李進(jìn)軍，伍冀湘，梁杰雄

隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展，腹部外科手術(shù)的適應(yīng)癥范圍逐漸擴(kuò)大，但腹部手術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率仍高達(dá)30%，居腹部外科手術(shù)后并發(fā)癥的首位[1]。全麻腹部手術(shù)患者術(shù)后早期常因呼吸道分泌物引流不暢和肺功能明顯降低，造成肺部感染、肺不張等術(shù)后肺部并發(fā)癥。本研究回顧性分析全麻下行腹部手術(shù)患者的資料，分析年齡、性別、吸煙史、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)部位、術(shù)前肺功能指標(biāo)及術(shù)前術(shù)后血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)等因素對(duì)腹部手術(shù)后肺功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇北京安貞醫(yī)院2007年1月～2011年10月193例腹部手術(shù)患者，其中男性115例，女性78例，年齡25～81歲，平均56歲。所有患者均采用全身麻醉，具備完善的術(shù)前體格檢查、肺功能檢查，術(shù)前術(shù)后監(jiān)測(cè)血?dú)夥治??；颊呤┬惺中g(shù)方式、肺并發(fā)癥等情況見表1。

表1 入選患者的基本情況(n)

1.2 方法 根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生肺并發(fā)癥將患者分為肺并發(fā)癥組和無(wú)肺并發(fā)癥組。肺部并發(fā)癥的判定標(biāo)準(zhǔn)：①體溫≥38℃持續(xù)超過(guò)24 h或血白細(xì)胞≥11×109/L；②有下列癥狀之一：呼吸急促(呼吸頻率≥25/min，持續(xù)超過(guò)24 h)，咳嗽伴痰量增多、顏色改變，排除心源性因素；③有肺部特異性指標(biāo)之一：新出現(xiàn)的肺部體征(羅音、呼吸音減弱或管樣呼吸音)，低氧血癥(血氧飽和度≤92%，持續(xù)超過(guò)24 h)，排除心源性因素；④有實(shí)驗(yàn)室或X線證據(jù)之一：胸片新出現(xiàn)的浸潤(rùn)、實(shí)變、不張影像或痰培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌。當(dāng)①、②、③同時(shí)出現(xiàn)，或①、②、③至少出現(xiàn)1個(gè)并有④時(shí)即診斷為術(shù)后肺部并發(fā)癥。這一診斷標(biāo)準(zhǔn)包括了具有臨床意義的肺不張及其感染性肺部并發(fā)癥[2]。

分析兩組患者的年齡、性別、吸煙史、手術(shù)時(shí)間、肺功能指標(biāo)與肺并發(fā)癥的關(guān)系。肺功能檢查采用美國(guó)森迪斯肺功能儀，主要分析第1秒用力呼氣量(FEV1%)、第1秒用力呼氣量與用力肺活量比值(FEV1/FVC%)、最大通氣量(MVV%)、殘氣容積/肺總量比(RV/TLC%)、肺一氧化碳彌散量(DLCO)。監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，觀察指標(biāo)主要包括血氧飽和度(SaO2)、動(dòng)脈氧分壓(PaO2)和二氧化碳分壓(PaCO2)。監(jiān)測(cè)時(shí)間分別為術(shù)前1 d及術(shù)后1 d、2 d、3 d、7 d。

2 結(jié)果

193 例患者中29例發(fā)生了肺并發(fā)癥(15.03%)。其中，上腹部手術(shù)26例，下腹部手術(shù)3例。發(fā)生肺部感染24例，肺不張5例。肺并發(fā)癥組術(shù)后死亡1例(呼吸衰竭)。無(wú)肺并發(fā)癥組無(wú)死亡病例。兩組患者的年齡、吸煙史、手術(shù)時(shí)間，術(shù)前肺功能中FEV1%、FEV1/FVC%、MVV%，血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)有顯著性差異(P＜0.05)。見表2～表5。

表2 兩組患者術(shù)前臨床資料比較

表3 兩組患者手術(shù)前后SaO2比較(%)

表4 兩組患者手術(shù)前后PaO2比較(mmHg)

表5 兩組患者手術(shù)前后PaCO2比較(mmHg)

3 討論

腹部手術(shù)后肺并發(fā)癥是術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，也是患者死亡的一個(gè)重要原因。腹部手術(shù)后呼吸功能障礙可表現(xiàn)為氣道阻力增加、肺順應(yīng)性下降、氧合功能下降、肺含水量增加，嚴(yán)重者出現(xiàn)急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征。

肺功能測(cè)定可以反映氣道阻塞程度、通氣儲(chǔ)備功能、呼吸肌強(qiáng)度和動(dòng)力水平，評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)測(cè)術(shù)后肺部并發(fā)癥。但亦有研究認(rèn)為，肺功能檢查僅能評(píng)價(jià)老年患者對(duì)手術(shù)的耐受性，不能預(yù)測(cè)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[3]。本研究顯示，術(shù)后肺并發(fā)癥可能與術(shù)前肺功能有關(guān)。本組腹部手術(shù)后肺并發(fā)癥多見于老年人，其中，慢性支氣管炎史7例，肺氣腫史5例，慢性阻塞性肺病(COPD)史5例，導(dǎo)致患者對(duì)手術(shù)耐受力降低；同時(shí)由于術(shù)后呼吸道分泌物增多，患者術(shù)后傷口疼痛、咳痰無(wú)力，痰堵氣道等原因，均可導(dǎo)致術(shù)后肺并發(fā)癥，發(fā)生率可高達(dá)20%～30%[4]。

有研究顯示，麻醉、手術(shù)時(shí)間與術(shù)后肺功能損害和急性肺損傷的發(fā)生和發(fā)展有關(guān)，其中氣道壓力過(guò)高和分泌物過(guò)多是重要的危險(xiǎn)因素[5]。肺功能異常與吸煙指數(shù)呈正相關(guān)[6]。本研究顯示，手術(shù)時(shí)間和吸煙史與肺并發(fā)癥有關(guān)。因此，術(shù)中應(yīng)盡量縮短麻醉誘導(dǎo)期，改善肺微循環(huán)[7]。

腹部手術(shù)患者的低氧血癥可能由術(shù)后肺功能明顯下降所致[8]。某些患者由于低通氣狀態(tài)而發(fā)生肺不張和肺炎等呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥[9]。本研究顯示，肺并發(fā)癥組術(shù)后SaO2、PaO2低于無(wú)肺并發(fā)癥組，PaCO2高于無(wú)肺并發(fā)癥組。術(shù)后仍繼續(xù)機(jī)械通氣者，可參照動(dòng)脈血?dú)饧盎颊咭庾R(shí)恢復(fù)，掌握停機(jī)及拔除氣管插管的恰當(dāng)時(shí)機(jī)。術(shù)后督促、指導(dǎo)、協(xié)助患者做各種深呼吸運(yùn)動(dòng)及咳嗽排痰，預(yù)防呼吸道分泌物的潴留。

合理、有效應(yīng)用抗生素的基礎(chǔ)是針對(duì)病原菌選擇抗生素。但在明確病原菌之前，一般先選用廣譜抗生素。老年人應(yīng)避免應(yīng)用氨基糖甙類藥物。大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素等對(duì)肝臟有一定損害，應(yīng)避免應(yīng)用。由于抗生素的廣泛應(yīng)用，肺部感染的菌種也在不斷變化，細(xì)菌的耐藥性也在不斷增長(zhǎng)，應(yīng)定期送痰檢標(biāo)本和血培養(yǎng)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，以及時(shí)調(diào)整治療方案和判斷治療效果。

充分的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前對(duì)肺功能的科學(xué)評(píng)估對(duì)正確評(píng)價(jià)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。同時(shí)，圍手術(shù)期不能單一根據(jù)肺功能指標(biāo)判斷呼吸功能的好壞，應(yīng)將影像學(xué)檢查、血?dú)夥治觥⒒顒?dòng)情況、臨床癥狀、體格檢查等各項(xiàng)指標(biāo)綜合分析，才能做出正確判斷[10]。

[1]周永方,金曉東,康焰,等.術(shù)后誘發(fā)性肺量計(jì)訓(xùn)練和霧化吸入治療對(duì)全身麻醉腹部手術(shù)患者的臨床價(jià)值[J].中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志,2010,9(5):512-516.

[2]Thomas JA,McIntosh JM.Are incentive spirometry,intermittent positive pressure breathing,and deep breathing exercises effective in the prevention of postoperative pulmonary complications after upper abdominal surgery?A systematic overview and meta-analysis[J].Phys Ther,1994,74(1):3-10.

[3]鄔壽貞,張偉,姚德成.老年腹部手術(shù)前呼吸功能與術(shù)后肺并發(fā)癥[J].上海醫(yī)學(xué),2000,23(3):157-159.

[4]Ferguson MK,Durkin AE.Preoperative prediction of the risk of pulmonary complications after esophagectomy for cancer[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2002,123(4):661-669.

[5]Licker M,de Perrot M,Spiliopoulos A,et al.Risk factors for acute lung injury after thoracic surgery for lung cancer[J].Anesth Analg,2003,97(6):1558-1565.

[6]彭云武,蔡鵬,龍志雄.200例肺癌患者肺功能觀察[J].中國(guó)腫瘤臨床與康復(fù),2006,13(1):48-49.

[7]Gosens R,Bos IS,Zaagsma J,et al.Protective effects of tiotropium bromide in the progression of airway smooth muscle remodeling[J].Am J Respir Crit Care Med,2005,171(10):1096-1102.

[8]MacIntyre NR.The future of pulmonary function testing[J].Respir Care,2012,57(1):154-164.

[9]羅遙,景桂霞,譚敬.羅哌卡因高位硬膜外阻滯在乳腺癌根治術(shù)中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué),2006,14(8):118-120.

[10]Tan QY,Wang RW,Jiang YG,et al.Lung volume reduction surgery allows esophageal tumor resection in seleeted esophageal carcinoma with severe emphysema[J].Ann Thorac Surg,2006,82(5):1849-1856.