米慧，王志娟，秦學(xué)祥，張松美

（1 云南省腎臟病醫(yī)院血液凈化中心，云南 昆明 650034； 2 重慶市黔江區(qū)民族醫(yī)院醫(yī)教部）

近年來，隨著腎移植病人數(shù)量和移植次數(shù)的不斷增加，致敏受者也逐年增多。在腎移植中仍未完善解決的問題是致敏受者，其約占等待移植病人的30%～40%［1］。臨床研究顯示，如果接受再次器官移植的病人體內(nèi)已經(jīng)存在群體反應(yīng)性抗體（PRA），尤其是針對(duì)主要組織相容性抗原（HLA）產(chǎn)生的致敏抗體，這類病人再次移植的器官發(fā)生早期急性排斥反應(yīng)的概率大大增加，同時(shí)，也與移植器官遠(yuǎn)期存活率密切相關(guān)［2］。如何對(duì)這部分病人進(jìn)行術(shù)前預(yù)處理和術(shù)后治療，降低術(shù)后急性排斥反應(yīng)（AR）發(fā)生率，提高腎移植術(shù)后近期和遠(yuǎn)期存活率，已成為腎移植界的一個(gè)難點(diǎn)和熱點(diǎn)。2008年12月—2010年12月，我們對(duì)9例高PRA腎移植受者術(shù)前應(yīng)用血液透析濾過（HDF）聯(lián)合血漿置換（PE）治療，取得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

擬行腎移植術(shù)的高PRA受者9例，男3例，女6例；年齡25～59歲，平均（39.0±8.6）歲。腎移植術(shù)前PRA水平40%～50%者4例，＞50%者5例，其中＞90%者2例。初次移植者7例，再次移植者2例，均有輸血史。原發(fā)病均為慢性腎小球腎炎、尿毒癥。

1.2 治療方法

1.2.1 HDF聯(lián)合PE方法 采用瑞典金寶公司生產(chǎn)的AK200 U LTRAS型血液透析濾過機(jī)聯(lián)合P2S型血漿置換器（聚砜膜，面積0.5 m2，膜孔內(nèi)徑330μm，最大超濾流量90 mL／min），大蓮JMS血液回路，大蓮J MS連接管，內(nèi)瘺針。穿刺內(nèi)瘺作血液出路，選擇粗大靜脈作血液回路，同時(shí)建立1條普通輸液通道，以備急救用。連接動(dòng)、靜脈管及血漿置換器，用9 g／L氯化鈉注射液1 000 mL預(yù)沖，其中剩余300 mL時(shí)加入肝素5 000 U沖完。引血，連接動(dòng)、靜脈血路并妥善固定置換器，用特配接頭接于動(dòng)脈端水室，并用一次性輸血器連接，使血漿流出的同時(shí)可準(zhǔn)確計(jì)量。10 min內(nèi)將流量調(diào)至適宜速度。輸入復(fù)方氯化鈉注射液（含氯化鈉8.5 g／L，氯化鉀0.3 g／L，氯化鈣3.3 g／L）500 mL，9 g／L氯化鈉注射液配制成的40 g／L清蛋白1 500～3 000 mL。血泵流量100～130 mL／min，置換液泵流量（血漿置換流量）1.0～2.0 L／h，一般不設(shè)置超濾液，并根據(jù)病人的病情及反應(yīng)隨時(shí)調(diào)節(jié)參數(shù)，置換液溫度為37.0～37.5℃。每隔7 d行PE治療1次。每次PE時(shí)間最短3.5 h，最長(zhǎng)4.0 h；次數(shù)最少2次。每次置換出血漿容量的計(jì)算公式：血漿容量＝（1－血細(xì)胞比容）×［b＋（c×體質(zhì)量）］，其中血漿容量的單位為亳升，體質(zhì)量的單位為升克，b值男性為1 530，女性為864；c值男性為41.0，女性為47.2［3］。第2次血漿置換后（5±2）d手術(shù)。

1.2.2 免疫治療方法 本組9例病人在行聯(lián)合治療前采用環(huán)孢素A、霉酚酸酯（MMF）和潑尼松三聯(lián)免疫抑制治療，以后采用他克莫司（FK506）、霉酚酸酯和潑尼松三聯(lián)治療。術(shù)后應(yīng)用抗胸腺細(xì)胞球蛋白（ATG）（100～200 mg／d，3～7 d）誘導(dǎo)治療，并調(diào)整FK506劑量至血藥谷值濃度為10～15μg／L。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于治療前后檢測(cè)病人PRA水平、血肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、血糖、血鈉、血鉀、血漿清蛋白（ALB）含量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 10.0及PPMS 1.5［4］統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，結(jié)果以±s表示，數(shù)據(jù)間比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 治療前后PRA比較

本組9例病人共進(jìn)行HDF聯(lián)合PE治療18次，1例病人在治療過程中出現(xiàn)血壓下降，經(jīng)減慢血漿濾出流量、補(bǔ)充200 g／L清蛋白50 mL、加快輸液流量，病人癥狀緩解，血壓漸趨正常，病人未感覺不適；其余病人HDF聯(lián)合PE治療過程順利，病人耐受良好。治療前PRA值為（71.5±22.1）%，治療后為（5.3±6.1）%，治療前后比較差異有顯著意義（t＝4.14，P＜0.01）。9例病人中3例PRA轉(zhuǎn)陰，5例＜10%，1例＜30%。術(shù)后超急性排斥反應(yīng)發(fā)生率為0，發(fā)生急性排斥反應(yīng)病人1例，經(jīng)治療后逆轉(zhuǎn)。

2.2 治療前后各生化指標(biāo)比較

治療后，病人血Cr、BUN、血糖和血鉀下降，ALB升高，差異均有顯著性（t＝2.60～10.94，P＜0.05、0.01）；血鈉治療前后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 治療前后各生化指標(biāo)變化（n＝9，±s）

表1 治療前后各生化指標(biāo)變化（n＝9，±s）

時(shí)間 Cr（c／μmol·L－1）BUN（c／mmol·L－1）血糖（c／mmol·L－1）血 鉀（c／mmol·L－1）血鈉（c／mmol·L－1）ALB（ρ／g·L－1）治療前853.6±105.3 25.3±6.8 5.8±0.8 5.1±1.0 138±5.0 34.8±2.6治療后185.2±166.4 9.5±3.6 4.4±0.3 3.8±0.5 135±5.036.0±2.3

3 討 論

腎移植是晚期腎衰竭的有效替代治療方法，但腎移植的成功與否受到PRA介導(dǎo)的超急性排斥反應(yīng)的影響很大。因此，腎移植術(shù)前檢測(cè)PRA對(duì)于預(yù)測(cè)腎移植術(shù)后超急性排斥反應(yīng)和急性排斥反應(yīng)具有重要意義。PRA的產(chǎn)生主要源于術(shù)前輸血、婦女妊娠和再次移植前的移植物刺激，腎移植病人術(shù)前該抗體水平可達(dá)24.6%［5］。高敏受者行腎移植，?？芍鲁?jí)排斥、加速排斥或早期血管性排斥，嚴(yán)重影響移植腎以及病人存活。對(duì)此類病人，以往大多主張長(zhǎng)期透析，不予腎移植。近年來，國(guó)內(nèi)外均于術(shù)前用PE或免疫吸附方法清除高敏受者體內(nèi)預(yù)存抗體，可成功地使PRA水平降至正常，使腎移植得以進(jìn)行。高敏受者在腎移植術(shù)前是否行PE治療是一個(gè)有爭(zhēng)議的問題。PE或免疫吸附治療可以快速清除HLA抗體，降低PRA值，預(yù)防超急性排斥反應(yīng)。但是抗體清除治療能否降低高PRA受者急性排斥反應(yīng)的發(fā)生率或延長(zhǎng)移植物的存活仍有爭(zhēng)議，需更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。但PE是近幾年發(fā)展迅速的一種血液凈化新技術(shù)，PE的臨床應(yīng)用愈來愈廣泛，目前涉及到泌尿、神經(jīng)、血液系統(tǒng)以及其他多學(xué)科、治療多種疾病的新領(lǐng)域。HDF聯(lián)合PE治療多疾病及危重病已屢見報(bào)道。

本文結(jié)果顯示，9例擬行腎移植術(shù)的高PRA受者HDF聯(lián)合PE治療后，PRA值下降，與治療前比較，差異有顯著性；治療后PRA值3例轉(zhuǎn)陰，5例＜10%，1例＜30%，術(shù)后超急性排斥反應(yīng)發(fā)生率為0，發(fā)生急性排斥反應(yīng)1例，經(jīng)治療后逆轉(zhuǎn)。說明高敏受者在腎移植術(shù)前行HDF和PE聯(lián)合治療可以迅速有效地清除體內(nèi)的PRA，是預(yù)防和治療腎移植術(shù)后排斥反應(yīng)的一種有效手段。本文結(jié)果還顯示，治療后病人Cr、BUN、血鉀、血糖均較治療前下降，ALB較治療前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明高PRA受者進(jìn)行HDF聯(lián)合PE治療能很好地維持水電解質(zhì)的平衡，保持血漿膠體滲透壓恒定，避免繼發(fā)低蛋白血癥引起的低血壓等不良反應(yīng)。提示HDF聯(lián)合PE治療高PRA腎移植受者安全、有效。

［1］涂響安，鄭克立，戴宇平，等.HLA和交叉反應(yīng)組配型在致敏受者腎移植中的臨床應(yīng)用研究［J］.中國(guó)醫(yī)師雜志，2005，17（20）：1622－1625.

［2］曹勇，葉自林.雙膜濾過治療降低腎移植病人群體反應(yīng)性抗體水平的臨床觀察［J］.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，32（15）：302－303.

［3］HAKI M R M，SIA MI G A.Plas maphersis［M］／／DAUGIRDAS J T，ING tS.Handbook of Dialysis Second Edition.Boston：Little Brown and Co mpany，1994：211－212.

［4］周曉彬.醫(yī)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件PPMS 1.5在醫(yī)學(xué)科學(xué)研究中的應(yīng)用價(jià)值［J］.青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，47（6）：504－506.

［5］賈保祥，張玉海，田野，等.腎移植術(shù)前群體反應(yīng)性抗體分布和性質(zhì)［J］.中華微生物學(xué)和免疫學(xué)雜志，2000，20（6）：556－557.