李祺

(鄭州鐵路局 鄭州東車站，河南 鄭州 450000)

接發(fā)列車是鐵路運(yùn)輸生產(chǎn)中最重要的工作環(huán)節(jié)之一，它不僅關(guān)系到列車出入車站的安全正點(diǎn)，也為列車在區(qū)間運(yùn)行安全打下基礎(chǔ)。接發(fā)列車事故，直接威脅到人民群眾的生命財(cái)產(chǎn)，甚至涉及黨和國家的聲譽(yù)。根據(jù)歷年研究資料［1～3］及事故統(tǒng)計(jì)可知，人的失誤(人的不安全行為)是造成接發(fā)列車事故的最主要原因。因此，研究接發(fā)列車人員人為失誤模型對接發(fā)列車安全有重要意義。

1 人為失誤概述

近一二十年各國學(xué)者提出了多種人的失誤分類理論，并在此基礎(chǔ)上建立了不同的人為失誤模型。然而研究表明，目前還沒有一種統(tǒng)一的分類方法。分類方法常常取決于具體的目的，沒有一種分類方法可以滿足所有的研究需要。但是，Strater［4］從總體上將這些人為失誤理論與分類分成了3種類型，這3種模型并不沖突，前者是后者的基礎(chǔ)，后者兼容前者。

(1)現(xiàn)象型人為失誤模型與分類。該類是早期的從工程的觀點(diǎn)進(jìn)行的分類，這種傳統(tǒng)的分類特點(diǎn)是不考慮人的內(nèi)在心理活動(dòng)歷程，內(nèi)在的人的認(rèn)知過程被認(rèn)為是一個(gè)黑匣子難以破譯。這種分類方法為其它模型和分類方法提供了一個(gè)平臺。其代表有:NormanswainandGuttmann、Rigby、Reason 等。

(2)因果型人為失誤模型與分類。該類是在現(xiàn)象型人為失誤模型與分類的基礎(chǔ)上討論與錯(cuò)誤行為相對應(yīng)的可能原因。根據(jù)理論基礎(chǔ)不同可以分為:基于記憶心理學(xué)的失誤模型、基于決策理論的失誤模型、基于信息處理的失誤模型和通用失誤模型(GEMS)。

(3)行動(dòng)型人為失誤模型與分類。該類模型在因果型人為失誤模型與分類基礎(chǔ)上提出了避免失誤以及采取有效措施的線索。其代表有Swain＆Guttmann模型。

2 接發(fā)列車人員人為失誤模型

2.1 接發(fā)列車人員人為失誤定義

接發(fā)列車系統(tǒng)人為失誤:接發(fā)列車人員在完成接發(fā)列車任務(wù)過程中采取了不適當(dāng)決策或行為，導(dǎo)致接發(fā)列車作業(yè)安全水平的降低或造成事故隱患。

接發(fā)列車人員人為失誤主要有:值班員錯(cuò)誤辦理閉塞;值班員錯(cuò)誤布置進(jìn)路;信號員未按值班員指示作業(yè);信號員、助理值班員反饋給值班員錯(cuò)誤信息;助理值班員接車錯(cuò)誤;值班員、信號員、助理值班員3人間信息傳遞錯(cuò)誤等。

2.2 接發(fā)列車人員人為失誤模型

分析接發(fā)列車作業(yè)任務(wù)，接發(fā)列車操作行為分為三個(gè)階段:感知階段、判斷決策階段、動(dòng)作階段。接發(fā)列車人員在其中的某一階段、某兩個(gè)階段、甚至三個(gè)階段都會(huì)出現(xiàn)人為失誤。研究感知、判斷決策、動(dòng)作三個(gè)階段中可能出現(xiàn)的人為失誤，以及這些人為失誤與失誤致因(即操作行為形成因子)之間的關(guān)系結(jié)合SRK模型，即可得出接發(fā)列車人員人為失誤模型。

2.2.1 感知失誤

這一階段主要由感覺器官完成，主要是查看“光帶”的情況、顯示器提供的信息等。根據(jù)接發(fā)列車人員在感知階段的特點(diǎn)，感知失誤包括:

(1)錯(cuò)誤感知信息，是指接發(fā)列車人員產(chǎn)生了錯(cuò)誤的感覺。例如，某站值班員在辦理1104次行車憑證時(shí)，錯(cuò)誤的將路票車次填為1004次。導(dǎo)致1104次列車在該站通過，造成一般事故。

(2)感知到過多信息，是指接發(fā)列車人員感知到與接發(fā)列車作業(yè)無關(guān)的信息，從而對接發(fā)列車人員造成干擾。例如，某站值班員和信號員當(dāng)班聊天，當(dāng)鄰站申請閉塞時(shí)，值班員和信號員仍在聊天，導(dǎo)致辦理閉塞車次錯(cuò)誤，造成一般事故。

(3)注意力集中于一點(diǎn)，是指接發(fā)列車人員只感知到了來自于注意力焦點(diǎn)的極少信息。例如，接發(fā)列車人員走神時(shí)、疲倦時(shí)，注意力就會(huì)集中于一點(diǎn)，很容易忽略其他信息。

(4)未感知到所有信息，接發(fā)列車人員在進(jìn)行接發(fā)列車作業(yè)時(shí)會(huì)感知大量信息，且有些信息會(huì)互相干擾，因而造成忽略某些信息，而被忽略的信息包含重要內(nèi)容。例如，在辦理同時(shí)接發(fā)列車時(shí)，需判斷列車運(yùn)行方向、列車種類、進(jìn)站信號機(jī)外制動(dòng)距離、車站接入或發(fā)出列車時(shí)的到發(fā)線使用等信息，如果不能全部感知掌握就可能造成事故。

接發(fā)列車人員感知失誤的致因主要有兩個(gè)方面:一是信息量大且多，具體是指人機(jī)界面、外部環(huán)境的不良或異常;二是接發(fā)列車人員信息感知能力低于接發(fā)列車任務(wù)的要求，具體是接發(fā)列車人員的心理、生理、疲勞、職業(yè)技能、工作態(tài)度等因素的不良或能力下降。

2.2.2 判斷決策失誤

在人機(jī)系統(tǒng)中，經(jīng)驗(yàn)和訓(xùn)練會(huì)在人腦中產(chǎn)生一個(gè)判斷決策系統(tǒng)。經(jīng)驗(yàn)越多該系統(tǒng)越強(qiáng)，在感知到同樣多的信息情況下，判斷決策越準(zhǔn)確、所需時(shí)間越少。這一階段主要由中樞神經(jīng)系統(tǒng)完成。根據(jù)接發(fā)列車人員在判斷決策階段的特點(diǎn)，判斷決策失誤包括:

(1)判斷錯(cuò)誤，包括對區(qū)間情況、線路情況、道岔情況、進(jìn)路情況判斷錯(cuò)誤，從而得出不正確的決策。例如，值班員辦理某區(qū)間閉塞時(shí)，錯(cuò)誤判斷區(qū)間情況，而盲目接入列車，造成事故。

(2)未遵守規(guī)則，雖判斷正確，決策及時(shí)，但未嚴(yán)格遵守《接發(fā)列車作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》等規(guī)范，導(dǎo)致事故。未嚴(yán)格遵守、簡化作業(yè)程序或違反作業(yè)程序?qū)е露嗥鸾影l(fā)列車事故，究其根本原因?yàn)槿藶槭д`。

(3)判斷決策不及時(shí)，是指沒有在有效的時(shí)間內(nèi)做出判斷決策，即使最終判斷決策正確，也因時(shí)機(jī)錯(cuò)過而導(dǎo)致事故。例如，某站因站內(nèi)滿線，計(jì)劃1道的3022次開車后接1310次，3022次出站后值班員臨時(shí)發(fā)現(xiàn)1道留下2個(gè)車?；艁y中，值班員沒有采取任何措施并盲目同意了1310次閉塞，結(jié)果造成1310次機(jī)外停車。

接發(fā)列車人員判斷決策失誤的致因主要有兩個(gè)方面:一是外部因素，具體為人機(jī)工程設(shè)計(jì)不合理、組織溝通失效、組織規(guī)范不合理、內(nèi)部社會(huì)環(huán)境和作業(yè)環(huán)境的影響等;二是接發(fā)列車人員內(nèi)因，具體為心理和生理因素、疲勞、年齡和職業(yè)技能等。

2.2.3 動(dòng)作失誤

這一階段主要由動(dòng)作器官完成，主要包括用手操縱鼠標(biāo)、電光筆，填寫記錄、揮舞旗幟，通過無線列調(diào)發(fā)布命令等。雖然動(dòng)作由肢體完成，但肢體受大腦支配，所以動(dòng)作失誤的根源是大腦指揮錯(cuò)誤。根據(jù)接發(fā)列車人員在動(dòng)作階段的特點(diǎn)，動(dòng)作失誤包括:

(1)誤動(dòng)作，是指錯(cuò)誤的動(dòng)作。例如，值班員想開通1道作為接車進(jìn)路，實(shí)際動(dòng)作卻開通了2道。出現(xiàn)該情況的原因，一般是操作經(jīng)驗(yàn)不足，訓(xùn)練不充分，遇到情況驚慌失措。

(2)未動(dòng)作，是指面對現(xiàn)實(shí)情況接發(fā)列車人員沒有做出動(dòng)作反應(yīng)，最典型的形式為不知道如何動(dòng)作。例如，在基本閉塞法失效的情況下，接發(fā)列車人員雖然知道使用電話閉塞，但由于培訓(xùn)不足、技能不過關(guān)等原因，并不知道具體該如何操作。

(3)動(dòng)作不及時(shí)，是指接發(fā)列車人員沒有及時(shí)采取動(dòng)作應(yīng)對突發(fā)情況。具體表現(xiàn)是不熟悉設(shè)備操控，沒有迅速發(fā)布命令。例如，列車接入線路有誤，值班員未能及時(shí)通知司機(jī)停車造成事故。

接發(fā)列車人員動(dòng)作失誤的致因主要有:生理、心理因素、疲勞、職業(yè)技能、工作年齡、人機(jī)設(shè)備的設(shè)計(jì)等。

接發(fā)列車作業(yè)正常時(shí)接發(fā)列車人員的行為屬于技能型(Skilled-based，SB)，他們只對信息做習(xí)慣性反應(yīng)，即按認(rèn)知中的圖式激活方式工作。流程為:各種顯示器儀表—感知—高度熟練聯(lián)系過度路徑—?jiǎng)幼?。例如，接發(fā)列車人員按照標(biāo)準(zhǔn)正常接發(fā)列車。

當(dāng)接發(fā)列車作業(yè)發(fā)生異常時(shí)，接發(fā)列車人員注意到異常狀況并采取行動(dòng)解決問題的行為屬于規(guī)則型(Rule-based，RB)。他們首先會(huì)檢查這些異常狀況是否屬于已知的異常，如果是，則運(yùn)用現(xiàn)成的操作規(guī)則進(jìn)行處理。流程為:各種顯示器儀表—感知—結(jié)合規(guī)則、情況—?jiǎng)幼鳌＠?，設(shè)備檢修導(dǎo)致基本閉塞法停止時(shí)，采用電話閉塞接發(fā)列車標(biāo)準(zhǔn)。

異常狀況如果沒有現(xiàn)成的操作規(guī)則可用，接發(fā)列車人員就要使用所掌握的知識、規(guī)則進(jìn)行診斷和推理，從而試圖進(jìn)行決策，這類行為屬于知識型(Konwledge-based，KB)。流程為:各種顯示器儀表—感知—運(yùn)用知識規(guī)則判斷決策—?jiǎng)幼?。例如，異常天氣突然?dǎo)致設(shè)備故障、行車電話中斷，按照計(jì)劃此時(shí)要同時(shí)接發(fā)列車，接發(fā)列車人員的行為就屬于知識型。

在感知、判斷決策、動(dòng)作三個(gè)階段，由于行為形成因子的制約會(huì)產(chǎn)生差錯(cuò)，接發(fā)列車人員根據(jù)恢復(fù)能力對差錯(cuò)進(jìn)行恢復(fù)或部分恢復(fù)。

綜上所述，接發(fā)列車人員人為失誤模型如圖1所示。

圖1 接發(fā)列車人員人為失誤模型

3 結(jié)論

論文給出了接發(fā)列車系統(tǒng)人為失誤的定義，總結(jié)出主要的接發(fā)列車人為失誤種類。將接發(fā)列車操作行為分為三個(gè)階段:感知階段、判斷決策階段、動(dòng)作階段，在各個(gè)階段都可能出現(xiàn)人為失誤，具體分析每個(gè)階段人為失誤的種類、致因，結(jié)合SRK模型、考慮到人的差錯(cuò)恢復(fù)能力，從而建立了接發(fā)列車人員人為失誤模型。該模型對研究接發(fā)列車人員操作行為有重要意義。

［1］張伯敏．鐵路車站接發(fā)列車安全性系統(tǒng)分析［J］．上海鐵道大學(xué)學(xué)報(bào)，1999，20(4):60 －64．

［2］蘇文勝．鐵路系統(tǒng)接發(fā)列車作業(yè)事故致因模式探討［J］．工業(yè)安全與防塵，1997(4):5－7．

［3］李祺，郭曉雯．鐵路接發(fā)列車系統(tǒng)安全分析［J］．鐵道貨運(yùn)，2011(12):33－35．

［4］王海波．駕駛員可靠性分析及其在管理信息系統(tǒng)中的設(shè)計(jì)［D］．成都:西南交通大學(xué)，2008．