唐 瑛，肖力強(qiáng)，江 花，王科闖，王 倩

醫(yī)案是醫(yī)家臨床思維、辨證論治過程的真實(shí)記錄，是中醫(yī)理、法、方、藥綜合應(yīng)用的具體反映形式。西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證相結(jié)合的診治模式，是目前臨床上廣泛采用的模式。在把握西醫(yī)疾病輕重預(yù)后的情況下，中醫(yī)臨床辨證還是應(yīng)強(qiáng)調(diào)主癥的辨識。如劉渡舟［1］所說要“先抓主證。因?yàn)橹髯C是綱，綱舉而目張，兼證、變證、夾雜證等，也就迎刃而解”。本研究應(yīng)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對中國百年中醫(yī)名家診治冠心病心絞痛的典型醫(yī)案進(jìn)行分析，挖掘冠心病心絞痛的辨證規(guī)律特點(diǎn)，以拓寬中西醫(yī)結(jié)合之管道。

1 資料與方法

1.1 醫(yī)案資料 醫(yī)案主要來源于《中國百年百名中醫(yī)臨床家叢書》［2］、《冠心病專輯：當(dāng)代名醫(yī)臨證精華》［3］。共收集55位醫(yī)家，160例冠心病心絞痛醫(yī)案，其中男109例，女51例；年齡36歲～79歲（55.7歲±8.5歲）。

1.2 醫(yī)案入選標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)案主要診斷為冠心病心絞痛（穩(wěn)定型心絞痛、勞力型心絞痛、靜息心絞痛、變異型心絞痛、梗死后心絞痛），若只有冠心病診斷者，其主癥為心前區(qū)疼痛、胸痛。

1.3 醫(yī)案排除標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)案主要診斷為心肌梗死；診斷為冠心病，但主癥為心悸。

1.4 研究方法

1.4.1 中醫(yī)癥狀術(shù)語規(guī)范化 按照《中醫(yī)診斷學(xué)》［4］、《中醫(yī)癥狀鑒別診斷學(xué)》［5］將中醫(yī)癥狀進(jìn)行規(guī)范化，如“食欲不振”、“納少”、“納呆”、“納差”、“食少”統(tǒng)一為食欲減退。

1.4.2 數(shù)據(jù)挖掘方法 采用Access2003建立藥物數(shù)據(jù)庫，數(shù)據(jù)由2人2機(jī)分別錄入，最后經(jīng)審核校對與原始醫(yī)案數(shù)據(jù)一致。運(yùn)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，提煉癥狀特點(diǎn)規(guī)律。

2 結(jié) 果

2.1 癥狀 “心前區(qū)疼痛”、“胸痛”、“左胸痛”統(tǒng)一為胸痛?！熬癫徽瘛?、“精神困境”、“疲乏”、“乏力”統(tǒng)一為神疲乏力。“眠差”、“不得眠”、“不得臥”、“不寐”、“入睡困難”、“易醒”、“少睡”統(tǒng)一為失眠?！巴磸丶绫场薄ⅰ巴催B左肩”、“痛徹背”等掣痛統(tǒng)一為痛徹肩背臂指?！笆秤徽瘛?、“納少”、“納呆”、“納差”、“食少”統(tǒng)一為食欲減退。“肢冷”、“手足冷”統(tǒng)一為四肢厥冷等。本研究160例醫(yī)案，涉及癥狀102種，累計(jì)頻數(shù)為1 346次。出現(xiàn)頻率最高的前4種癥狀，為冠心病心絞痛臨床辨識主癥的最主要指標(biāo)，即胸痛、胸悶、心悸、短氣。值得指出的是胸痛、胸悶表明冠心病心絞痛病位為胸；心悸、短氣表明涉及藏象為心、肺。頻數(shù)在20次以上的癥狀分布詳見表1。

表1 癥狀頻數(shù)、頻率分布

2.2 舌象 160例醫(yī)案，涉及舌象27種，累計(jì)頻數(shù)472次。為了規(guī)范研究，本研究對復(fù)合舌象記錄進(jìn)行了分解。如舌紅絳分解為“舌紅”和“舌絳”，舌暗紅分解為“舌暗”和“舌紅”。舌暗指顏色晦暗，多為血行不暢所致。舌紫也表示顏色晦暗，且主血行不暢，故將舌暗統(tǒng)一為“舌紫”。冠心病心絞痛高頻舌象為舌紫、舌胖、白苔、苔薄、苔膩、舌下絡(luò)脈色暗紫。據(jù)舌象分析，冠心病心絞痛偏寒證、實(shí)證。多有瘀血、痰濕阻滯。值得指出舌下絡(luò)脈能判斷氣血運(yùn)行情況，但醫(yī)案記錄較少，冠心病心絞痛氣血阻滯明顯，舌下絡(luò)脈應(yīng)作為常規(guī)觀察。詳見表2～表6。

表2 舌色頻數(shù)、頻率分布

表3 舌形頻數(shù)、頻率分布

表4 苔色頻數(shù)、頻率分布

表5 苔質(zhì)頻數(shù)、頻率分布

表6 舌下絡(luò)脈頻數(shù)、頻率分布

2.3 脈象 160例醫(yī)案，涉及脈象19種，累計(jì)頻數(shù)407次。本研究將脈象記錄也進(jìn)行了分解。如脈沉細(xì)弱，分解為“脈沉”、“脈細(xì)”、“脈弱”。出現(xiàn)頻數(shù)最高的脈象是弦、細(xì)脈。弦脈雖在臟應(yīng)肝，但本質(zhì)是因?yàn)闅鈾C(jī)郁滯，血?dú)鈹渴簧?，脈管失去柔和之性，彈性降低，緊張度增高而成。故其頻數(shù)最高也表明冠心病心絞痛氣機(jī)郁滯為主要病機(jī)。詳見表7。

表7 脈象（頻數(shù)為20次以上）頻數(shù)、頻率分布

3 討 論

冠心病心絞痛疼痛的部位［6］：主要在胸骨體中段或上段之后可波及心前區(qū)，有手掌大小范圍，甚至橫貫前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指，或至頸、咽或下頜部。本研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)在記錄醫(yī)案的時(shí)候?qū)μ弁床课幻枋鲚^為模糊，多用“胸痛”、“左胸痛”、“心前區(qū)疼痛”。故本研究沒有探討胸部不同部位疼痛，其辨證是否有差異，關(guān)于這一點(diǎn)有待進(jìn)一步研究。本研究發(fā)現(xiàn)“胸痛”、“胸悶”為冠心病心絞痛主癥。胸作為形體結(jié)構(gòu)的一部分，通過經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)聯(lián)系，內(nèi)屬于臟腑。據(jù)《靈樞·經(jīng)脈》所論，人體十二經(jīng)脈除足太陽膀胱經(jīng)外，循行皆過胸部；足太陽經(jīng)雖行于背部，其經(jīng)別則散布于心?！端貑枴そ饏T真言論》“南風(fēng)生于夏，病在心，俞在胸脅”。因此，從中醫(yī)整體觀念出發(fā)，“胸痛”此癥狀通過經(jīng)絡(luò)和五臟都相關(guān)，但最主要的是心這個(gè)體系。而本研究頻率較高的“心悸”、“失眠”、“煩躁”均為心體系的特征性癥狀。故冠心病心絞痛病位在胸，屬于心系。

疼痛的性質(zhì)［6］：胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性，也可有燒灼感，但不像針刺或刀扎樣銳性痛。但本研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)案記錄中“刺痛”、“絞痛”出現(xiàn)頻率較高。刺痛只疼痛如針刺之狀的癥狀，是瘀血致痛的疼痛。絞痛指痛勢劇烈，如刀絞割的癥狀，多因有形實(shí)邪阻閉氣機(jī)所致?？梢钥闯?，冠心病心絞痛偏于實(shí)證，多為瘀血寒痰凝結(jié)阻滯氣機(jī)，不通而痛。

全身癥狀中，“神疲乏力”、“畏寒”、“肥胖”為高頻。表明冠心病心絞痛偏于氣虛、陽虛。

冠心病心絞痛病位在胸，屬心系。證為虛實(shí)夾雜，邪實(shí)重于正虛，邪實(shí)偏瘀血寒痰阻滯氣機(jī)引發(fā)不通則痛，虛偏氣虛，陽虛。主要辨證要點(diǎn)：胸痛、胸悶、心悸、短氣、舌紫、苔白、舌下絡(luò)脈暗紫、脈弦。

但冠心病心絞痛為慢性反復(fù)發(fā)作性疾病。雖為心系，但相關(guān)五臟，研究中也發(fā)現(xiàn)“食欲減退”、“腰膝酸軟”、“咳嗽”等他臟癥狀。故臨證還當(dāng)細(xì)細(xì)辨別他臟對胸痛的影響。

［1］ 劉渡舟.傷寒論十四講［M］.天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，1882：133.

［2］ 中國中醫(yī)藥出版社.中國百年百名中醫(yī)臨床家叢書［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2001.

［3］ 史宇廣，單書健.冠心病專輯：當(dāng)代名醫(yī)臨證精華［M］.北京：中國古籍出版社，1988.

［4］ 朱文峰.中醫(yī)診斷學(xué)（新世紀(jì)全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材）［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2002.

［5］ 姚乃禮.中醫(yī)癥狀鑒別診斷學(xué)［M］.第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000.

［6］ 陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)［M］.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：275-276.

注：本文中部分病案資料參閱著作為系列叢書，因涉及圖書數(shù)量較大，故文獻(xiàn)著錄格式中未能逐一列出具體頁碼。特此注明。