劉貴陽 廖學(xué)東 辜勇 黃雪蓮 王昌文

微量注射泵(簡稱微量泵)是一種新型泵力儀器，將少量藥液精確、微量、均勻、持續(xù)地泵入體內(nèi)，操作便捷、定時、定量，根據(jù)病情需要可隨時調(diào)整藥物濃度、速度，使藥物在體內(nèi)能保持有效血藥濃度，運(yùn)用微量泵搶救危重患者，能減輕護(hù)士工作量，提高工作效率，準(zhǔn)確、安全、有效地配合醫(yī)生搶救。我科于2010年3月至2012年2月使用微量泵持續(xù)推注胰島素治療危重糖尿病酮癥酸中毒患者40例，取得了良好效果。使用微量注射泵注射胰島素有如下優(yōu)點(diǎn):迅速平穩(wěn)地降低血糖，維持穩(wěn)定的血藥濃度，無不良反應(yīng)和并發(fā)癥發(fā)生?，F(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本臨床研究獲得醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)，試驗(yàn)操作遵循赫爾辛基宣言和藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范指導(dǎo)原則。所有受試者均簽署書面知情同意書。研究入選標(biāo)準(zhǔn)為:年齡為18～75歲，診斷為酮癥酸中毒的糖尿病患者。

糖尿病酮癥酸中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)［1，2］:①糖尿病本身癥狀加重或新產(chǎn)生糖尿病癥狀并且伴有脫水、呼吸深大等酸中毒表現(xiàn)、昏迷、休克等;②血糖升高，介于16.7～33.3 mmol/L之間;③血pH值＜7.35或陰離子間隙≥12 mmol/L或CO2CP≤15 mmol/L;④尿糖、尿酮體強(qiáng)陽性。

1.2 治療方法 本研究在2010年3月至2012年2月進(jìn)行。符合入院標(biāo)準(zhǔn)的糖尿病酮癥酸中毒患者80例隨機(jī)分為治療組和對照組。

治療組患者給予微量注射泵持續(xù)靜脈輸注胰島素治療，胰島素的用量為0.1U/(kg·h)。在患者酸中毒糾正并且查尿酮體轉(zhuǎn)為陰性且能正常進(jìn)餐后撤泵并改為分次皮下注射胰島素。對照組患者采用小劑量胰島素0.1U/(kg·h)靜脈滴注，等到酸中毒糾正并且尿酮體轉(zhuǎn)陰且能正常進(jìn)餐后，將靜脈滴注胰島素改為分次皮下注射。兩組患者均雙通道補(bǔ)液，同時給予去除誘因、補(bǔ)液維持水電解質(zhì)和酸堿平衡、抗感染等常規(guī)治療。

1.3 觀察指標(biāo)和結(jié)果評價 主要療效指標(biāo)為酮體轉(zhuǎn)陰時間、血糖達(dá)標(biāo)時間、PH值達(dá)標(biāo)時間、胰島素平均日用量、平均低血糖發(fā)生次數(shù)。①血糖達(dá)標(biāo)時間:每小時監(jiān)測患者末梢血糖，持續(xù)3 h以上，隨機(jī)血糖值介于7.8～11.0 mmol/L之間，則視為血糖水平恢復(fù)，記錄血糖恢復(fù)正常時間。②pH值恢復(fù)時間:每隔2小時測定患者動脈血?dú)夥治觯?dāng)酸中毒得到糾正時記錄恢復(fù)時間。③尿酮體轉(zhuǎn)陰時間:每隔2小時留尿1次監(jiān)測患者尿酮體變化情況?；颊吣蛲w轉(zhuǎn)陰時記錄轉(zhuǎn)陰時間。④胰島素用量:每天記錄患者胰島素使用量。⑤平均低血糖發(fā)生次數(shù):將末梢血糖≤3.9 mmo/L定義為低血糖，無論患者有無癥狀。記錄每例患者發(fā)生低血糖的次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均用SPSS 14.0處理。對所有資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，正態(tài)性分布的資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，非正態(tài)性分布資料進(jìn)行自然對數(shù)轉(zhuǎn)換使之正態(tài)化或以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示。計量資料各組間的比較用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基線特征80例糖尿病酮癥酸中毒患者被隨機(jī)分為治療組(持續(xù)靜脈微量泵泵入胰島素組)和對照組(持續(xù)靜脈滴入小劑量胰島素組)。兩組患者的性別、年齡、糖尿病病程、血糖、pH值、CO2CP等一般資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)(表1)。

表1 兩組患者的基線特征

表2 兩組患者空腹血糖、餐后血糖、PH值、CO2CP變化情況

2.2 療效評價

2.2.1 空腹血糖、餐后血糖、PH值、CO2CP變化情況:在治療結(jié)束時，兩組空腹及餐后血糖均達(dá)標(biāo)，PH值、CO2CP亦恢復(fù)正常，兩組比較4項治療指標(biāo)組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)(表2)。

2.2.2 治療后主要療效指標(biāo)比較 治療組與對照組比較，尿酮體消失時間、PH值恢復(fù)時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，血糖達(dá)標(biāo)時間、平均胰島素日用量有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)。在安全性方面，治療組與對照組比較，平均平均低血糖次數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)(表3)。

表3 兩組患者治療后主要療效指標(biāo)比較

3 討論

糖尿病酮癥酸中毒(diabetic ketoacidosis，DKA)是糖尿病患者最嚴(yán)重最常見的急性并發(fā)癥之一，也是內(nèi)科的急癥之一，嚴(yán)重威脅著糖尿病患者的生命健康。其發(fā)病機(jī)制為患者體內(nèi)胰島素嚴(yán)重缺乏，而拮抗激素如胰高血糖素、腎上腺素、糖皮質(zhì)激素和生長激素等相對過多，出現(xiàn)糖、脂肪和蛋白質(zhì)的代謝紊亂，產(chǎn)生嚴(yán)重高血糖、高酮血癥、脫水、電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒，嚴(yán)重者發(fā)生昏迷，危及生命。因此早期識別并有效控制DKA顯得極其重要。胰島素治療是搶救DKA最重要的環(huán)節(jié)。小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注是搶救DKA的傳統(tǒng)方法，其理論依據(jù)主要是根據(jù)正常人血漿胰島素濃度很少超過50 mIU/L，胰島素0.1 Iu/(kg·h)靜脈給藥就能使血漿胰島素維持在生理范圍的最高水平(100～200 mIU/L)，這一水平能最有效抑制糖原分解及糖異生，并能抑制脂肪的分解，從而使血糖降低，酮體產(chǎn)生減少，恢復(fù)體內(nèi)糖和酮體的正常代謝［1］。但此方法有血糖波動大、發(fā)生低血糖事件高和胰島素用量較大及容易浪費(fèi)藥液等缺點(diǎn)［4］。

本研究應(yīng)用微量注射泵持續(xù)靜脈泵入胰島素法對DKA進(jìn)行治療，旨在研究其有效性和安全性。與小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴入法相比較，治療后兩組空腹血糖、餐后血糖、血PH值、二氧化碳結(jié)合力均明顯改善，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05，表2)，兩組患者尿酮體均轉(zhuǎn)陰，但轉(zhuǎn)陰時間及血PH值恢復(fù)時間、平均低血糖發(fā)生次數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01，表3)，且微量泵組血糖達(dá)標(biāo)時間短于對照組、平均胰島素日用量亦低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05，表3)。

微量泵泵入胰島素和傳統(tǒng)小劑量胰島素靜脈持續(xù)滴注法均為靜脈使用胰島素，但傳統(tǒng)小劑量胰島素靜脈持續(xù)滴注法治療DKA時不易控制液體輸入速度，血糖波動幅度大，延長了控制血糖的時間，使病情產(chǎn)生反復(fù)，酮體轉(zhuǎn)陰所需時間相對較長，導(dǎo)致糾正酮癥所需要的時間亦延長，這決定其在治療過程中所需胰島素的總用量也較大［5］。而微量注射泵可以模擬正常的基礎(chǔ)胰島素分泌曲線，連續(xù)將微量胰島素輸入患者體內(nèi)，能有效控制胰島素輸入速度，并且還可以維持肝糖原輸出量，以滿足組織對糖的利用，有利于控制血糖，同時能有效抑制脂肪和蛋白質(zhì)的分解，從則減少酮體的生成有利于酮癥酸中毒的糾正。由于以上特點(diǎn)，與傳統(tǒng)法相比較，微量泵持續(xù)靜脈泵入胰島素法治療可以有效地控制DKA病情，使尿酮體迅速轉(zhuǎn)陰，將空腹血糖控制在理想水平，同時該法還顯著減少了低血糖的發(fā)生頻率，安全可靠，并能用于酮癥酸中毒重癥患者，值得推廣應(yīng)用。

［1］陳家倫，寧光，潘長玉，等，臨床內(nèi)分泌學(xué).第1版.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2011:1107-1111.

［2］Pao lisso G，Scheen AJ，Giugliano D，et al.Pulsatile insulin delivery has great-er metabolic effects than continuous hormone administration in man:import anceof-pulse frequency.J Clin Endocrinol Mctab，1991，72(3):607-615.

［3］許曼英，陸廣華，陳名道，等，糖尿病學(xué).第2版.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2010:389-395.

［4］劉靜芹，賈振祥，張彬，等，胰島素泵治療糖尿病酮癥酸中毒的臨床觀察.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2006，15(5):460-461.

［5］戴玲.胰島素不同給藥途徑治療糖尿病酮癥酸中毒的臨床研究.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48(31):136-137.