孫 輝

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江哈爾濱150040)

假性延髓麻痹最常見(jiàn)的病因是腦血管病，尤其多見(jiàn)于數(shù)次或數(shù)處腦卒中的后遺癥，如腦出血、腦梗塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。亦可見(jiàn)于多發(fā)性硬化、顱腦外傷、梅毒、顱內(nèi)腫瘤、一氧化碳中毒等病人。目前本病在臨床治療上，尚無(wú)特殊方法，主要是基礎(chǔ)治療和康復(fù)治療，如給予抗凝、降顱壓、腦保護(hù)、改善腦部血循環(huán)等藥物，康復(fù)措施包括鼻飼、靜脈補(bǔ)液、抗感染、以言語(yǔ)和吞咽康復(fù)訓(xùn)練為主[1～2]，假性延髓麻痹病人的康復(fù)已成為當(dāng)今國(guó)內(nèi)外的重要研究課題之一。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2008年8月～2010年7月在黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)就診患者80例。其中，男性47例，女性33例;年齡38～74歲，平均(62.4±10.7)歲;卒中類型:缺血性腦卒中50例，出血性腦卒中30例;卒中病程0.5～8個(gè)月，平均(3.5±2.3)個(gè)月。按隨機(jī)分組方法將患者分為觀察組40例及對(duì)照組40例，兩組患者在年齡、性別、病程、腦卒中類型等方面比較無(wú)明顯差異性，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)按照第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。假性球麻痹診斷符合以下①及②～④中任意一條，即①構(gòu)音障礙、吞咽困難;②病理性腦干反射陽(yáng)性:如吸吮反射、掌頦反射等;③情感障礙:強(qiáng)哭強(qiáng)笑;④軟腭反射消失，咽反射減弱或正常。

中風(fēng)病診斷符合1995年國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組起草制訂的《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[4]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)為雙側(cè)大腦半球病變伴有假性延髓麻痹的患者;②吞咽功能評(píng)定3級(jí)以下;③首次發(fā)病;④無(wú)意識(shí)障礙及合并失語(yǔ)、認(rèn)知障礙。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①其他原因所致的吞咽功能障礙或病情危重者;②年齡大于75歲以下，血壓大于180/110 mm Hg者;③既往有食管方面的吞咽異常或腫瘤患者;④合并有肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)病者;⑤未能按照試驗(yàn)方案完成全部治療無(wú)法進(jìn)行療效統(tǒng)計(jì)者。

1.5 病例剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn)

①對(duì)未按觀察方案進(jìn)行規(guī)定治療、造成無(wú)法判定治療效果，造成數(shù)據(jù)不全的和不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例予以剔除;②對(duì)已治療的患者發(fā)生嚴(yán)重不良事件或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥不再接受治療者，患者未完成整個(gè)治療療程而自行退出其治療效果受到影響的病例，視為脫落。

2 治療方法

對(duì)照組根據(jù)神經(jīng)內(nèi)科規(guī)范治療和護(hù)理等方法常規(guī)對(duì)癥處置。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上應(yīng)用項(xiàng)針治療。

主穴:雙側(cè)風(fēng)池(胸鎖乳突肌與斜方肌上端之間的凹陷中，平風(fēng)府穴)、翳明(項(xiàng)部乳突下緣，當(dāng)風(fēng)池穴與翳風(fēng)穴連線中點(diǎn)處)、廉泉(喉結(jié)上方，當(dāng)舌骨體上緣的中點(diǎn)處)、治嗆穴(甲狀軟骨上切跡)、供血穴(風(fēng)池穴直下1.5寸，平下口唇處)、舌蒂穴(舌下阜后方正中隆起)、吞咽穴(舌骨與喉結(jié)之間)、發(fā)音穴(正中線旁開(kāi)0.2寸，喉結(jié)下0.5寸，甲狀軟骨與環(huán)狀軟骨之間)。配穴:根據(jù)患者病情采用豐隆、三陰交、合谷、太沖等穴位針灸治療。

操作方法:患者坐位，操作前將針刺部位常規(guī)消毒，選用華佗牌無(wú)菌針灸毫針，廉泉穴向喉部方向行針，刺入1.5～2.0寸，施以捻轉(zhuǎn)手法，以舌根部出現(xiàn)脹麻感為宜;翳明穴、供血穴、風(fēng)池穴進(jìn)針1.0～1.5寸，得氣后施以捻轉(zhuǎn)手法;發(fā)音穴、治嗆穴、吞咽穴以毫針行刺，深度約3寸;舌蒂穴針選用2.5寸毫針進(jìn)針1.0寸左右，得氣后留針30 min。配穴采用平補(bǔ)平瀉手法針刺，同時(shí)施以捻轉(zhuǎn)手法。主穴和配穴均1次/天，連續(xù)治療6天后休息1天，6天為1個(gè)療程，連續(xù)治療4個(gè)療程。

3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

參照第2版《針灸六絕》中延髓麻痹的診斷標(biāo)準(zhǔn)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行吞咽功能、語(yǔ)言功能分級(jí)評(píng)定和臨床治療效果評(píng)定[5]。

3.1 言語(yǔ)功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

0級(jí)無(wú)言語(yǔ)動(dòng)作;1級(jí)言語(yǔ)斷續(xù)，聽(tīng)不清，內(nèi)容不明確，言語(yǔ)交流能力喪失;2級(jí)言語(yǔ)不流利，音量弱，內(nèi)容較明確，言語(yǔ)交流能力不完全;3級(jí)言語(yǔ)較流利，音量小，內(nèi)容明確，言語(yǔ)交流能力較全;4級(jí)言語(yǔ)流利、音量正常，內(nèi)容明確，言語(yǔ)交流能力完全。

3.2 吞咽功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

0級(jí)吞咽運(yùn)動(dòng)喪失，完全依靠鼻飼流食;1級(jí)飲水困難(飲5勺水有3次以上嗆咳)，需靠鼻飼流食為主;2級(jí)飲水經(jīng)常嗆咳(每次可飲3小勺水以上，每勺約2 ml)，進(jìn)食緩慢;3級(jí)飲水有時(shí)嗆咳，進(jìn)食尚好;4級(jí)吞咽運(yùn)動(dòng)正常。

3.3 臨床治療效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

無(wú)效為功能分級(jí)無(wú)改變者;有效為提高吞咽、語(yǔ)言功能分級(jí)1個(gè)級(jí)別者;顯效為提高吞咽、語(yǔ)言功能分級(jí)2個(gè)級(jí)別者;痊愈為提高吞咽、語(yǔ)言功能分級(jí)3個(gè)級(jí)別以上，或癥狀體征消失者。

4 治療結(jié)果

4.1 言語(yǔ)功能療效比較

表1 治療后言語(yǔ)功能療效比較

由表1可見(jiàn)，治療組與對(duì)照組語(yǔ)言功能障礙的治療效果，治療組的痊愈率是20%、顯效率是55%，總有效率是80%，對(duì)照組的痊愈率是12.5%，顯效率是35%，總有效率是60%，二者比較 P＜0.05(Ridit分析)，故治療組治療效果好于對(duì)照組。

4.2 吞咽功能療效比較

表2 治療后吞咽功能療效比較

由表2可見(jiàn)，治療組與對(duì)照組吞咽功能障礙的治療效果，治療組的痊愈率是25%，愈顯率是65%，總有效率是90%，對(duì)照組的痊愈率是 15%，愈顯率是40%，總有效率是67.5%，二者比較P＜0.05(Ridit分析)，故治療組治療明顯好于對(duì)照組。

4.3 血液流變學(xué)指標(biāo)療效比較

表3 治療后血液流變學(xué)指標(biāo)比較

由表3可見(jiàn)，對(duì)照組與治療組的統(tǒng)計(jì)學(xué)比較:治療后血漿粘度、紅細(xì)胞壓積的比較有顯著性差異(P＜0.05)，而全血粘度高切、全血粘度低切值的比較均有非常顯著性差異(P＜0.01);說(shuō)明治療組對(duì)血漿粘度、紅細(xì)胞壓積、全血粘度高切、全血粘度低切值的改善優(yōu)于對(duì)照組。

5 討論

5.1 項(xiàng)針療法治療假性延髓麻痹可能機(jī)制

假性延髓麻痹是指兩側(cè)皮質(zhì)延髓束損害所產(chǎn)生的癥狀，主要原因是延髓神經(jīng)所支配的肌肉呈上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元完全性損害或者是不完全性損害，其臨床癥狀表現(xiàn)為軟腭、咽喉、舌肌的反射運(yùn)動(dòng)障礙、語(yǔ)言功能障礙、咀嚼、吞咽功能障礙、舌體活動(dòng)僵硬、咽反射正常、舌肌無(wú)萎縮、無(wú)纖維性顫動(dòng)、下頜反射增強(qiáng)，常出現(xiàn)強(qiáng)哭強(qiáng)笑等?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證明:本病的主要病理是腦卒中后大腦雙側(cè)皮質(zhì)、皮質(zhì)下、基底節(jié)區(qū)、內(nèi)囊區(qū)部位梗塞或出血后形成腦軟化灶，使大腦雙側(cè)皮質(zhì)腦干束或雙側(cè)運(yùn)動(dòng)區(qū)皮質(zhì)產(chǎn)生缺血、缺氧性損害，致使上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元無(wú)法對(duì)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元神經(jīng)核(三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核、孤束核、面神經(jīng)核等)進(jìn)行支配，所以發(fā)生了咽喉、口舌、咀嚼肌等部位協(xié)調(diào)障礙或中樞性麻痹。假性球麻痹是腦血管病的常見(jiàn)并發(fā)癥。腦血管病形成最常見(jiàn)原因是由于動(dòng)脈粥樣硬化和高血壓。中風(fēng)假性球麻痹患者血液具有濃稠性、粘滯性、聚集性，血流流速減慢可致血液粘度成倍增高[6]。腦卒中后假性延髓麻痹患者在血液流變學(xué)檢查中，其各項(xiàng)指標(biāo)在改善的程度和范圍大小方面治療組明顯強(qiáng)于對(duì)照組，這表明項(xiàng)針能明顯改善血液的粘稠性與粘滯性，使血液的流動(dòng)性加快，對(duì)微循環(huán)障礙的患者可有顯著的調(diào)節(jié)，能促使血液循環(huán)顯著的加快，從而使腦部血液供應(yīng)有效地改善，故項(xiàng)針對(duì)病損腦細(xì)胞的血氧供應(yīng)改善，解除其缺血缺氧癥狀，加快腦神經(jīng)功能的康復(fù)具有十分重要意義。因此這可能是項(xiàng)針治療腦卒中后假性延髓麻痹的原理之一。引起腦卒中后假性延髓麻痹論發(fā)病機(jī)理相當(dāng)復(fù)雜，在各種因素之間它們相互作用和相互影響，所以項(xiàng)針治療腦卒中后假性延髓麻痹的機(jī)理，可能是諸多因素的結(jié)合，項(xiàng)針能改善腦血管痙攣狀態(tài)、擴(kuò)張腦血管，使腦血流量增加，使腦細(xì)胞新陳代謝加快，促使血中一氧化氮值降低，使血漿內(nèi)皮素含量下降等。本病的病機(jī)是多系統(tǒng)、多方面綜合作用的結(jié)果，它們之間的相互關(guān)系在今后的科研中進(jìn)一步研究。

5.2 項(xiàng)針療法治療假性延髓麻痹臨床療效

從兩組患者治療后言語(yǔ)功能療效比較結(jié)果顯示，治療組治療語(yǔ)言功能療效優(yōu)于對(duì)照組。從兩組患者治療后吞咽功能療效比較結(jié)果顯示，治療組的治療效果好于對(duì)照組，表明項(xiàng)針療法對(duì)假性延髓麻痹吞咽功能的改善有很好的療效。從項(xiàng)針療法對(duì)假性延髓麻痹患者血流變方面的影響顯示，兩組患者治療后血漿粘度、紅細(xì)胞壓積的比較有顯著性差異(P＜0.05)，而全血粘度高切、全血粘度低切值的比較均有非常顯著性差異(P＜0.01)。說(shuō)明應(yīng)用本方法治療后對(duì)血漿粘度、紅細(xì)胞壓積、全血粘度高切、全血粘度低切值的改善效果均優(yōu)于對(duì)照組。

項(xiàng)針療法治療假性延髓麻痹在穴位的選擇上是在對(duì)大量的古今文獻(xiàn)研究及多年臨床經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上篩選出來(lái)的，并且顯示了很好的療效，項(xiàng)針治療假性延髓麻痹的機(jī)理是多方面因素的綜合作用結(jié)果。項(xiàng)針對(duì)假性延髓麻痹病人的腦部微循環(huán)改善、血液流變學(xué)的調(diào)節(jié)、腦血流動(dòng)力學(xué)的改善均有積極的顯著效果，表明本法對(duì)治療假性延髓麻痹是一種有效的療法，值得學(xué)習(xí)推廣。目前對(duì)項(xiàng)針治療假性延髓麻痹的原理乃在探討中，今后將進(jìn)一步研究項(xiàng)針對(duì)腦神經(jīng)生理學(xué)、神經(jīng)免疫學(xué)、神經(jīng)病理學(xué)等方面的影響。

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[2]高麗萍.腦卒中吞咽障礙患者的早期康復(fù)護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2003，38(5):345

[3]中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)，中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì).各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6):379

[4]國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組.中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(試行)[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，1996，19(1):55

[5]高維濱，高金立.針灸六絕[M].2版.北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2000:81－286

[6]陳邦國(guó).針刺治療腦血栓形成的微循環(huán)觀察[J].上海針灸雜志，1997，16(2):13