毛理納，杜楠楠，羅 予，孫 爽，劉 娜，胡新輝

(1.河南衛(wèi)生職工學院;2.鄭州大學 基礎醫(yī)學院;3.鄭州大學 醫(yī)藥科學研究院;4.鄭州大學 第一附屬醫(yī)院;5.鄭州市第一人民醫(yī)院，河南 鄭州451191)

替考拉寧、萬古霉素與去甲萬古霉素等屬于糖肽類抗生素。替考拉寧在臨床主要用于治療各種嚴重革蘭陽性菌感染性疾病，尤其治療耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(Meticillin-resistant Staphylococcus Aureus，MRSA)等耐藥菌引起的感染。替考拉寧的抗菌譜與萬古霉素基本一致，體外抗菌試驗對大多數革蘭陽性菌(如葡萄球菌、鏈球菌等常見致病菌)均呈現強抗菌活性，受試菌的MIC50在0.06 ～4 mg·L-1［1］。目前替考拉寧的眼內用藥情況國內外鮮有報道。本研究通過動物實驗，觀察玻璃體腔注射替考拉寧對正常兔眼視網膜的毒性作用。

1 材料與方法

1.1 實驗動物 24 只健康日本大耳白兔，均無眼疾，體質量2.5 ～3 kg，雌雄各半，由河南康達實驗動物有限公司提供，動物許可證號:SCXK(豫)2011-0001。

1.2 實驗藥品 加立信(注射用替考拉寧:浙江醫(yī)藥股份有限公司新昌制藥廠，批號:100720)，戊巴比妥鈉(國藥集團化學試劑有限公司，批號:Lot.No.F20060331)，硫酸阿托品眼膏(上海通用藥業(yè)股份有限公司，批號:100204)，倍諾喜(鹽酸奧布卡因滴眼液:參天制藥株式會社，批號:B0998)。

1.3 實驗方法 實驗動物隨機分為4組，A組:替考拉寧0.5 mg/0.1ml ，B組:替考拉寧1.0 mg/0.1 ml ，C組:替考拉寧2.0 mg/0.1 ml，D組(對照組):滅菌生理鹽水0.1 ml。每組6 只，均以右眼為實驗眼。硫酸阿托品眼膏充分擴瞳，以50 g·L-1戊巴比妥鈉按0.4 ～0.5 ml·kg-1耳緣靜脈麻醉，無菌生理鹽水沖洗結膜囊，鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉后，裂隙燈和檢眼鏡檢查所有兔眼前、后節(jié)均正常，常規(guī)眼科消毒，暴露兔眼顳上方鞏膜，以帶有27 號針頭的一次性1 ml 注射器于角鞏膜緣后3 mm 經睫狀體平坦部入針，注藥前先抽取玻璃體液0.1 ml 以保持眼壓平衡。

1.4 觀察指標 注射后即刻、1、2、3、7、14、28 d 用裂隙燈、直接檢眼鏡觀察各組實驗眼眼前節(jié)及眼后節(jié)變化情況。眼前節(jié)檢查注意結膜有無充血;角膜表面是否光滑，有無渾濁、水腫等;鞏膜有無充血，隆起等;前房有無滲出、渾濁;虹膜有無缺失、滲出、前后粘連等;瞳孔是否對稱、邊緣是否整齊，對光反射是否正常;晶狀體是否透明等。眼后節(jié)檢查注意觀察玻璃體有無混濁、液化、積血及視網膜有無水腫、滲出、出血、脫離等。注射后第14、28 d 從各組中分別隨機選取3 只動物用戊巴比妥鈉行全身麻醉后摘除眼球再以過量戊巴比妥鈉處死動物，取出的眼球標本立即放入眼球混合固定液固定，48 h 后常規(guī)脫水，石蠟包埋、切片，HE 染色后在光學顯微鏡下觀察視網膜組織結構的病理變化。

2 結果

2.1 眼前節(jié)檢查 注射后各觀察點A組、B組和D組各實驗眼眼前節(jié)均未見明顯異常改變，C組實驗眼(2 眼/6 眼)注藥后1 d 可見結膜輕度充血，角膜輕度水腫，之后癥狀逐漸減輕，注藥后7 d 基本恢復正常。

2.2 眼后節(jié)檢查 注射后1、2 d 各組兔眼均可見藥物注射局部的玻璃體輕度混濁，之后玻璃體混濁逐漸吸收。C組玻璃體混濁情況較對照組及替考拉寧其他劑量組嚴重，注射后7 d 灰白色團塊狀混濁明顯，注射后14、28 d 玻璃體混濁漸減輕，并伴有不同程度的視網膜出血。

2.3 視網膜組織病理學切片檢查 A組、D組視網膜標本在注射后14 d 和28 d 均顯示正常組織結構。B組注藥后第14 d 神經纖維層水腫、增厚，神經節(jié)細胞輕度水腫，內外核層輕度紊亂，其余結構大致正常，出現極少量炎性細胞;注藥后第28 d 內外核層紊亂及神經節(jié)細胞水腫情況基本恢復正常，感光細胞受損較第14 d 重，較C組第28 d 的病變輕。C組注藥后第14 d 神經纖維層水腫，神經節(jié)細胞腫脹，內網狀層腫脹，內外核層細胞數量減少，排列紊亂，細胞間界限不清，有炎細胞浸潤;注藥后第28 d 視網膜損傷加重，各層組織界限不清，大量細胞壞死、細胞結構破壞，部分已缺失，可見炎細胞浸潤。見圖1。

3 討論

藥物玻璃體腔注射可以避免血眼屏障的阻礙，使藥物直接到達炎癥部位，抑制細菌生長繁殖或殺滅細菌，一般小劑量藥物就可達到最低抑菌濃度，不僅提高療效，還可以降低全身毒性反應，所以玻璃體腔注射抗菌藥物成為治療細菌性眼內炎的重要給藥途徑［2-3］，但視網膜是代謝旺盛的神經組織，對各種致病因子及外來理化因素刺激的抵抗力較弱，因此，采用玻璃體腔注射藥物時必須考慮到藥物的安全劑量，以防止因藥物劑量選擇不當，導致視網膜毒性產生而影響視功能。

圖1 注射后14 d 和28 d 的視網膜光學顯微鏡檢查結果(HE 400 ×)

替考拉寧作為新型糖肽類抗菌藥物，分子結構和療效與萬古霉素相似，而不良反應少于萬古霉素。目前替考拉寧主要以全身用藥為主，其不良反應包括使用替考拉寧的患者可能出現皮疹、紅斑、瘙癢等變態(tài)反應，局部疼痛、血栓性靜脈炎等，部分患者表現為肝腎功能和中樞神經系統(tǒng)損害［4-5］，眼局部用藥報道很少。Carney 等觀察到，兔玻璃體腔注射替考拉寧0.75 mg/0. 1 ml 對視網膜基本無毒性［6］。Homer 等觀察了萬古霉素對有晶體的白化兔視網膜的毒性，認為小于1 mg 是沒有毒性的［7］。Pflugfelder 等用兔眼進行對萬古霉素玻璃體內注射的安全劑量實驗研究時，發(fā)現玻璃體腔內注射2.0 mg 是沒有毒性的，小于2.0 mg 是安全劑量，而5.0 mg 則會對視網膜的色素上皮細胞及感光層產生不可逆的損害，應謹慎使用［8］。常青等發(fā)現兔眼玻璃體內注射1.6 mg 去甲萬古霉素(相當于2 mg 萬古霉素)后，在電鏡下視網膜有輕微的改變，并且僅局限于內層的神經節(jié)細胞，表現為線粒體腫脹、空泡化、峪消失、高爾基體和溶酶體數量增加［9］。該實驗發(fā)現，玻璃體腔注射替考拉寧14 d 和28 d 后，隨藥物劑量加大對視網膜的損害作用增加。0.5 mg 未見視網膜毒性，1.0 mg 時可引起較輕的視網膜毒性，2.0 mg 時可引起視網膜組織結構明顯改變，28 d 的病理變化大于14 d，各層細胞皆有不可逆性損傷，且有炎細胞浸潤。

目前眼內炎的致病菌主要為革蘭陽性菌，萬古霉素為細菌性眼內炎早期治療的首選藥物［10-12］。隨著萬古霉素的大量使用，多數監(jiān)測數據顯示:細菌對萬古霉素的敏感性隨著時間的變化而逐漸降低。萬古霉素對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)的體外MIC 值則逐漸增加，導致萬古霉素對MRSA 感染的臨床療效有所降低［13-15］，應用受到限制。

在先前對替考拉寧眼內藥動學過程的研究中，發(fā)現0.5mg/0.1ml 替考拉寧在玻璃體腔給藥后能迅速達到最大藥物濃度(358.47 ±21.53)g·L-1，且能在玻璃體腔內獲得較長時間的藥物治療濃度，192 h 時仍高于替考拉寧對眼內炎常見革蘭陽性球菌的體外MIC(0.06 ～1.00)mg·L-1［16］。玻璃體腔注射替考拉寧0.5 mg/0.1ml 對于治療細菌性眼內炎應該是既安全又有效的劑量。替考拉寧療效確切，用藥劑量小，不良反應輕，所以在眼內炎治療中具有良好的臨床應用前景。

有關替考拉寧在眼內的其他研究還有待進一步深入，如觀察電鏡下各劑量替考拉寧對視網膜組織細胞的損傷及其對視網膜功能的影響，不同劑量的替考拉寧在不同給藥方式下對正常以及炎癥狀態(tài)下眼內的免疫抑制微環(huán)境產生的影響等。

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