王沖，王顏剛，王巖，王永艷

（1 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，山東 青島 266003； 2 濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院消化內(nèi)科）

糖尿病并發(fā)肝膿腫是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥，如未早期診斷和及時(shí)治療，可能發(fā)生全身遷徙性感染，如肺膿腫、感染性休克、DIC等，嚴(yán)重者導(dǎo)致死亡。本文對糖尿病與非糖尿病并發(fā)肝膿腫病人的臨床資料進(jìn)行比較，以提高對該病的認(rèn)識，為臨床診治提供參考。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2004年1月—2010年1月，在青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院住院治療肝膿腫病人71例，其中糖尿病并發(fā)肝膿腫組（A組）39例，男22例，女17例，年齡29～76歲，平均為（59.7±12.0）歲，平均住院時(shí)間為（18.5±8.8）d；病史10年以上8例，1～10年11例，＜1年14例，6例無糖尿病史，為本次入院首次發(fā)現(xiàn)。非糖尿病肝膿腫組（B組）32例，男19例，女13例，年齡35～89歲，平均（54.3±16.6）歲，平均住院時(shí)間（17.2±9.6）d。糖尿病診斷符合 WHO（1999年）標(biāo)準(zhǔn)［1］。細(xì)菌性肝膿腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、疲倦、惡心、黃疸等癥狀；②腹部超聲或肝臟CT檢查顯示肝臟病灶；③膿汁和（或）血液細(xì)菌培養(yǎng)呈現(xiàn)陽性結(jié)果；④排除結(jié)核性或阿米巴性肝膿腫。

1.2 研究方法

收集病人的臨床資料，分析病人臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、實(shí)驗(yàn)室檢查、肝膿腫特點(diǎn)、治療方法及結(jié)果等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料結(jié)果用±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 臨床表現(xiàn)

兩組中以發(fā)熱寒戰(zhàn)為首發(fā)癥狀71例（100%），上腹痛33例（46.5%），惡心嘔吐11例（15.5%），黃疸6例（8.5%），兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。體征：肝區(qū)壓痛27例（38.0%），叩痛39例（54.9%），壓痛叩痛同時(shí)存在者19例（26.8%），兩組壓痛、叩痛所占比例差異有顯著性（χ2＝11.86，P＜0.01）。見表1。

表1 兩組間臨床表現(xiàn)比較（例（χ／%））

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

所有肝膿腫者白細(xì)胞計(jì)數(shù)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）及堿性磷酸酶均升高，清蛋白則降低，其中出現(xiàn)低蛋白血癥者占39.4%。A組三酰甘油（TG）、尿素氮（BUN）、空腹血糖（FBG）高于B組，差異有顯著性（t＝2.15～6.83，P＜0.05）；白細(xì)胞計(jì)數(shù)、清蛋白、堿性磷酸酶差異無顯著性（P＞0.05）。A組FBG與TG水平呈正相關(guān)（r＝0.34，P＜0.05）。見表2。

表2 兩組間實(shí)驗(yàn)室檢查比較（±s）

表2 兩組間實(shí)驗(yàn)室檢查比較（±s）

組別 白細(xì)胞計(jì)數(shù)（ccell×109／L）清蛋白（ρ／g·L－1）堿性磷酸酶（z／U·L－1）TG（c／mmol·L－1）FBG（c／mmol·L－1）BUN（c／mmol·L－1 A組 14.4±7.6 30.5±6.0 2.24±0.24 1.5±0.9 10.8±3.6 6.3±4.8 B組 14.4±8.5 32.1±5.3 2.16±0.23 1.0±0.8 6.1±1.3）4.3±1.7

2.3 并發(fā)癥

A組病人并發(fā)膽道疾?。懩已住⒛懯Y等）6例（15.4%），肺內(nèi)感染15例（38.5%），腹膜炎1例（2.6%），腹水2例（5.1%），眼內(nèi)炎2例（5.1%）；B組病人并發(fā)膽道疾病8例（25.0%），肺內(nèi)感染4例（12.5%），腹膜炎1例（3.1%）。兩組肺內(nèi)感染差異有顯著性（χ2＝6.05，P＜0.05）。

2.4 膿腫特點(diǎn)

B超或者CT檢查顯示，所有肝膿腫病灶局限于肝右葉者的比例高于局限于肝左葉及同時(shí)累及兩葉的比例，且肝膿腫以單發(fā)、直徑＜10cm的病灶多見。兩組間肝膿腫的部位、大小及數(shù)目比較，差異無顯著性（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組間肝膿腫特點(diǎn)的比較（例（χ／%））

2.5 病原學(xué)檢查

A組病人20例（51.3%）行膿腫穿刺細(xì)菌培養(yǎng)，10例培養(yǎng)結(jié)果陽性，其中8例為肺炎克雷白桿菌亞種（80.0%），1例為弗氏檸檬酸桿菌群，1例為屎腸球菌。B組行膿腫穿刺細(xì)菌培養(yǎng)16例（50.0%），7例培養(yǎng)結(jié)果陽性，其中5例為肺炎克雷白桿菌亞種（71.4%），1例為銅綠假單胞桿菌，1例為大腸埃希菌。兩組間穿刺培養(yǎng)結(jié)果比較，差異無顯著性（P＞0.05）。藥敏結(jié)果提示對三代頭孢、環(huán)丙沙星均敏感。兩組中各有1例超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBL）陽性者。

2.6 診斷、治療及預(yù)后

A組1例以糖尿病酮癥酸中毒收入院，2例以發(fā)熱原因待診入院；B組4例疑為肝癌，1例疑為血管瘤。71例均接受甲硝唑聯(lián)合三代頭孢或環(huán)丙沙星等抗生素治療，其中36例接受侵入性治療（包括導(dǎo)管引流、細(xì)針穿刺吸引、肝葉切除等），A組20例（51.3%），B組16例（50%），兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中B組3例行左肝葉切除術(shù)。A組2例治愈，35例好轉(zhuǎn)，2例遷延，平均住院時(shí)間（18.5±8.8）d，療程（34±14.4）d；B組2例治愈，28例好轉(zhuǎn)，2例遷延，平均住院時(shí)間（17.2±9.6）d，療程（31.2±20.6）d。兩組治療結(jié)果、住院時(shí)間及療程比較，差異均無顯著性（P＞0.05）。

3 討 論

糖尿病是細(xì)菌性肝膿腫的重要易患因素［2］。自1996年HOLT等［3］首次報(bào)道1例糖尿病病人并發(fā)單發(fā)肝膿腫以來，糖尿病并發(fā)細(xì)菌性肝膿腫的發(fā)病率呈上升趨勢［4－5］。本文中糖尿病并發(fā)肝膿腫者占54.93%，考慮與本文病人多為中老年人，老年人免疫力下降有關(guān)。

本文細(xì)菌性肝膿腫主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱或寒戰(zhàn)（100%），其次為腹痛（46.5%）、惡心嘔吐、黃疸、咳嗽咳痰等。糖尿病并發(fā)肝膿腫病人肝區(qū)壓痛、叩痛病人比例明顯高于非糖尿病肝膿腫病人，差異有顯著性。其原因可能與糖尿病病人神經(jīng)病變、痛覺減退有關(guān)［6］。

本文糖尿病并發(fā)肝膿腫病人TG、BUN、FBG水平較非糖尿病肝膿腫病人高，這可能與肝膿腫本身處于炎癥狀態(tài)，炎癥因子分泌增多，NF－κB的分泌也增多［7］，增加了胰島素抵抗、進(jìn)一步升高血糖有關(guān)，血糖的升高對肝臟和腎臟產(chǎn)生糖毒性，同時(shí)血糖的升高促進(jìn)糖異生的轉(zhuǎn)化，進(jìn)而可能導(dǎo)致血脂及BUN水平的升高。糖尿病病人血糖水平高，免疫功能較正常人低下，中性粒細(xì)胞的趨化、單核細(xì)胞的吞噬活性下降，抗體生成減少，易造成遷徙性感染。本文中糖尿病并發(fā)肝膿腫病人肺部感染發(fā)生率明顯高于非糖尿病肝膿腫病人，可能與細(xì)菌易穿過膈肌或經(jīng)過血液循環(huán)導(dǎo)致肺部感染有關(guān)。對糖尿病并發(fā)肝膿腫病人抗菌治療的同時(shí)要注重胰島素強(qiáng)化降糖治療，以促進(jìn)機(jī)體功能恢復(fù)。

本文兩組病人肝膿腫均以直徑小于10cm、局限于肝右葉的病灶為主，與OKANO等［8］和尹智偉等［9］的研究結(jié)果相同。這可能與肝右葉體積較大、右肝管較短以及血液較多，細(xì)菌與右肝的接觸較多，感染機(jī)會(huì)增加有關(guān)。

近年研究顯示，肺炎克雷白桿菌已經(jīng)取代了大腸埃希菌成為細(xì)菌性肝膿腫的主要致病菌。本文36例行膿腫穿刺培養(yǎng)者中，細(xì)菌培養(yǎng)陽性17例，肺炎克雷白桿菌亞種占76.5%，其中并發(fā)糖尿病組和非糖尿病組中分別占80.0%、71.4%。弗氏檸檬酸桿菌群、大腸埃希菌病原體等所占比例兩組差異無顯著性，這可能與膽道疾病、人口老齡化及自身免疫力減低有關(guān)，和糖尿病病人高糖血癥誘發(fā)的肝膿腫對病原體的選擇關(guān)系不大。藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示，肺炎克雷白桿菌亞種對第三代頭孢類、環(huán)丙沙星等藥物較敏感，兩組病人中肺炎克雷白桿菌亞種各有1例ESBL陽性者。目前，隨著抗生素的不斷應(yīng)用，耐藥菌產(chǎn)生越來越多，我們要警惕ESBL陽性肺炎克雷白桿菌亞種的存在，積極給予細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，早期足量選用抗生素。

細(xì)菌性肝膿腫的治療主要包括抗菌藥物治療和膿腫充分穿刺引流治療。本研究中所有病人均接受了抗菌藥物治療，抗生素主要是第三代頭孢、環(huán)丙沙星、甲硝唑等；約有50.7%的病人同時(shí)接受了侵入性治療并給予甲硝唑沖洗。未接受侵入性治療的病人主要是因?yàn)槟撃[較小、部位較深、多發(fā)多分隔、經(jīng)治療短時(shí)間內(nèi)膿腫明顯縮小。

總之，糖尿病并發(fā)肝膿腫病人由于肝區(qū)壓痛、叩擊痛不明顯容易漏診和誤診，對有寒戰(zhàn)、發(fā)熱并發(fā)肺部感染者應(yīng)注意有無肝膿腫的可能。糖尿病并發(fā)肝膿腫病人治療盡可能根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)藥敏結(jié)果選用抗生素，但在藥敏結(jié)果出來之前或無法獲得藥敏結(jié)果時(shí)，可以選擇針對肺炎克雷白桿菌亞種的抗生素進(jìn)行治療，同時(shí)給予胰島素降糖治療，以縮短住院天數(shù)，預(yù)防肝膿腫的復(fù)發(fā)，減少感染的機(jī)會(huì)。

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