趙宇冰，李 瑜，林麗明

（甘肅省電力公司衛(wèi)生所，甘肅 蘭州 730000）

高血壓在全世界人群中廣泛流行，2002年中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查結(jié)果和2006年心血管病報(bào)告顯示，我國城鄉(xiāng)18歲以上成人高血壓患病率為18.8%，目前我國高血壓患者超過2億[1]。2004年10月12日國務(wù)院新聞辦新聞發(fā)布會上發(fā)布的《中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查報(bào)告》指出，我國人群高血壓知曉率、治療率和控制率僅為30.2%、24.7%和6.1%[1]。高血壓的發(fā)病率在不斷升高，患者年齡日趨年輕，對于中、青年人群，導(dǎo)致血壓增高的原因主要是影響外周阻力的危險(xiǎn)因素，如社會壓力大、精神緊張、生活節(jié)奏快、交感神經(jīng)和R A S系統(tǒng)過度激活興奮，以及不運(yùn)動、肥胖、高鹽高糖高脂肪攝入等，在這些危險(xiǎn)因素的助虐下最終導(dǎo)致血液流變學(xué)改變，外周血管阻力增加[2]。高血壓正在威脅著更多中、青年患者，因此對中、青年高血壓患者進(jìn)行綜合管理，提高對疾病的認(rèn)知水平，增強(qiáng)自我保健意識，提高藥物治療的依從性，對其血壓的控制及疾病的轉(zhuǎn)歸有重要的作用。我們對386名患者進(jìn)行包括健康教育及藥物治療指導(dǎo)相結(jié)合的綜合管理，現(xiàn)將結(jié)果匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 資料

收集2008年1月至2010年2月我公司衛(wèi)生所所轄社區(qū)高血壓患者共386例。男322例，女64例，年齡30～45歲，平均年齡38.5歲，對初診為高血壓的患者均建議前往三級醫(yī)院進(jìn)行系統(tǒng)檢查，排除繼發(fā)性高血壓。篩除標(biāo)準(zhǔn)：（1）未排除繼發(fā)性高血壓者。（2）不能配合者。（3）合并嚴(yán)重靶器官損害者，如慢性腎功能不全、腦血管意外及高血壓急癥、次急癥患者。

1.2 方法

對386名患者進(jìn)行健康問卷調(diào)查，包括家族史、吸煙史、身高、體重、飲食及運(yùn)動習(xí)慣、夜間睡眠情況及就診時(shí)是否接受藥物治療等，并進(jìn)行血糖、血脂、血尿酸、尿蛋白化驗(yàn)，心電圖、超聲心動圖檢查。調(diào)查發(fā)現(xiàn)有196名患者有長期吸煙史。結(jié)合每位患者的資料進(jìn)行危險(xiǎn)分層評估，確定患者的藥物及非藥物治療方案，定期隨訪（至少1次/周），反復(fù)進(jìn)行健康教育，指導(dǎo)藥物及非藥物治療（具體操作方案如下述），1年后隨訪并對所有患者再次進(jìn)行疾病基礎(chǔ)知識問卷調(diào)查，進(jìn)行上述化驗(yàn)及相關(guān)檢查，動態(tài)血壓監(jiān)測評估患者血壓控制情況。

1.2.1 健康教育（1）低鹽飲食：近年來，動物實(shí)驗(yàn)、流行病學(xué)及臨床試驗(yàn)均確定了鹽是高血壓的一個(gè)重要環(huán)境因素，亞洲人群尤為顯著[1]。根據(jù)我們的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)患者飲食偏咸，部分患者日攝鹽量甚至達(dá)20g。對患者宣講鹽與高血壓的發(fā)病關(guān)系及目前經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的低鹽飲食對高血壓的治療意義，建議低鹽飲食（<6g/d），并對機(jī)關(guān)食堂食鹽量進(jìn)行監(jiān)測和評價(jià)。

（2）適當(dāng)運(yùn)動：隨著生活水平逐漸提高及生活節(jié)奏加快，中、青年因工作及社會生活的需要，運(yùn)動量明顯減少，同時(shí)高熱量飲食攝入過多，肥胖患者逐漸增加。對每位患者建議根據(jù)個(gè)人喜好選擇合理的運(yùn)動方式并進(jìn)行運(yùn)動量指導(dǎo)（要求每周最少運(yùn)動3次，每次約30分鐘，建議進(jìn)行有氧運(yùn)動，如慢跑、游泳等，不主張短期劇烈運(yùn)動，以防止心腦血管意外事件發(fā)生），使之循序漸進(jìn)，持之以恒。

（3）建議戒煙：采用口頭宣教、在診所張貼宣傳畫等方式向患者講解吸煙對高血壓患者的危害（例如可能會加速高血壓患者的動脈粥樣硬化程度，影響藥物的療效等），指導(dǎo)患者戒煙。

（4）調(diào)整睡眠習(xí)慣：調(diào)查發(fā)現(xiàn)，部分患者長期睡眠不足，建議患者早睡（晚間11點(diǎn)以前），對短期內(nèi)不能改變睡眠習(xí)慣者，建議睡前閱讀、聽音樂等輔助改善睡眠；對長期睡眠障礙者，建議前往醫(yī)院正規(guī)診治。

（5）心理干預(yù)：調(diào)查發(fā)現(xiàn)，中、青年患者因?qū)膊”旧碚J(rèn)識不足、懼怕藥物副作用及長期用藥會產(chǎn)生依賴性，并擔(dān)心由此可能給工作及前途帶來的負(fù)面影響，所有患者均存在不同程度的焦慮、緊張等情緒，以致不能配合治療。應(yīng)對每位患者講解疾病的相關(guān)知識、個(gè)人預(yù)防保健措施等，進(jìn)行適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)，緩解患者的精神壓力，解除交感系統(tǒng)的過度激活。

1.2.2 藥物治療 目前國內(nèi)市場降壓藥物種類繁多，不同廠家又有不同的商品名，各種降壓藥的劑型劑量、服藥時(shí)間、方法及要求不同。調(diào)查發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者未接受心血管內(nèi)科醫(yī)師的正規(guī)治療，其選擇的藥物多來源于其他病友推薦或自行購買，對藥物的藥理作用及有效性缺乏正確認(rèn)識。對每位就診患者我們依據(jù)首次就診時(shí)收集的信息資料進(jìn)行分析，選擇適合個(gè)體的藥物治療：沒有禁忌證的患者多選用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、鈣拮抗劑等，選擇降壓平穩(wěn)的長效藥物以更好地提高患者藥物治療依從性，遵循小劑量聯(lián)合治療方案[3]，如出現(xiàn)不良反應(yīng)及時(shí)調(diào)整藥物。向患者告知不能自行調(diào)整藥物治療方案，同時(shí)進(jìn)行血壓監(jiān)測（包括24小時(shí)動態(tài)血壓監(jiān)測）。

2 結(jié)果

通過對386名患者進(jìn)行1年的隨訪發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過健康教育、心理支持、藥物治療等綜合管理，患者對疾病的認(rèn)知水平明顯提升，90%以上的患者掌握了自我血壓監(jiān)測方法，對自我的血壓控制方案、目標(biāo)有了基本認(rèn)識，兩名患者通過實(shí)施非藥物治療方案血壓控制正常。管理前后患者對疾病的認(rèn)知水平、保健意識、藥物治療依從性及血壓達(dá)標(biāo)率比較有顯著性差異（見表1）。

表1 管理前后高血壓患者健康問卷調(diào)查結(jié)果[n（%）]

3 討論

中、青年人群是家庭和社會的中堅(jiān)力量，面臨更大的社會及家庭生活壓力，因此這個(gè)階段的患者可能會缺少對自身健康的關(guān)注，由于對疾病知識的缺乏、不良生活習(xí)慣、缺乏運(yùn)動、心理恐懼等導(dǎo)致患者對治療的依從性差[4]；同時(shí)這一部分患者多接受過良好的教育。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，通過健康教育、藥物治療監(jiān)控等管理方式，可以大大提高其對疾病的認(rèn)知水平，對治療性生活方式改善及藥物治療的依從性明顯提高，可以延緩甚至減少患者的靶器官損害事件發(fā)生、發(fā)展。這就要求醫(yī)務(wù)人員在做好健康宣教工作的基礎(chǔ)上進(jìn)行藥物治療、綜合管理。目前在國內(nèi)，絕大部分高血壓患者的長期治療需要社區(qū)醫(yī)生來協(xié)助完成，社區(qū)醫(yī)生要思考：如何才能更有效地管理每位高血壓患者，尤其是作為社會主力軍的中、青年患者？通過社區(qū)的小樣本調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)合健康教育及藥物治療的綜合管理手段對提高患者的治療依從性非常有效，這對提高高血壓知識的知曉率及控制率有一定作用，有利于改善患者的生活質(zhì)量，預(yù)防嚴(yán)重的心、腦血管意外等并發(fā)癥的發(fā)生，節(jié)約有限的醫(yī)療資源。

[1]劉治全，牟建軍.鹽敏感性高血壓[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011.

[2]孫寧玲，趙連友.高血壓診治新進(jìn)展[M].北京：中國醫(yī)學(xué)電子音像出版社，2011.

[3]戴俊明，傅華.原發(fā)性高血壓藥物治療依從性研究[J].中國慢性病預(yù)防與控制，2000，8（3）:143-144.

[4]雷宇春，王忠勇.青年人高血壓病臨床特點(diǎn)分析[J].人民軍醫(yī)，2003，46（11）：630-631.■