任保軍，于賽華，張迎軍，阿 榮

經(jīng)皮冠狀動脈血運重建應(yīng)用于臨床后，隨著介入器械設(shè)計的進步和術(shù)者經(jīng)驗的增加，冠心?。╟oronary heart disease，CHD）病人植入支架的例數(shù)在逐年提高，使廣大病人從中受益。目前，支架釋放技術(shù)和強化抗血小板治療已經(jīng)大大減低了支架血栓風險，改善了冠脈介入術(shù)（PCI）的整體安全性。然而，由于急性血管閉塞的不可預(yù)知性及其可能引發(fā)的死亡、心肌梗死、急診再次血運重建的不良臨床后果，使得減低支架植入后冠狀動脈的再狹窄仍然是介入醫(yī)師的首要任務(wù)［1-3］。在近期再狹窄事件中，急性或亞急性血栓性閉塞意義尤為重要［4］。本文就疏血通注射液在預(yù)防支架植入后近期血栓性閉塞的療效進行觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院心內(nèi)科2010年5月—2011年5月的

150例行冠狀動脈內(nèi)支架植入的病人，在常規(guī)雙重抗血小板治療的基礎(chǔ)上隨機分為圍術(shù)期加用疏血通注射液組（試驗組）和對照組，各75例。兩組病人的性別、年齡、吸煙、合并高血壓等差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準 冠心病的診斷標準主要依據(jù)冠狀動脈的造影結(jié)果。

1.3 方法

1.3.1 介入診療適應(yīng)證 所有病人經(jīng)過選擇性橈動脈或股動脈造影，冠狀動脈管腔狹窄≥75%后才給予支架植入。支架植入術(shù)的成功標準為病變冠狀動脈管腔殘余狹窄＜20%，TIMI血流達3級。隨訪1個月，觀察兩組病人的近期血栓性閉塞、治療效果和心絞痛復(fù)發(fā)、急性心肌梗死、新發(fā)出血、腦卒中、死亡等發(fā)生情況。

1.3.2 術(shù)前準備 所有病人術(shù)前3d每天常規(guī)口服阿司匹林100mg，氯吡格雷（波立維）75mg，選擇性冠狀動脈造影前予肝素3 000U，支架植入前追加肝素100U／kg，以后操作每增加1 h則追加肝素1 000U。依據(jù)病變特點及冠脈狹窄程度考慮直接植入支架或經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）后再植入支架。在此基礎(chǔ)上試驗組病人，于術(shù)前5d開始給予靜脈輸入5%葡萄糖稀釋后的疏血通注射液（牡丹江友博藥業(yè)有限責任公司生產(chǎn)）6mL，每日1次，共使用14d。

1.3.3 術(shù)后處理 術(shù)后4h～6h拔除動脈鞘管，股動脈常規(guī)下肢制動24h，以后常規(guī)每日口服阿司匹林100mg，波立維75 mg，連續(xù)12d；皮下注射低分子肝素鈣6 500U，連續(xù)7d。

1.4 統(tǒng)計學處理 計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 兩組病人冠脈造影情況比較（見表2） 兩組病人冠狀動脈病變支數(shù)及病變部位構(gòu)成比差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表2 兩組病人冠脈造影情況比較 例（%）

2.2 兩組病人冠狀動脈內(nèi)植入支架的情況 試驗組75例病人共植入國產(chǎn)藥物洗脫支架158枚，平均每例植入支架為2.1枚，支架平均長度為40mm。對照組75例病人共植入國產(chǎn)藥物洗脫支架143枚，平均每例植入支架為1.9枚，支架平均長度為43mm。兩組病人間支架植入的數(shù)目、平均每例植入支架數(shù)目及平均支架長度均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.3 兩組病人冠狀動脈內(nèi)植入支架后隨訪結(jié)果 兩組150例病人植入支架后順利隨訪1個月，未見死亡病例。試驗組1例病人再發(fā)心絞痛，心電圖未見明顯改變，給予硝酸酯類藥物治療有效，未再次行冠脈造影，未發(fā)現(xiàn)近期急性或亞急性血栓閉塞事件。而對照組有2例在術(shù)后72h內(nèi)因再發(fā)心絞痛，心電圖可見對應(yīng)導聯(lián)ST段改變，給予硝酸酯類藥物治療無效而復(fù)查了冠狀動脈造影，顯示為血栓形成，并再次行PCI治療。在對照組，其血栓性閉塞的發(fā)生率為2.7% （2／75）。兩組病人血栓性閉塞的發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組病人均未見出血性并發(fā)癥及腦卒中，兩組間無統(tǒng)計學意義。詳見表3。

表3 兩組病人術(shù)后隨訪結(jié)果 例（%）

3 討 論

目前冠狀動脈造影、PTCA、支架植入術(shù)等介入診療是冠心病的常用診斷和治療方法［1-3］，然而近期內(nèi)急性血管血栓性閉塞是PCI后的嚴重缺血并發(fā)癥之一，可導致心肌梗死、再次血運重建（包括CABG）等嚴重并發(fā)癥，死亡率可高達32%～45%［5，6］。其發(fā)生的機制是一個復(fù)雜的病理生理過程，包括內(nèi)膜剝脫及嚴重撕裂，血小板聚集及激活，凝血酶原的形成，內(nèi)皮功能減退，血管彈性回縮，殘余狹窄明顯，夾層，反應(yīng)性炎癥，各類生長因子增多，與手術(shù)過程和植入器材相關(guān)的原因等。雖然，隨著術(shù)者經(jīng)驗的豐富和器械設(shè)計的進步，可以最大程度的避免人為因素導致的血栓形成，而常規(guī)雙抗血小板治療，使得支架內(nèi)血栓的發(fā)生率已有明顯下降［7，8］。但血管內(nèi)皮受損及功能減退引發(fā)的血小板聚集與激活、凝血酶原生成及冠脈痙攣而導致的急性或亞急性血栓形成仍是一個非常棘手的問題。

從本文結(jié)果中看，在除外病人一般狀態(tài)、支架植入部位、支架植入數(shù)目及長度等因素后，試驗組支架近期血栓性閉塞發(fā)生率較不加疏血通組低，說明疏血通在常規(guī)雙重抗血小板治療的基礎(chǔ)上對降低支架近期血栓性閉塞一定的增效作用，在抗凝方面具有協(xié)同作用，但臨床證實并不增加出血風險（兩組間未見新鮮出血及卒中）。

疏血通注射液由水蛭、地龍組方而成，其主要的有效成分為水蛭素和蚓激酶。水蛭素具有抑制凝血酶的抗凝作用，同時具有抑制血小板聚集和降低纖維蛋白原含量的作用［9，10］。水蛭素是目前最強的凝血酶特異抑制劑，呈多肽結(jié)構(gòu)，含有6個分布相似的半胱氨基酸殘基，具有相似的三維結(jié)構(gòu)，其N端由二硫鍵形成緊密結(jié)構(gòu)且與凝血酶活性位點結(jié)合，其C端富含酸性氨基酸殘基，能與凝血酶的纖維蛋白原結(jié)合位點結(jié)合，可形成穩(wěn)定復(fù)合物，從而對凝血酶有高度的抑制作用。水蛭素與纖維蛋白及纖維蛋白降解產(chǎn)物結(jié)合的凝血酶亦能競爭性的結(jié)合，使之滅活，從而阻止纖維蛋白的凝固。同時，水蛭素可抑制凝血酶同血小板結(jié)合，使凝血酶與血小板解離，降低血小板聚集率。蚓激酶是一組非均一的糖蛋白，它具有纖溶酶原的類尿激酶活性，蚓激酶可直接溶解纖維蛋白原、纖維蛋白及凝血因子Ⅰ，刺激內(nèi)皮細胞釋放組織纖溶酶原激活物，促進纖維蛋白降解，抑制血小板聚集，促進血栓溶解。也有研究證實，該藥可通過上調(diào)血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）的表達而促進血管內(nèi)皮增生和毛細血管生成，從而對血管內(nèi)皮系統(tǒng)產(chǎn)生有益的保護作用［11，12］。正是由于上述藥理作用，使得在支架植入后使用疏血通注射液，可改善血管內(nèi)皮功能，抑制血小板聚集，滅活凝血酶，促進纖維蛋白降解，達到抗凝、促血栓溶解及緩解冠脈痙攣，從而有效地預(yù)防支架內(nèi)血栓的形成。

初步臨床觀察顯示，疏血通注射液不僅能改善冠心病心絞痛癥狀，還可以減低近期支架內(nèi)血栓性閉塞的發(fā)生率，是目前報道最多的中藥之一，值得進一步觀察和研究。

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