王煜

新生兒窒息是產(chǎn)科常見的新生兒并發(fā)癥，近年來，由于氣管內(nèi)插管術(shù)應(yīng)用機(jī)會增加，對重度新生兒窒息的搶救復(fù)蘇，是一種有效而確切的方法，通過充分的供氧及糾正二氧碳在機(jī)體內(nèi)蓄積，效果較為滿意。我院自2008～2011年8月出生新生兒1034例，本組對119例新生兒窒息并無呼吸或心跳驟停行氣管插管術(shù)(IPPV)搶救分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組119例中單胎115例;雙胎2例產(chǎn)婦。存在高危因素的新生兒112例占94.2%，非高危因素7例占5.8%，男嬰68例，女嬰51例，男女嬰之比1.33∶1，最高體重4400 g，最低體重1880 g，平均3324 g，剖宮產(chǎn)嬰兒97例，約占81.5%，陰道分娩嬰兒22例，占18.5%。有關(guān)產(chǎn)婦高危因素與新生兒窒息分布見表1。

1.2 本組新生兒出生時(shí)Apgar評分5分以下，均為出生10 min內(nèi)的新生兒呼吸停止至氣管插管時(shí)間1～3 min者89例;剖宮產(chǎn)占82例。7～10 min 8例;剖宮產(chǎn)占2例。經(jīng)插管后呼吸恢復(fù)時(shí)3 min以內(nèi)88例;4～6 min 17例;7～10 min 5例;11～30 min 7例;30 min以上2例;呼吸一直未恢復(fù)者1例。心跳恢復(fù)時(shí)間3 min以內(nèi)3例;4～10 min 2例;心跳恢復(fù)短時(shí)間又停止者3例;心跳未恢復(fù)者1例。搶救成功115例新生兒，痊愈出院115例。住院期間死亡4例，診斷先天性右位心、耳及生殖器畸型，吸入性肺炎1例;呼吸窘迫綜合征1例，顱內(nèi)出血1例，硬腫癥1例。

1.3 本組誘發(fā)重度窒息并呼吸和心跳停止行氣管內(nèi)插管與胎兒、胎盤、母體高危等因素有關(guān)，見表1，以產(chǎn)婦主要診斷為主。

表1 119例新生兒窒息的產(chǎn)婦高危因素分布

2 插管指征及復(fù)蘇方法

2.1 本組均經(jīng)吸凈口咽部羊水或粘液及取頭低位拍擊新生兒背部、足掌、面罩給氧、口對口人工呼吸處理或注射呼吸中樞興奮劑(如洛貝林、可拉明)紫紺仍未緩解或蒼白窒息無呼吸及有循環(huán)驟停者;作為氣管插管指征并行IPPV手法即間歇正壓通氣給氧。

2.2 就地將窒息嬰兒身體保持仰臥位，頭和上胸部略放低。一則使口腔內(nèi)容物易引流，二則利于吸引及插管操作。復(fù)蘇的關(guān)鍵是盡早吸凈口腔和氣管內(nèi)的羊水和粘液后，才能刺激哭啼或在喉鏡下明視氣管插管。插管時(shí)頭可自然位或略放低用無名指輕壓環(huán)狀軟骨與甲狀軟骨處易暴露會厭、聲門。也可利用食道表面橫形的皺褶做標(biāo)志確認(rèn)聲門，插入口徑2.5～3.0 mm氣管導(dǎo)管5 cm，對呼吸道有粘液可經(jīng)導(dǎo)管吸引法吸出，但時(shí)間不要過長，以免缺氧或心跳驟停。導(dǎo)管連接T型呼吸囊以純氧間歇正壓通氣(IPPV)［3］，頻率應(yīng)30次/min為宜，壓力在15～20 cm水柱。壓力過低肺泡有效通氣不足，壓力過高易發(fā)生氣胸。對出生了3 min內(nèi)無呼吸、心率減慢＜80次/min者，及時(shí)氣管插管復(fù)蘇，短時(shí)間內(nèi)新生兒口唇和皮膚紅潤，心率增快有力，自主呼吸恢復(fù)，拔出導(dǎo)管后哭聲宏亮為多數(shù)。

2.3 對無呼吸3 min以上。心跳慢而弱＜40次/min或驟停者，在人工呼吸間歇正壓通氣(IPPV)時(shí)配合有規(guī)律地胸外心臟擠壓術(shù)100～120次/min。手法要準(zhǔn)確，將手或拇指放在胸骨柄中1/3處，向脊柱方向擠壓動(dòng)作柔和防止肋骨骨折發(fā)生。也可及早靜脈注射呼吸三聯(lián)針或注射稀釋2 ml含腎上腺素0.3 mg，也可以經(jīng)導(dǎo)管內(nèi)滴入，可縮短心跳恢復(fù)的時(shí)間。對有缺氧和代射性酸中毒的嬰兒可以臍靜脈注射稀釋量5%碳酸氫鈉1～2 ml/kg。也可用地塞米松0.5～1 mg靜脈滴注。對心縮無力可用10%葡萄糖酸鈣1 ml/kg稀釋后靜脈滴注。

3 結(jié)果

3.1 本組對119例新生兒重度窒息行氣管插管術(shù)，采用IPPV搶救方法成功存活115例，約96.9%。死亡4例，均存在復(fù)雜的胎兒、胎盤及母體的高危因素及先天性畸形。通過剖宮產(chǎn)組與陰道分娩組對比，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)不等式處理，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。有關(guān)插管并發(fā)癥，喉頭水腫、咽喉部血腫等，文獻(xiàn)報(bào)告發(fā)生率在 5.6%［1］，本組發(fā)生 3例約占2.53%，經(jīng)繼續(xù)處理無一例死亡。

3.2 新生兒頭大、頸短、聲門高、聲帶一半長度是軟骨、會厭呈V型，插管時(shí)直窺視暴露聲門比彎窺視清楚。

3.3 新生兒呼吸系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能發(fā)育都不成熟。有原始肺泡［2］，心血管儲備力低30%。心肌的順應(yīng)性差，血紅蛋白解離曲線左移。血細(xì)胞壓積在40%以上，有關(guān)拔管指征認(rèn)為:過早拔管嬰兒自主呼吸不完善，影響血紅蛋白攜氧能力，造成再次插管。拔管延遲，當(dāng)嬰兒有呼吸及啼哭動(dòng)作時(shí)，導(dǎo)管在喉及聲門產(chǎn)生摩擦，易發(fā)生并發(fā)癥。本組對嬰兒紫紺消失、皮膚、口唇轉(zhuǎn)為紅潤，并有自主呼吸或張口啼哭動(dòng)作，循環(huán)穩(wěn)定，反射存在作為拔管的指征。

4 討論

本組復(fù)蘇成功率剖宮產(chǎn)組高于陰道產(chǎn)組，這可能與及時(shí)決定適當(dāng)分娩方式和搶救復(fù)蘇時(shí)間及麻醉醫(yī)師技術(shù)熟練有關(guān)。引起新生兒窒息因素很多，尤其是多種因素在一病例中，后果則更為嚴(yán)重。

間歇正壓通氣(IPPV)是保證新生兒呼吸窘迫綜合征(IRDS)［3］的通氣和氧合最有效的治療手段，值得推廣。

［1］孟慶新譯:小兒氣管插管法.國外醫(yī)學(xué)《麻醉與復(fù)蘇》，1991:2:48.

［2］Oierdorf.SF，et al.Anaest hsia managemct of heonatal saigcal emergemcies Anesth Analg，1991:60.

［3］王祥瑞，孫大金.圍手術(shù)期呼吸治療學(xué).第1版.中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2002:215-225.