓力，解除交感系統(tǒng)的過(guò)度激活。

1.2.2 藥物治療 目前國(guó)內(nèi)市場(chǎng)降壓藥物種類(lèi)繁多，不同廠家又有不同的商品名，各種降壓藥的劑型劑量、服藥時(shí)間、方法及要求不同。調(diào)查發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者未接受心血管內(nèi)科醫(yī)師的正規(guī)治療，其選擇的藥物多來(lái)源于其他病友推薦或自行購(gòu)買(mǎi)，對(duì)藥物的藥理作用及有效性缺乏正確認(rèn)識(shí)。對(duì)每位就診患者我們依據(jù)首次就診時(shí)收集的信息資料進(jìn)行分析，選擇適合個(gè)體的藥物治療：沒(méi)有禁忌證的患者多選用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、鈣拮抗劑等，選擇降壓平穩(wěn)的長(zhǎng)效藥物以更好地提高患者藥物治療依從性，遵循小劑量聯(lián)合治療方案[3]，如出現(xiàn)不良反應(yīng)及時(shí)調(diào)整藥物。向患者告知不能自行調(diào)整藥物治療方案，同時(shí)進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)（包括24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)）。

2 結(jié)果

通過(guò)對(duì)386名患者進(jìn)行1年的隨訪發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)健康教育、心理支持、藥物治療等綜合管理，患者對(duì)疾病的認(rèn)知水平明顯提升，90%以上的患者掌握了自我血壓監(jiān)測(cè)方法，對(duì)自我的血壓控制方案、目標(biāo)有了基本認(rèn)識(shí)，兩名患者通過(guò)實(shí)施非藥物治療方案血壓控制正常。管理前后患者對(duì)疾病的認(rèn)知水平、保健意識(shí)、藥物治療依從性及血壓達(dá)標(biāo)率比較有顯著性差異（見(jiàn)表1）。

表1 管理前后高血壓患者健康問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果[n（%）]

3 討論

中、青年人群是家庭和社會(huì)的中堅(jiān)力量，面臨更大的社會(huì)及家庭生活壓力，因此這個(gè)階段的患者可能會(huì)缺少對(duì)自身健康的關(guān)注，由于對(duì)疾病知識(shí)的缺乏、不良生活習(xí)慣、缺乏運(yùn)動(dòng)、心理恐懼等導(dǎo)致患者對(duì)治療的依從性差[4]；同時(shí)這一部分患者多接受過(guò)良好的教育。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，通過(guò)健康教育、藥物治療監(jiān)控等管理方式，可以大大提高其對(duì)疾病的認(rèn)知水平，對(duì)治療性生活方式改善及藥物治療的依從性明顯提高，可以延緩甚至減少患者的靶器官損害事件發(fā)生、發(fā)展。這就要求醫(yī)務(wù)人員在做好健康宣教工作的基礎(chǔ)上進(jìn)行藥物治療、綜合管理。目前在國(guó)內(nèi)，絕大部分高血壓患者的長(zhǎng)期治療需要社區(qū)醫(yī)生來(lái)協(xié)助完成，社區(qū)醫(yī)生要思考：如何才能更有效地管理每位高血壓患者，尤其是作為社會(huì)主力軍的中、青年患者？通過(guò)社區(qū)的小樣本調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)合健康教育及藥物治療的綜合管理手段對(duì)提高患者的治療依從性非常有效，這對(duì)提高高血壓知識(shí)的知曉率及控制率有一定作用，有利于改善患者的生活質(zhì)量，預(yù)防嚴(yán)重的心、腦血管意外等并發(fā)癥的發(fā)生，節(jié)約有限的醫(yī)療資源。

[1]劉治全，牟建軍.鹽敏感性高血壓[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011.

[2]孫寧玲，趙連友.高血壓診治新進(jìn)展[M].北京：中國(guó)醫(yī)學(xué)電子音像出版社，2011.

[3]戴俊明，傅華.原發(fā)性高血壓藥物治療依從性研究[J].中國(guó)慢性病預(yù)防與控制，2000，8（3）:143-144.

[4]雷宇春，王忠勇.青年人高血壓病臨床特點(diǎn)分析[J].人民軍醫(yī)，2003，46（11）：630-631.■