張云峰，段 洪，邵 標，閔 捷，李盛杰，李興偉，聶邦旭，胡 軍，蔡國鋒

（昆明市第一人民醫(yī)院 昆明醫(yī)科大學附屬甘美醫(yī)院 骨科 足踝組，云南 昆明 650011）

pilon骨折指累及脛骨遠端負重關節(jié)面的關節(jié)內(nèi)骨折，臨床上常見，多為高能量損傷，軟組織挫傷嚴重，治療后并發(fā)癥多，療效不佳。2005年10月～2012年5月我們應用鎖定加壓鋼板（LCP）治療pilon骨折36例，療效滿意。

臨床資料 本組36例，男26例，女10例，年齡21～60歲，平均40歲，均為單側骨折，其中左側23例，右側13例；高處墜落傷16例，交通事故12例，跌傷6例，重物砸傷2例；閉合骨折28例，開放骨折8例。皮膚軟組織損傷情況按Tscheme-Gotzen分度：Ⅰ度2例，Ⅱ度3例，Ⅲ度2例，Ⅳ度1例；依據(jù)X片和CT掃描結果，骨折按Ruedi-Allgower分型[1]：Ⅰ型2例，Ⅱ型23例，Ⅲ型11例。

治療方法 在局部軟組織條件允許下手術切開復位內(nèi)固定是最佳治療選擇[2,3]。本組8例開放骨折徹底清創(chuàng)后，閉合創(chuàng)口，放置引流，外固定支架固定，抬高患肢消腫，抗感染；閉合骨折28例，其中低能量損傷6例于傷后6～8h手術，高能量損傷22例，入院時骨折粉碎嚴重，軟組織腫脹明顯，全部用外固定支架撐開固定粉碎短縮嚴重之骨折端，然后與開放骨折一樣消腫2～3周后手術。伴有腓骨骨折的病例術中先行腓骨骨折固定，常規(guī)選用后外側切口，一般選用1/3管型鋼板或薄型重建鋼板。脛骨選用前方切口，兩切口間距不少于7cm。關節(jié)面復位注意“由外向內(nèi)，由后向前”的順序，重點復位內(nèi)踝，前外側骨塊（Chaput結節(jié)）和后唇骨塊（Volkmann三角），特別是，前外側骨塊常常與下脛腓前韌帶相連，在外踝復位后可作為關節(jié)面復位時的基準點，先用克氏針臨時固定，C型臂X光機透視，復位滿意后，有骨缺損者行自體髂骨或人工骨植骨，選合適鎖定加壓鋼板于骨折端擰入鎖定螺釘固定，閉合傷口，放置引流條。

結 果 本組隨訪10～68個月，平均39個月，按照Mazur評分標準：優(yōu)22例，良10例，可3例，差1例，優(yōu)良率88.9%。術后3例發(fā)生感染，皮膚壞死，經(jīng)擴創(chuàng)換藥Ⅱ期愈合；1例發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎；另有2例X片示踝關節(jié)退行性變，暫無臨床癥狀。

討 論 一、手術指征與手術時機 有下列情況者需要手術：1．脛骨遠端骨折關節(jié)面移位大于2mm，本組22例；2．開放性骨折8例；3．骨折端成角畸形，對線排列不能接受5例；4．骨折伴有神經(jīng)或血管損傷需要修復1例。Pilon骨折治療的手術時機很大程度上取決于軟組織損傷的情況，特別是高能量損傷的骨折，軟組織腫脹嚴重，多發(fā)生張力性水泡，目前主張傷后2～3周軟組織消腫損傷修復后手術；筆者認為，低能量損傷軟組織腫脹輕者，傷后6～8h可行急診手術；高能量損傷者，或開放骨折徹底清創(chuàng)后，全部先用外固定支架撐開固定粉碎短縮嚴重之骨折端，待2～3周軟組織消腫后，2期行鎖定加壓鋼板內(nèi)固定。

二、手術要點與并發(fā)癥：1．本組36例患者全部術前CT掃描踝關節(jié)，明確關節(jié)面骨折塊的形態(tài)，部位和數(shù)量；2．前外側切口與后外側切口寬度至少相距7cm，以防皮膚壞死，本組28例采用前外側與后外側聯(lián)合切口；3．本組36例患者全部依據(jù)“由外向內(nèi)，由后向前”的順序，先復位固定腓骨骨折，恢復脛骨的長度和力線，這點很重要[4]，再復位后外側骨塊和前外側骨塊并用細克氏針臨時固定，此二骨塊被稱為“關節(jié)面復位之關鍵骨塊”，其它骨塊以此為基點進行復位和固定；4．C型臂X光機透視復位滿意，行自體髂骨或人工骨植骨后，置鎖定加壓鋼板于骨折端擰入鎖定螺釘固定，擰入近關節(jié)面螺釘時需透視監(jiān)測，避免螺釘穿透軟骨關節(jié)面。本組36例患者中30例術中行人工骨植骨，2例術中行自體髂骨植骨，4例未行植骨。術后早期的并發(fā)癥包括傷口裂開、皮膚壞死，本組1例，經(jīng)擴創(chuàng)換藥后Ⅱ期愈合；淺表或深部感染，本組2例，換藥2周后愈合；晚期并發(fā)癥包括畸形愈合，不愈合，慢性骨髓炎，創(chuàng)傷性關節(jié)炎等[5,6]，本組36例患者中1例出現(xiàn)創(chuàng)傷性關節(jié)炎，無畸形愈合、不愈合或慢性骨髓炎。

三、鎖定加壓鋼板的優(yōu)點：1．鎖定加壓鋼板為解剖鋼板設計，與骨面貼服良好，骨折端穩(wěn)定性增加，為踝關節(jié)早期功能鍛煉提供條件；2．鎖定加壓鋼板由接骨鋼板和雙頭螺紋自攻螺釘構成，鋼板與鎖定螺釘孔成一角度，依次相互交錯，對骨折的固定是通過相互交錯成角度螺釘和鋼板之間內(nèi)鎖定完成；3．鎖定加壓鋼板由于螺釘與鋼板之間存在成角鎖定穩(wěn)定性，實際上是一種內(nèi)固定支架，穩(wěn)定骨折的同時減少對血運的破壞；4．鎖定加壓鋼板螺釘螺紋能和骨皮質產(chǎn)生較高的軸向壓力，螺紋和骨皮質結合牢固，不易產(chǎn)生螺釘松動。

Pilon骨折手術治療的目的可以歸納為三(P)[7]：保護（Preserve）骨與軟組織活力，進行（Perform）關節(jié)面的解剖復位，提供（Provide）滿足踝關節(jié)早期活動的固定，鎖定加壓鋼板是滿足上述要求的首選內(nèi)固定物；我們認為選擇合適的手術時機，依據(jù)X片和CT掃描按“序”整復骨折部位，鎖定加壓鋼板對骨折端的堅強內(nèi)固定，早期活動踝關節(jié)是提高Pilon骨折臨床療效的關鍵。

［1］ RUEDITP,ALLGOWERM.Fracturesof the lowerend of the tibia into theankle[J].Injury,1969,1:92-94.

［2］ BORALASH S,KEMP TJ,ERWTEMANA,et al.Outcome following open reduction and intemal fixation of open pilon fractures[J]．JBone JointSurg(Am),2010,92(2):346-352.

［3］ 趙友明，郭曉山，宋永煥，等．延期切開復位內(nèi)固定加植骨治療嚴重Pilon骨折[J]．中華創(chuàng)傷雜志，2007，23(9)；873－855．

［4］ LEEYS,CHENSH,Stabilisation of the fractured fibula plays an important role in the treatment of pilon fractures:a retrospective comparison of fibular fixation methods[J]．Int Orthop,2009,33(3):695-699．

［5］ CHENSHWUPH,LEEYS.Long-term resultsofpilon fractures[J]．Arch Orthop Trauma Surg,2007,127(1):55-56.

［6］ KOULOUVARIS P,STAFYLAS K,MITSIONIS G,et al.Long-term resultsofvarious therapy concepts in severe pilon fractures[J]．Arch Orthop Trauma Surg,2007,127:313-320.

［7］ BLAUTH M,BASTIAN L,KRETTLEK C,et al.Surgical opions for the treatment of severse tibial pilon fractures:a study of three techniques[J].J Orthop Trauma,2001,15:153-160.