曹居棟，黃寶勝

(1.大同市第二人民醫(yī)院，山西 大同 037005;2.大同市第一人民醫(yī)院，山西 大同 037005)

自2005年5月至2010年8月大同市第二人民醫(yī)院采用經(jīng)尿道等離子雙極電切術(shù)治療中老年女性膀胱頸部纖維化患者51例，并對(duì)其術(shù)后療效進(jìn)行隨訪(fǎng)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組51例，年齡47～89歲，平均69.8歲，病程10個(gè)月～16年，其中單純排尿困難者17例，伴膀胱刺激癥狀者22例，伴尿潴留及充盈性尿失禁者8例，伴腎積水、雙側(cè)輸尿管擴(kuò)張及腎功能不全者4例。

1.2 臨床表現(xiàn)及診斷

臨床癥狀以進(jìn)行性排尿困難為主，表現(xiàn)為排尿費(fèi)力、尿流細(xì)小、分段排尿、排尿淋漓、伴發(fā)膀胱刺激癥狀、尿潴留及充盈性尿失禁，長(zhǎng)期梗阻以致引起泌尿系反復(fù)感染及腎積水，雙側(cè)輸尿管擴(kuò)張及腎功能不全等癥狀。本組51例患者均在院外多次使用抗生素治療但效果不佳，病情反復(fù)發(fā)作且逐年加重，影響正常生活，經(jīng)肛門(mén)直腸指診、膀胱鏡檢、最大尿流率測(cè)定及B型超聲膀胱殘余尿量測(cè)定等檢查而診斷。在行F21號(hào)膀胱鏡檢鏡鞘插至膀胱頸部時(shí)，51例患者均有緊縮感，不易擴(kuò)張。鏡下可見(jiàn)尿道內(nèi)口后唇不同程度隆起、抬高，局部組織肥厚僵硬，后尿道并無(wú)實(shí)際狹窄，膀胱內(nèi)可見(jiàn)小梁、小房、或憩室形成，有的病變已沿伸到膀胱三角區(qū)，使三角區(qū)明顯隆起，但均未見(jiàn)侵犯輸尿管開(kāi)口。囑病人作排尿動(dòng)作時(shí)，可見(jiàn)膀胱頸部活動(dòng)受限。6例患者因伴有急性尿潴留無(wú)法測(cè)定最大尿流率，其余45例患者最大尿流率測(cè)定在6.7～14.5 mL/s之間。B超膀胱殘余尿量測(cè)定，殘余尿量大于200 mL的4例，在200～100 mL的21例，在100～50 mL的26例。其中有6例肛門(mén)直腸指診時(shí)發(fā)現(xiàn)，肛門(mén)括約肌收縮運(yùn)動(dòng)減弱，加行膀胱測(cè)壓及尿流動(dòng)力學(xué)檢查(膀胱內(nèi)壓均增高大于70 cmH2O)均提示:膀胱逼尿肌功能正常，膀胱頸部出口梗阻，排除神經(jīng)源性膀胱的可能。4例并發(fā)腎積水，雙側(cè)輸尿管擴(kuò)張及腎功能不全的患者，加行靜脈腎盂排泄造影或核磁共振檢查，均排除腎臟、輸尿管其他病變。該4例患者術(shù)前均予留置導(dǎo)尿一周，持續(xù)引流尿液，待腎積水、雙側(cè)輸尿管擴(kuò)張及腎功能改善后再行手術(shù)治療。

1.3 治療方法

本組51例患者均采用英國(guó)Gyrus等離子雙極電切治療儀行經(jīng)尿道膀胱頸部纖維化切除術(shù)，均采用連續(xù)硬膜外麻醉?；颊呷〗厥?，用生理鹽水做介質(zhì)為膀胱灌洗液持續(xù)沖洗。經(jīng)尿道插入等離子雙極電切鏡，進(jìn)鏡后首先觀察膀胱頸部后唇抬高程度，局部組織肥厚向膀胱內(nèi)突程度，以及向膀胱三角區(qū)及后尿道侵犯程度。使膀胱充盈在150 mL左右，選擇電切功率120 W，電凝功率80 W。電切時(shí)，先于截石位6點(diǎn)處采用由內(nèi)向外拉式沿病變基部開(kāi)始切除，直至使膀胱三角區(qū)與后尿道大致平齊，然后沿此標(biāo)志線(xiàn)向兩邊分別將局部肥厚組織逐層切除，病變切除后創(chuàng)面電凝止血。切除標(biāo)本送病理檢查。病理檢查報(bào)告有三種情況:肌肉組織增生30例、結(jié)締組織增生18例、腺樣組織增生3例。退鏡檢查后尿道呈楔形張開(kāi)，對(duì)于局部肥厚組織向膀胱內(nèi)突嚴(yán)重的，注意尿道內(nèi)口有無(wú)活瓣的形成，局部肥厚組織向后尿道侵犯嚴(yán)重時(shí)，切除時(shí)一定要注意尿道括約肌的損傷，以免尿失禁的發(fā)生。手術(shù)結(jié)束后，留置導(dǎo)尿管1周持續(xù)引流尿液，同時(shí)給予抗生素治療3 d，預(yù)防感染?；颊叱鲈汉箅S訪(fǎng)15～48個(gè)月，平均21.6月。隨訪(fǎng)內(nèi)容:a)排尿癥狀評(píng)分:利用IPSS的7個(gè)癥狀指標(biāo)作為癥狀評(píng)分指標(biāo)，評(píng)分等級(jí)和方法同IPSS;b)生活質(zhì)量指數(shù):評(píng)分方法同前列腺增生癥排尿癥狀對(duì)生活質(zhì)量的影響;c)最大尿流率及殘余尿量測(cè)定;d)膀胱尿道鏡檢查。

2 結(jié)果

本組51例中有42例獲得隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)率82.3%。42例隨訪(fǎng)患者中，2例于術(shù)后6個(gè)月出現(xiàn)排尿不暢，B超殘余尿量測(cè)定分別為45 mL、58 mL，進(jìn)行膀胱尿道鏡檢查，見(jiàn)膀胱頸部平坦，均無(wú)增生組織，黏膜生長(zhǎng)正常，色澤正常，無(wú)明顯充血水腫，尿道無(wú)狹窄處。予尿道擴(kuò)張術(shù)，每周1次，共3周，隨訪(fǎng)1年，癥狀消失。本組51例均順利完成手術(shù)。手術(shù)時(shí)間為10～30 min，平均22 min，術(shù)中出血很少，均未輸血，無(wú)電刺激反應(yīng)，無(wú)膀胱損傷、破裂及陰道穿孔，術(shù)后無(wú)繼發(fā)膀胱破裂及輸尿管、尿道狹窄、尿失禁發(fā)生。隨訪(fǎng)后比較治療前后的測(cè)定指標(biāo)，見(jiàn)表1。

表1 42例患者治療前后結(jié)果平均值比較

3 討論

女性膀胱頸部纖維化也稱(chēng)膀胱頸部攣縮或女性“前列腺病”，該病可發(fā)生于任何年齡，以老年患者居多。隨著年齡增加，發(fā)病率逐漸增高，癥狀逐漸加重。近年來(lái)隨著生活質(zhì)量的提高，就診率增多，成為泌尿外科的常見(jiàn)疾病。其治療方法很多，主要包括尿道擴(kuò)張術(shù)、恥骨上膀胱頸部切開(kāi)術(shù)、恥骨上膀胱頸部后唇楔形切開(kāi)y－v成型術(shù)、經(jīng)陰道膀胱頸部肌層切開(kāi)術(shù)、經(jīng)尿道膀胱頸部激光及電切術(shù)等。經(jīng)尿道等離子雙極電切術(shù)治療中老年女性膀胱頸部纖維化是一種安全有效的手術(shù)方法。其優(yōu)點(diǎn)為操作簡(jiǎn)單，便于掌握，止血效果好，視野清晰，療效確切。女性膀胱頸部攣縮病因尚不明確，可分為先天性和后天性?xún)纱箢?lèi)，先天性多由胚胎發(fā)育障礙、膀胱間葉組織發(fā)育異常所致。本組51例患者均為后天因素所致，可能為膀胱頸部長(zhǎng)期慢性細(xì)菌感染、膀胱結(jié)石等慢性刺激引起膀胱頸部黏膜充血肥厚，黏膜下細(xì)胞浸潤(rùn)，妨礙了膀胱逼尿肌收縮時(shí)膀胱頸部的開(kāi)放機(jī)制，引起排尿梗阻;或是由于長(zhǎng)期慢性炎癥刺激，膀胱頸部黏膜下層及肌層纖維彈性組織增生與攣縮，引起排尿梗阻。也有認(rèn)為女性尿道周?chē)袤w與男性前列腺同源，到中、老年后激素平衡失調(diào)，致尿道周?chē)袤w增生產(chǎn)生梗阻。Gyrus等離子電切其原理是通過(guò)電機(jī)產(chǎn)生一種射頻能量，將電極周?chē)膶?dǎo)體介質(zhì)轉(zhuǎn)化為等離子體，這種等離子體具有足夠能量，將欲切除的組織內(nèi)的有機(jī)分子鍵打斷，從而將組織汽化破壞切除，減少碳化現(xiàn)象。電切能量易于控制，溫度低，僅40～70℃，避免了組織燒傷和碳化，避免了術(shù)后疤痕攣縮繼發(fā)梗阻。電極前端雙環(huán)自成回路，對(duì)安裝起搏器的病人影響小，回路間距小，電流無(wú)需與體外的負(fù)極形成回流，避免影響到神經(jīng)原而引起閉孔神經(jīng)反射，因此不會(huì)造成膀胱破裂、陰道穿孔及尿液外滲等并發(fā)癥。

本資料結(jié)果表明，經(jīng)尿道等離子雙極電切術(shù)治療膀胱頸部纖維化，隨訪(fǎng)15～48個(gè)月，治療后各段指標(biāo)均較治療前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0.05)，且術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少，是一種微創(chuàng)、簡(jiǎn)單、安全有效的方法。

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