欒韶東，何永成，萬(wàn)啟軍，王 麗，李 彤，陳洪滔 (深圳市第二人民醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東 深圳518035)

深圳地區(qū)維持性血液透析168例透析相關(guān)心律失常分析

欒韶東，何永成，萬(wàn)啟軍，王 麗，李 彤，陳洪滔 (深圳市第二人民醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東 深圳518035)

目的：分析深圳地區(qū)維持性血液透析患者透析相關(guān)性心律失常的特點(diǎn)及發(fā)生的相關(guān)因素。方法：收集深圳地區(qū)維持性血液透析168例患者血液透析過(guò)程中心律失常的發(fā)生情況并分析其相關(guān)危險(xiǎn)因素因素。結(jié)果：共8906例次血液透析過(guò)程中檢出心律失常715例次，發(fā)生率8.03%，心律失常以室性早搏、房性早搏和心房纖顫為主；Logistic回歸分析顯示心律失常與年齡、透析后低鉀血癥、貧血、大量超濾和基礎(chǔ)心臟病等因素密切相關(guān)。結(jié)論：深圳地區(qū)維持性血液透析患者透析中心律失常發(fā)生率較低但并不少見(jiàn)，年齡、基礎(chǔ)心臟病、低鉀血癥、超濾量、貧血等是發(fā)生心律失常的相關(guān)危險(xiǎn)因素，積極糾正相關(guān)危險(xiǎn)因素是防治關(guān)鍵。

血液透析；心律失常；深圳

心血管并發(fā)癥是導(dǎo)致維持性血液透析患者死亡的主要原因。伴隨血液透析患者存活時(shí)間的延長(zhǎng)和老年透析患者的增多，以及透析過(guò)程中內(nèi)環(huán)境和血流動(dòng)力學(xué)的變化，透析過(guò)程中心律失常的發(fā)生率顯著增加。美國(guó)多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)HEMO研究提示，1846例維持性血液透析患者在平均隨訪2.84年中，血液透析期間心律失常發(fā)生率為31%[1]。但西班牙一項(xiàng)納入1710例患者多中心前瞻性研究中則發(fā)現(xiàn)透析中心律失常發(fā)生率僅為11.6%[2]。國(guó)內(nèi)報(bào)道則高達(dá)50%，且預(yù)后較差[3-4]。血液透析相關(guān)性心律失常反復(fù)發(fā)作可因降低血流量和超濾率、提前結(jié)束透析等處理措施降低患者的透析充分性，甚至在透析過(guò)程中誘發(fā)猝死[5]。明確血液透析相關(guān)性心律失常的相關(guān)危險(xiǎn)因素并采取相應(yīng)防治對(duì)策，對(duì)保障透析安全，提高透析質(zhì)量意義重大。為此我們對(duì)我院2010年9月至2011年9月間血液透析過(guò)程中心律失常的發(fā)生情況的臨床資料進(jìn)行相關(guān)性分析，試圖揭示透析相關(guān)心律失常的特點(diǎn)、相關(guān)危險(xiǎn)因素及防治策略。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象

選擇我院腎內(nèi)科血透室收治的維持性血液透析患者168例，其中男性90例，女性78例，年齡21～84歲，平均(41.31±15.69)歲，透析時(shí)間5～140個(gè)月，每周透析時(shí)間8～12h。原發(fā)?。郝阅I炎114例，糖尿病性腎病20例，梗阻性腎病10例，高血壓腎病9例，狼瘡性腎炎5例，多囊腎4例，痛風(fēng)性腎病2例，慢性腎盂腎炎2例，ANCA相關(guān)性血管炎腎損害2例。排除合并有嚴(yán)重并發(fā)癥(急性冠脈綜合癥、風(fēng)濕性心臟病等器質(zhì)性心臟病、心功能Ⅳ級(jí)、血紅蛋白≤60g/L)，既往無(wú)心律失常。

1.2方法

1.2.1 透析方法 血管通路均為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，常規(guī)肝素化抗凝，透析液溫度36～37°，血流量200～280ml/min，透析液流量500ml/min。德國(guó)貝朗、費(fèi)森尤斯品牌透析機(jī)，透析器為日本東麗聚砜膜透析器，面積1.6～1.8m2,廣州康盛公司標(biāo)準(zhǔn)配置重碳酸鹽透析液，透析液鉀離子濃度為2.0mmol/L。

1.2.2 觀察方法 所有入組患者在每次透析中由專職護(hù)士定期觀察患者癥狀及心臟聽(tīng)診，如發(fā)現(xiàn)有心律失常，即行十二導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，血透室專職醫(yī)生診斷心律失常類型，必要時(shí)行床邊心電監(jiān)護(hù)。記錄患者出現(xiàn)的癥狀，如胸悶、心悸、頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、出汗等，同時(shí)檢查血電解質(zhì)的變化。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1心律失常發(fā)生情況

168例患者共觀察血液透析8906例次，期間共觀察到心律失常715例次，發(fā)生率8.03%。心律失常類型：室性早搏210例次，占29.37%；室上性早搏199例次，占27.83%；竇性心動(dòng)過(guò)速138例次，占19.3%；心房纖顫75例次，占10.49%；陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速50例次，占6.99%；竇性心動(dòng)過(guò)緩43例次，占6.01%，發(fā)作心律失常時(shí)無(wú)伴隨癥狀者438例次，伴胸悶、心悸、出汗者135例次，頭暈、頭痛、惡心、嘔吐者114例次，下肢肌肉痙攣者28例次。

2.2透析前后血清鉀、鈣變化

將3個(gè)月中每月1次血液透析前后血清鉀、鈣合在一起作比較，并根據(jù)透析中心律失常的發(fā)生與否分為心律失常組和無(wú)心律失常組，結(jié)果顯示透析前后兩組血清鈣離子濃度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，而透析后血清鉀離子濃度在心律失常組顯著低于無(wú)心律失常組(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 心律失常組與無(wú)心律失常組血液透析前后血鉀、血鈣濃度比較

注：與無(wú)心律失常組比較，*P<0.05。

2.3不同年齡段患者心律失常發(fā)生情況

以50歲為界將患者分為≥50歲和<50歲兩組，結(jié)果顯示，≥50歲患者透析4188例次，發(fā)生心律失常405例次，心律失常發(fā)生率為9.67%；<50歲患者透析4718例次，發(fā)生心律失常310例次，心律失常發(fā)生率為6.57%。兩組比較，≥50歲組心律失常發(fā)生率高于<50歲組 (P<0.05)。

2.4透析間期心電圖變化

按照透析間期心電圖有/無(wú)ST-T改變或T波異常將血透患者分為心肌缺血組和非心肌缺血組，結(jié)果顯示，ST-T改變組56例，透析2968例次，發(fā)生心律失常489例次，心律失常發(fā)生率為16.48%；無(wú)ST-T改變組112例，透析5938例次，發(fā)生心律失常226例次，心律失常發(fā)生率為3.81%。ST-T改變組心律失常發(fā)生率高于無(wú)ST-T改變組(P<0.05)，表明有心肌缺血的患者更易在透析中出現(xiàn)心律失常。

2.5Logistic回歸分析

結(jié)果顯示，患者年齡(≥50歲)、低鉀血癥(透析后)、大量超濾(UF≥3Kg/次)、嚴(yán)重貧血(血紅蛋白<80g/L)、基礎(chǔ)心臟病等因素與透析相關(guān)心律失常的發(fā)生呈正相關(guān)。見(jiàn)表2。

2.6對(duì)血液透析中心律失常的處理

主要是去除誘因，對(duì)癥治療，如降低血流量、停止超濾或給予輸注50%高滲葡萄糖或生理鹽水。對(duì)伴快心室率房顫患者或室上性心動(dòng)過(guò)速者，可予西地蘭或胺碘酮治療；大部分患者的心律失常通常在2h內(nèi)緩解，僅少數(shù)患者需透析結(jié)束后繼續(xù)治療。觀察期間無(wú)死亡病例。

表2 Logistic回歸分析

3 討 論

心血管并發(fā)癥是慢性腎功能衰竭患者最常見(jiàn)、最嚴(yán)重的并發(fā)癥，約一半以上的維持性血液透析患者死于心血管并發(fā)癥。慢性腎衰患者在進(jìn)入維持性血液透析前大多已經(jīng)出現(xiàn)較為明顯的心血管病變，如心肌肥厚、心力衰竭等，特別是鉀離子、鈣離子等電解質(zhì)代謝紊亂及酸中毒等使其容易發(fā)生心律失常，而血液透析過(guò)程中鉀離子、鈣離子濃度的快速改變，酸中毒的迅速糾正，加上血流動(dòng)力學(xué)的劇烈變化和心房壓力的波動(dòng)，更易誘發(fā)心律失常[6]。我們的資料顯示年齡≥50歲患者透析中心律失常更為常見(jiàn)，這可能與老年患者常合并有糖尿病、高血壓、冠心病等基礎(chǔ)疾病，心臟調(diào)節(jié)、代償能力減退，容易出現(xiàn)低血壓等，影響冠脈血供，反射性引起交感神經(jīng)張力提高，從而誘發(fā)心律失常[7]。心律失常發(fā)作時(shí)伴隨癥狀復(fù)雜多樣，甚至沒(méi)有任何不適。因此加強(qiáng)觀察特別是老年患者透析中的脈速、心率及其節(jié)律的變化尤為重要。

本組資料的一個(gè)顯著特點(diǎn)是血液透析相關(guān)心律失常發(fā)生率明顯較國(guó)內(nèi)其他報(bào)道為低(8.03% VS 14.19%～50%)[3-4,8]，我們認(rèn)為這與本組患者平均年齡較低，病因以慢性腎炎為主(67.86%)等因素有關(guān)，可能與深圳市人口年齡結(jié)構(gòu)有關(guān)(2010年深圳市人口平均年齡僅為30歲)[9]。

本觀察結(jié)果顯示，大量超濾(超濾量≥3kg/次)是發(fā)生心律失常的危險(xiǎn)因素之一，提示短期內(nèi)血容量的快速下降引起心肌缺血加重，以及心臟腔室結(jié)構(gòu)和功能的改變，特別是那些已經(jīng)有心力衰竭的患者更易發(fā)生心律失常。因此保證血液透析每次超濾脫水量不超過(guò)干體重的5%，對(duì)預(yù)防透析相關(guān)心律失常的發(fā)生至關(guān)重要[10]。

本觀察Logistic回歸分析相關(guān)性分析提示，透析后低鉀血癥是心律失常發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素之一，這與血清鉀離子濃度快速下降，影響心肌動(dòng)作電位復(fù)極，興奮性增高密切相關(guān)；有研究表明低鉀血癥也是房顫發(fā)作的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11]。常規(guī)透析液鉀離子濃度為2.0mmol/L，如果透析前患者的血清鉀濃度不高，或因食欲差，攝入減少，嘔吐、腹瀉等因素使透析前血清鉀已經(jīng)偏低,或長(zhǎng)期透析前血清鉀離子過(guò)高，如仍使用常規(guī)透析液，則極易出現(xiàn)血清鉀離子濃度的快速、大幅下降或低鉀血癥，誘發(fā)心律失常。因此Munoz等認(rèn)為采用透析液鉀濃度降階梯法可以降低其發(fā)生率[12-13]。

本研究還提示，冠心病、心肌肥厚等心臟基礎(chǔ)疾病、貧血也是透析相關(guān)心律失常的主要危險(xiǎn)因素，與其它報(bào)道基本一致，這與我國(guó)透析患者普遍存在的透析前期和維持性透析期血壓控制不良，貧血糾正不達(dá)標(biāo)以及透析開(kāi)始較晚等因素密切相關(guān)[14]。因此及時(shí)開(kāi)始腎臟替代治療，特別是在出現(xiàn)心力衰竭、心臟擴(kuò)大之前開(kāi)始透析，積極控制血壓、糾正貧血，防止甚至逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，對(duì)預(yù)防透析相關(guān)心律失常具有不可替代的作用。

綜上，深圳地區(qū)血液透析相關(guān)心律失常發(fā)生率較國(guó)內(nèi)其他地區(qū)為低，可能與深圳市人口平均年齡較低有關(guān)?；A(chǔ)心臟疾病、透析后相對(duì)或絕對(duì)低鉀血癥、大量超濾及貧血等是血液透析相關(guān)心律失常的主要危險(xiǎn)因素。預(yù)防透析后低鉀血癥，積極糾正貧血、杜絕單次大量超濾，以及基礎(chǔ)心臟疾病的治療是透析相關(guān)心律失常的防治關(guān)鍵。

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10.3969/j.issn.1673-1409(R).2012.07.001

R459.5；R541.7

A

1673-1409(2012)07-R001-03

2012-06-01

欒韶東(1968-)，男，山東青島人，副主任醫(yī)師，博士，主要從事慢性腎功能衰竭及血液凈化技術(shù)研究與臨床工作。

[編輯] 一 凡