代新年，單守勤，陳慶華，蔡鳴，梁濤，王丹，閆瑋娟

偏癱是腦卒中和腦外傷后所致的主要功能障礙之一。腦卒中后約有85%的患者會有一側(cè)上肢功能障礙[1]，在發(fā)病后3～6個月仍有55%～75%的患者伴有上肢功能缺損[2,3]。因此，尋找有效的治療偏癱患者上肢功能障礙的方法非常必要。我們自2008年以來，將腦卒中偏癱患者納入康復(fù)卒中單元治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年3月～2012年4月本科收治的90例腦卒中后肩手綜合征患者，其中男性57例，女性33例，病程17～74 d；平均年齡(57.2±9.8)歲；腦梗死61例，腦出血29例。均符合全國第4次腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]及肩手綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，肩手綜合征Ⅰ期61例，Ⅱ期29例。排除凝血機(jī)制障礙、并發(fā)嚴(yán)重心肺肝腎原發(fā)病、精神障礙及肩周炎患者。分為康復(fù)單元組和對照組，每組各45例。在性別、年齡、卒中性質(zhì)、病程等方面比較均無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法 兩組均常規(guī)給予抗凝、抗血小板聚集、調(diào)脂、活血化瘀等藥物治療。

1.2.1 對照組 納入普通病房管理，給予PT、OT等治療。PT、OT每次各45 min，每天1次，每周5次，觀察6周。

1.2.2 康復(fù)單元組 進(jìn)入康復(fù)單元治療，內(nèi)容包括：①為每位患者配備卒中小組，由康復(fù)醫(yī)師、治療師、康復(fù)護(hù)士、心理治療師等組成，納入臨床路徑管理，每周例會討論患者功能恢復(fù)情況，調(diào)整治療方案；②專業(yè)康復(fù)師的康復(fù)訓(xùn)練(良肢位擺放、轉(zhuǎn)移、坐位平衡、站位平衡、步行、上下樓梯及日常生活能力訓(xùn)練)；③理療師采用電子生物反饋療法對患肢進(jìn)行電刺激治療，每天30 min；④心理康復(fù)師對患者進(jìn)行心理評估，必要時給予抗抑郁藥物；⑤主管醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士向患者及家屬解釋疾病的性質(zhì)、發(fā)生機(jī)制、發(fā)展過程、治療方案及預(yù)后，取得患者理解，樹立康復(fù)信心等。PT、OT每次各45 min，每天1次，每周5次，觀察6周。

1.3 療效評定 治療6周后進(jìn)行療效評定。采用Brunnstrom分期(Brunnstrom stage)評定、簡化Fugl-Meyer運動量表(Fugl-Meyer assessment,FMA)進(jìn)行偏癱患者的上肢運動功能評定，采用改良Barthel指數(shù)(modified Barthel index,MBI)評定患者日常生活活動能力(activities of daily living,ADL)。在治療前、治療后由同一康復(fù)醫(yī)師各評價1次。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 使用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析。等級計數(shù)資料采用秩和檢驗，計量資料比較采用t檢驗。P＜0.05認(rèn)為差異具有顯著性意義。

2 結(jié)果

2.1 Brunnstrom分期評定 治療前兩組患者手功能和上肢功能的Brunnstrom分期無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。治療后，兩組手功能和上肢功能的Brunnstrom分期均較治療前改善(P＜0.05)，且Brunnstrom分期≥Ⅲ期者康復(fù)單元組明顯優(yōu)于對照組(P＜0.01)。見表2。

2.2 FMA上肢運動功能評分 治療前兩組患者的FMA上肢運動功能評分無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。治療后，兩組評分均有好轉(zhuǎn)(P＜0.05)，且康復(fù)單元組優(yōu)于對照組(P＜0.05)。見表3。

2.3 MBI 治療前兩組患者的MBI評分無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。治療后，兩組評分均有好轉(zhuǎn)(P＜0.05)，且康復(fù)單元組優(yōu)于對照組(P＜0.05)。見表4。

表2 兩組患者治療前后Brunnstrom分期比較

表3 兩組患者FMA上肢運動功能評分比較

表4 兩組患者M(jìn)BI評分比較

3 討論

卒中單元起源于歐洲，作為一種新的腦血管病管理模式，近40年來越來越受到臨床研究人員的關(guān)注[6]。卒中單元是在醫(yī)院的一定區(qū)域內(nèi)(如卒中病房中)，組織神經(jīng)?？漆t(yī)生及專職的物理治療師、職業(yè)康復(fù)師、語言康復(fù)師、心理學(xué)家、專業(yè)護(hù)理人員組成的一個有機(jī)整體，對卒中患者進(jìn)行全面的藥物治療、肢體康復(fù)、語言訓(xùn)練、心理康復(fù)和健康教育，以改善預(yù)后、提高療效的卒中患者管理模式[7]。上肢功能障礙是腦卒中偏癱患者最常見的后遺癥之一，其恢復(fù)比下肢慢，尤其是精細(xì)動作的恢復(fù)往往需要很長時間，康復(fù)效果往往不盡人意[8]。肩手綜合征又稱為反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良(reflex sympathetic dystrophy,RSD)，是腦卒中患者常見的并發(fā)癥，其發(fā)病年齡大多集中在45～78歲，多在卒中后1～3個月內(nèi)發(fā)生，最早在發(fā)病后的第3天[9]。其臨床特點包括疼痛、水腫、自主神經(jīng)功能障礙、運動失調(diào)及營養(yǎng)改變。根據(jù)臨床表現(xiàn)，SHS可分為3期：Ⅰ期表現(xiàn)為手部腫脹，色澤改變，肩、手部有疼痛性運動障礙；Ⅱ期表現(xiàn)為肩、手部疼痛性運動障礙減輕，腫脹和色澤改變部分減輕或完全消失，開始出現(xiàn)肌肉萎縮；Ⅲ期表現(xiàn)為手和肩部呈營養(yǎng)不良性改變，肌肉萎縮明顯，關(guān)節(jié)活動受限、攣縮。本文觀察康復(fù)卒中單元對腦卒中偏癱患者肩手綜合征的影響。

治療前后兩組Brunnstrom分期、FMA評分和MBI評分比較，康復(fù)卒中單元對腦卒中患者三項評分的改善優(yōu)于對照組。其原因可能為：①康復(fù)卒中單元強(qiáng)調(diào)多學(xué)科的合作，康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)治療師、康復(fù)護(hù)士等專業(yè)人員分工合作，具有藥物治療、肢體康復(fù)、心理治療、健康教育的功能，實現(xiàn)對腦卒中患者上肢功能的全面治療；②對患者及家屬進(jìn)行上肢功能康復(fù)的健康教育，增進(jìn)醫(yī)護(hù)人員和患者及家屬的溝通和理解；③對患者及時進(jìn)行心理治療、心理護(hù)理和健康教育，減少卒中后抑郁，使藥物最大程度地發(fā)揮其生物效應(yīng)。

本研究結(jié)果顯示，康復(fù)單元組和對照組治療后Brunnstrom分期、FMA評分和MBI評分均有改善，但兩組有明顯差異，康復(fù)單元組明顯優(yōu)于對照組，提示腦卒中康復(fù)單元對腦卒中患者上肢功能恢復(fù)有更好的療效。

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[2]Kwakkel G,Wagenaar RC,Twisk JW,et al.Intensity of leg and arm training after primary middle-cerebral-artery stroke:A randomized trial[J].Lancet,1999,354(9174):191-196.

[3]Wilkinson PR,Wolfe CD,Warburton FG,et al.A long-term follow-up of stroke patients[J].Stroke,1997,28:507-512.

[4]黃如訓(xùn),梁秀齡.臨床神經(jīng)病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:259-261.

[5]王茂斌.偏癱的現(xiàn)代評價與治療[M].北京:華夏出版社,1990:226-231.

[6]鄭萍，章軍建.卒中單元-腦血管病管理的新模式[J].國外醫(yī)學(xué)腦血管疾病分冊,2002,10(4):259-263.

[7]王擁軍.卒中單元[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2004:1.

[8]Ohman A,Kull L,Andersson J,et al.Radiation doses in examination of lower third molars with computed tomography and conventional radiography[J].Dentomaxillofac Radiol,2008,37(8):445-452.

[9]郭根平,沈豐慶,王鈺,等.綜合療法治療肩手綜合征[J].中國康復(fù),2005,20(2):30-31.