張志勇，孫曉威，解光越，侯曉華

（唐山市工人醫(yī)院 骨一科，河北 唐山063000）

隨著人口老齡化的發(fā)展及醫(yī)學(xué)科學(xué)的進步，人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療老年髖、膝關(guān)節(jié)疾病手術(shù)治療的普及和成熟，且其臨床療效不斷得到肯定。人工關(guān)節(jié)作為異物植入人體，人體必然有一定的反應(yīng)及變化，而它也從一定程度上反映了病情的發(fā)展及轉(zhuǎn)歸，故對其進行研究可以了解患者病情的發(fā)展及預(yù)后［1］，手術(shù)無菌制度的規(guī)范及抗生素的合理預(yù)防應(yīng)用能減少關(guān)節(jié)置換術(shù)后的感染發(fā)生，但是隨著關(guān)節(jié)置換手術(shù)例數(shù)的不斷攀升，感染患者的絕對數(shù)量也在增加，而同時術(shù)后感染很難做到早期診斷，從而使得關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染增加患者的痛苦，也使醫(yī)生面臨棘手的難題。C反應(yīng)蛋白（CRP）和紅細(xì)胞沉降率（ESR）一直是臨床認(rèn)為早期易于監(jiān)測的感染相關(guān)指標(biāo)，而關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的早期診斷尤其重要。本文通過觀察我科自2008年1月－2010年7月進行的人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)的CRP和ESR術(shù)前、后的一般變化規(guī)律，驗證了其在早期感染的篩選中的臨床意義。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選取我科自2005年1月－2010年7月108例行髖膝人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者為研究對象，不包括急性創(chuàng)傷及合并風(fēng)濕類疾病的患者，86例患者共108例髖和膝，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)48例其中22例為雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者38例全部為單側(cè)置換，術(shù)后3例發(fā)生感染髖2例，膝1例。男性41例，女性45例，平均45－89歲，平均（64.5±13.8）歲。病因：股骨頭缺血性壞死30例，陳舊性股骨頸骨折9例，先天性髖臼發(fā)育不良7例，股骨頸部腫瘤2例，38例膝關(guān)節(jié)置換術(shù)均為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者。所有患者均無引起CRP及ESR升高的并發(fā)癥。

1.2 研究方法 術(shù)前術(shù)后常規(guī)使用抗生素頭孢曲松鈉（上海羅氏）靜點3－5天，術(shù)前及術(shù)后第1、4、7、14、28天空腹取靜脈血標(biāo)本進行化驗，C反應(yīng)蛋白采用人C反應(yīng)蛋白（CRP）Elisa試劑盒檢測（上海滬峰生物科技有限公司產(chǎn)品），采用全自動血沉分析儀（德國西門子）檢測ESR水平，所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，并加以比較。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS11.0對資料進行統(tǒng)計學(xué)分析，感染組與非感染組組間比較采用秩和檢驗，術(shù)前與術(shù)后比較采用配對t檢驗，髖關(guān)節(jié)組與膝關(guān)節(jié)組組間比較采用秩和檢驗。數(shù)據(jù)以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，以P＜0.05為顯著差異。

2 結(jié)果

2.1 CRP與 ESR水平變化（術(shù)前術(shù)后第1、4、7、14、28天） 檢測術(shù)前，術(shù)后第1、4、7、10、14、28天時患者體內(nèi)CRP與ESR水平，并進行記錄，分析與比較，具體結(jié)果如表1。

表1 CRP和ESR水平檢測結(jié)果

由上表可見，術(shù)后第1、4、7、10天CRP與ESR水平均高于術(shù)前，P＜0.05，有顯著性差異，術(shù)后14天時，CRP與術(shù)前已無差異，而ESR仍有差異。術(shù)后28天與術(shù)前相比，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 感染患者CRP和ESR水平變化 其中有3例術(shù)后10－14天后出現(xiàn)感染，局部疼痛，同期血清CRP和ESR水平再次反彈升高，明顯高于無癥狀的其他患者，抗炎和對癥處理后病情平穩(wěn)。其術(shù)后第14、28天CRP和ESR結(jié)果均明顯高于其他無感染癥狀患者，經(jīng)比較P＜0.05，有顯著性差異。

3 討論

近年來臨床中人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的應(yīng)用不斷開展，其主要是以切除病灶，恢復(fù)關(guān)節(jié)活動與原有的功能為目的的手術(shù)，而生物相容性和機械性能良好的假體置換因骨關(guān)節(jié)疾病或損傷破壞的關(guān)節(jié)面能夠提高患者的生活質(zhì)量，增加患者的滿意度［3，4］。

關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染雖然發(fā)生率控制在較低水平，但因其早期診斷困難，只有極少數(shù)患者能通過局部清創(chuàng)和抗生素治療而治愈。絕大多數(shù)患者需要二期手術(shù)才有可能解決。術(shù)后感染是最嚴(yán)重的關(guān)節(jié)置換術(shù)并發(fā)癥之一，不但影響患者的生活質(zhì)量，增加醫(yī)療衛(wèi)生的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

目前，關(guān)節(jié)置換的感染率持續(xù)降低至1%以下，相比于上世紀(jì)60年代的10%已經(jīng)取得了長足進步。但隨著關(guān)節(jié)置換的臨床普及推廣，術(shù)后感染患者的絕對值也停留在較高水平［5］。解決術(shù)后感染的關(guān)鍵問題在于術(shù)后的早期診斷技術(shù)的豐富，這能有效減少了治療費用和提高了患者對關(guān)節(jié)置換術(shù)的依從性。關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染早期診斷除了通過臨床表現(xiàn)，分層穿刺培養(yǎng)以及影像學(xué)的檢測，患者血漿CRP與ESR濃度是一種行之有效的無創(chuàng)性手段［6，7］。CRP是一種反應(yīng)急性期感染的蛋白標(biāo)志物，其已經(jīng)已經(jīng)證實與系統(tǒng)性的炎癥反應(yīng)綜合癥相關(guān)。它可以與多種細(xì)胞，真菌及原蟲體內(nèi)的多糖物質(zhì)結(jié)合，并在鈣離子存在下，與卵磷脂和核酸結(jié)合，形成的復(fù)合體激活機體抗感染的能力，作用于Clq［8］。CRP還可以激活對侵入細(xì)胞的免疫調(diào)節(jié)作用和吞噬作用，而表現(xiàn)炎癥反應(yīng)［7］。紅細(xì)胞在一定條件下沉降的速度ESR，在健康人波動于一個較狹窄的范圍內(nèi)，在關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染病例中血沉明顯增快將有重要的早期診斷意義［9］。

本文中，通過人工關(guān)節(jié)置換術(shù)前后CRP、ESR水平變化規(guī)律研究比較，發(fā)現(xiàn)術(shù)前術(shù)后其變化有臨床意義，尤其是感染者CRP水平術(shù)后第1、4、7天均顯著高于術(shù)前，術(shù)后1個月CRP基本回到術(shù)前水平，但ESR仍處于較高水平，但較術(shù)后早期有所降低，其水平高低與感染臨床癥狀相一致。所以CRP與ESR可在某種程度上反映人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)對人體的影響，有潛在的早期監(jiān)測感染的重要作用。

雖然慢性感染患者很難通過血常規(guī)發(fā)現(xiàn)，但患者的CRP，ESR均升高有一定的提示意義。如果三者均正常通常能夠提示不存在感染。而ESR正常，CRP增高則不能排除感染的存在。相關(guān)研究表明CRP升高診斷感染的敏感性為96%，特異性92%，陽性預(yù)測值74%，陰性預(yù)測值19%，這些需要進一步數(shù)據(jù)來進行綜合分析比較［10］。

總之，在人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)中動態(tài)觀察患者的CRP、ESR有助于了解術(shù)后患者的炎癥情況，對于早期發(fā)現(xiàn)感染，早期治療及預(yù)防感染有重要的作用。

［1］董天華，盧世璧，吉士俊，等.髖關(guān)節(jié)外科學(xué)［M］.鄭州：鄭州大學(xué)出版社，2005：380.

［2］Sclmalzried TP.The infected hip：telltale signs and treatment options［J］.J Arthroplasty，2006，21：97.

［3］Hsieh PH，Schih CH，Chang YH，et al.Treatment of deep infection of the hip associated with massive bone loss［J］.J Bone Joint Surg（Br），2005，87（6）：770.

［4］周勇剛，王 巖，陳繼營，等.解剖型骨水泥固定股股價提在股骨頭壞死治療中的應(yīng)用［J］.中國矯形外科雜志，2003，11：1597.

［5］Ball BS，Barrett M.Acute sepsis complicating degenerative arthritis of the hip joint：a report of three cases［J］.J Surg Orthop Adv，2005，14：190.

［6］Di Cesare PE，Chang E，Preston CF，et al.Serum interleukin－6as a marker of periprosthetic infection following total hip and knee arthroplasty［J］.J Bone Joint Surg Am，2005，87：1921.

［7］Botter F，Wegner A，Winkelmann W，et al.Interleukin－6，procalcitomin and TNF－alpha：markers of peri－prosthetic infecion following total joint replacement［J］.J Bone Joint Surg Br，2007，89：94.

［8］王 巖，郝立波，周勇剛，等.人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的臨床經(jīng)驗分析［J］.中華外科雜志，2005，43：1313.

［9］Tsuboj H，Matsui Y，Hayashida K，et al.Tartrate resistant acid phos－phatase（TRAP）positive cells in rheumatoid synovium may induce the destraction of articular cartilage［J］.Am Rheum Dis，2003，62（3）：196.

［10］Baller TW，Brooks PJ，Sakai H，et al.A diagnostic algorithm for detecting an infected hip arthroplasty［J］.Orthopeadics，2003，26：929.