葉 楓

(北京市豐盛中醫(yī)骨傷?？漆t(yī)院骨傷科二病區(qū)，北京市西城區(qū)阜內(nèi)大街306號(hào)，100033)

肺部感染是老年髖部骨折患者最常見的并發(fā)癥，也是老年髖部骨折患者死亡的主要原因。目前，在臨床醫(yī)療中尚缺乏針對(duì)肺部感染的有效的預(yù)防手段。中醫(yī)療法在老年髖部骨折治療中應(yīng)用較多，因其可操作性強(qiáng)，方法簡單實(shí)用，可明顯減少與老年髖部骨折相關(guān)的并發(fā)癥。中醫(yī)綜合療法(包括肺功能鍛煉及中藥的使用等)預(yù)防老年髖部骨折患者肺部感染雖然在中醫(yī)院中廣泛開展，但其具體操作方法卻存在很大差異，并且缺乏有力的證據(jù)證明其臨床療效。筆者在本研究基于中醫(yī)“治未病”的思想，對(duì)我院156例老年髖部骨折患者圍手術(shù)期肺部感染進(jìn)行預(yù)防性治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):1)符合髖部骨折診斷標(biāo)準(zhǔn);2)2周內(nèi)的閉合性新鮮骨折。按照骨折X線片分為:股骨頸骨折和股骨粗隆間骨折;3)年齡≥60歲;4)均采用手術(shù)治療;5)均經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn):1)入院確診或疑似肺部感染者;2)合并有精神病等疾病及不能配合治療的患者;3)合并顱腦、胸腹及其他部位嚴(yán)重?fù)p傷的病例。

1.2 臨床資料 156例中，男48例，女108例;年齡62～93歲，平均75歲;股骨頸骨折53例，粗隆間骨折103例;因股骨頸骨折行人工關(guān)節(jié)置換31例，切開內(nèi)固定或微創(chuàng)內(nèi)固定125例。156例患者按完全隨機(jī)法分為治療組81例和對(duì)照組75例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，在性別、年齡、骨折類型、基礎(chǔ)呼吸系統(tǒng)疾病及手術(shù)方法等一般資料方面2組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.3 治療方法 對(duì)所有治療組病例從入院起均進(jìn)行中醫(yī)綜合療法治療，肺功能鍛煉遵照循序漸進(jìn)的原則，中藥的使用遵循辨證論治的原則。在治療過程中若出現(xiàn)肺部感染，將停用中藥，繼續(xù)肺功能鍛煉，同時(shí)參考痰培養(yǎng)及藥敏結(jié)果給予抗生素治療。1)中醫(yī)綜合療法(肺功能鍛煉):扶患者坐起，取靠背坐位，計(jì)數(shù)呼吸頻率和肺活量，鼓勵(lì)患者以雙手撐床保持坐位進(jìn)行緩慢深長的腹式呼吸，然后坐位進(jìn)行主動(dòng)深部咳嗽鍛煉:腹肌用力、盡可能大聲咳嗽，震痰而出，每天鍛煉3次，每次10～15min，然后再計(jì)數(shù)呼吸頻率和肺活量，每日重復(fù)。2)中醫(yī)綜合療法2(中藥):生脈飲+桃紅四物湯+陳皮、牛膝、地龍為基本方，補(bǔ)肺行氣、活血養(yǎng)血為法，隨證加減。川芎6g，當(dāng)歸9g，桃仁9g，紅花9g，熟地黃 12g，赤芍藥 6g，牛膝 9g，地龍 6g，黨參 15 ～20g，麥冬12g，五味子3g，陳皮6g。脾虛加四君子湯，益氣健脾(黨參12g，白術(shù)9g，茯苓15g，甘草6g);腎虛加六味地黃丸或金匱腎氣丸;痰濕內(nèi)聚去熟地黃、麥冬，加三子養(yǎng)親湯或二陳湯;納呆加白蔻仁6g，木香6g，香附6g;便秘加酒大黃6～9g，枳殼6～9g，厚樸9g;肢腫加水蛭3g。

對(duì)所有對(duì)照組病例從入院起均進(jìn)行常規(guī)治療。從入院開始鼓勵(lì)老年患者練習(xí)深慢呼吸和有效咳嗽，定時(shí)翻身、拍背輔助排痰，通過霧化吸入凈化呼吸道，清除呼吸道分泌物，以及合理的營養(yǎng)支持。術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防手術(shù)切口感染。若出現(xiàn)肺部感染，將根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏結(jié)果常規(guī)應(yīng)用抗生素。在不影響骨折的情況下早期坐起、翻身、拍背、鼓勵(lì)主動(dòng)咳嗽。同時(shí)積極治療其他合并癥、并發(fā)癥，如糾正循環(huán)功能紊亂、控制血壓、血糖等。

表1 臨床肺部感染評(píng)分(CPIS)

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2組患者肺部感染發(fā)生率及肺部感染的嚴(yán)重程度進(jìn)行療效評(píng)估。參照中華人民共和國衛(wèi)生部規(guī)定的醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，凡符合下述兩條之一即可診斷為肺部感染。1)患者出現(xiàn)咳嗽、痰黏稠，并有下列情況之一者:a.發(fā)熱;b.出現(xiàn)肺部啰音;c.白細(xì)胞總數(shù)及嗜中性粒細(xì)胞比例增高;d.X線片顯示肺部有炎性浸潤性病變，并排除非感染性原因如肺栓塞、心力衰竭、肺水腫、肺癌等。2)患者處于穩(wěn)定期的慢性氣道疾患(慢性支氣管炎伴或不伴阻塞性肺氣腫、哮喘、支氣管擴(kuò)張癥)出現(xiàn)急性惡化，咳嗽及痰量明顯增加或/和痰液性狀變膿性，或者X線胸片與入院時(shí)比較有明顯改變或新病變，并排除非感染原因。3)發(fā)生肺部感染患者嚴(yán)重程度評(píng)分:對(duì)發(fā)生肺部感染者臨床根據(jù)癥狀和體征最重時(shí)分別檢測其體溫、血常規(guī)、分泌物性狀、血?dú)夥治黾癤線胸片。并嚴(yán)格按照臨床肺部感染評(píng)分(CPIS)進(jìn)行評(píng)分，見表1。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料結(jié)果用(±s)表示，結(jié)果比較采用t檢驗(yàn);P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 治療結(jié)果

治療組81例出現(xiàn)肺部感染的有5例，發(fā)生率為6.17%，對(duì)照組75例出現(xiàn)肺部感染有12例，發(fā)生率為16%，治療組肺部感染發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.177，P=0.023)。肺部感染的嚴(yán)重程度評(píng)分，治療組為(2.78±1.50)，對(duì)照組為(3.92±2.31)，治療組低于對(duì)照組，但2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.367)。

3 討論

肺部感染是高齡髖部骨折患者常見并發(fā)癥，也是最重要的死亡原因。國外報(bào)道髖部骨折術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)4%，僅次于心血管系統(tǒng)并發(fā)癥，位居第二［1］。國內(nèi)報(bào)道老年髖部骨折術(shù)后呼吸系統(tǒng)感染的發(fā)病率1.8% ～19%不等［2－4］，且均認(rèn)為其是導(dǎo)致術(shù)后死亡的最重要原因。術(shù)前或非手術(shù)治療的老年髖部骨折患者也存在很高的肺部感染風(fēng)險(xiǎn)。因老年患者心、肺、腎、腦等重要器官的功能狀況及全身營養(yǎng)狀況較差，一旦出現(xiàn)肺部感染將誘發(fā)腦、心、腎多器官系統(tǒng)功能衰竭，處理起來十分棘手。所以預(yù)防和處理肺部感染極為重要，中醫(yī)藥在此可以發(fā)揮其“治未病”的優(yōu)勢，有效地輔助骨折治療，從而提高老年髖部骨折患者治療期間的安全性。

本研究用中醫(yī)綜合療法，并在患者入院后即開始進(jìn)行預(yù)防性治療老年髖部骨折圍手術(shù)期肺部感染，結(jié)果顯示，治療組與對(duì)照組肺部感染的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.177，P=0.023)，但是肺部感染嚴(yán)重程度評(píng)分差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。這說明，中藥綜合療法可有效防治肺部感染的發(fā)生，但是對(duì)已經(jīng)發(fā)生的肺部感染療效不顯著，這充分體現(xiàn)了中醫(yī)“治未病”的思想。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為老年患者的生理特點(diǎn)是“五臟皆虛”，因肺臟虛弱或它臟有病累及于肺發(fā)為喘咳;兼之骨折創(chuàng)傷之后，元?dú)馐軗p、氣機(jī)不暢，損傷出血、瘀血內(nèi)停，或傷于飲食、七情，或外感風(fēng)寒暑濕燥火之邪、邪郁不宣，皆可致肺失宣肅，引起咳嗽及喘證。因虛而致病是其主要特點(diǎn)，且臟腑精氣易損難復(fù)、易于傳變，形成重癥，危及生命。依據(jù)老年髖部骨折患者肺部感染的中西醫(yī)病因病機(jī)特點(diǎn)，目前預(yù)防肺部感染的方法主要有:霧化吸入，凈化呼吸道，清除呼吸道分泌物治療，以及合理的營養(yǎng)支持。當(dāng)出現(xiàn)肺部感染時(shí)則應(yīng)用敏感抗生素進(jìn)行治療。鼓勵(lì)老年患者練習(xí)深慢呼吸和有效的主動(dòng)咳嗽，在不影響骨折的情況下早期坐起、翻身、拍背。另外，糾正循環(huán)功能紊亂也與肺部并發(fā)癥的防治密切相關(guān)。中醫(yī)藥治療則根據(jù)辨證辨病相結(jié)合的原則，靈活掌握:痰濕郁肺者，選二陳湯;有熱選小青龍湯加黃芩、魚腥草等;正虛邪戀，氣陰兩虛者，麥門冬湯加西洋參、太子參等補(bǔ)氣益陰藥以及宣肺止咳藥;氣虛甚者可加黃芪、黨參等，兼有瘀阻者，可加入丹參、紅花等活血藥物，亦可用魚腥草煎出液霧化吸入以預(yù)防和治療［5－6］。

我院在長期的醫(yī)療實(shí)踐中發(fā)現(xiàn):以中醫(yī)藥防治為主結(jié)合肺功能鍛煉，以及積極的基礎(chǔ)治療，可以大大減少老年髖部骨折患者肺部感染的發(fā)生。其中，肺功能鍛煉可以提高患者肺活量，改善呼吸功能，促進(jìn)排痰;中藥以補(bǔ)肺行氣、活血養(yǎng)血為法，方選生脈飲合桃紅四物湯加陳皮、牛膝、地龍，根據(jù)臨床辨證分析，隨癥加減。五臟之羸弱得以補(bǔ)強(qiáng)、創(chuàng)傷之瘀血得以消散，衛(wèi)外之氣充足，體內(nèi)氣機(jī)順暢，肺臟宣降調(diào)和，則機(jī)體抗病力得到提升，從而起到預(yù)防肺部感染發(fā)生的作用［5，7］。

本研究在我院臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，以中醫(yī)“治未病”為指導(dǎo)思想，以中醫(yī)綜合療法防治老年髖部骨折患者肺部感染。旨在探尋有效的預(yù)防老年髖部骨折患者并發(fā)肺部感染的方法，并冀望進(jìn)一步制定一套合理有效的預(yù)防老年髖部骨折患者肺部感染的臨床操作常規(guī)。中醫(yī)綜合療法可以有效防治老年髖部骨折患者圍手術(shù)期肺部感染的發(fā)生，提高老年髖部骨折治療期間特別是圍手術(shù)期的安全性。

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