馬勇 楊止良 蔣久富 魏沖

衛(wèi)生部在2010年3月頒布實(shí)施的《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》明確指出，病房(區(qū))用藥醫(yī)囑的點(diǎn)評(píng)應(yīng)當(dāng)以患者住院病歷為依據(jù)，實(shí)施綜合點(diǎn)評(píng)，點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)院根據(jù)本院實(shí)際情況自行制定。我們經(jīng)過(guò)將盡兩年的時(shí)間，對(duì)住院病歷用藥醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)(以下簡(jiǎn)稱病歷點(diǎn)評(píng))模式進(jìn)行研究，探索出了在目前的國(guó)情和醫(yī)院現(xiàn)有的條件下，具有可行性、有效性、可操作性的病歷點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)。

1 病歷點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)制定的意義

能夠進(jìn)一步貫徹執(zhí)行國(guó)家有關(guān)政策法規(guī)，提高醫(yī)院社會(huì)效益;能夠?qū)Σ缓侠碛盟庍M(jìn)行有效地干預(yù)，提高病歷質(zhì)量，促進(jìn)臨床合理用藥［1］;能夠提高醫(yī)院的管理水平，規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全。

2 病歷點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)制定的依據(jù)

病歷點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)是評(píng)價(jià)病歷合理用藥的重要依據(jù)。制定病歷點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù)是《臨床用藥須知》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》［2］、《高等醫(yī)藥院校教科書(藥理學(xué)、診斷學(xué)、病理學(xué))》、《藥品說(shuō)明書》、《臨床路徑管理》、《衛(wèi)生部頒布的相關(guān)藥政管理法規(guī)》及《建立國(guó)家基本藥物制度》有關(guān)政策。病歷點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)共分4部分，存在的問(wèn)題在病歷點(diǎn)評(píng)工作表中用相應(yīng)的代碼表示。

3 病歷點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)具體內(nèi)容

3.1 不規(guī)范用藥醫(yī)囑代碼及條文 1-1用藥醫(yī)囑字跡難以辨認(rèn)的;是為了有效、準(zhǔn)確的執(zhí)行醫(yī)囑，防止認(rèn)識(shí)不清楚、了解詳出現(xiàn)偏差。1-2醫(yī)師簽名不規(guī)范(未全簽名，難以辨認(rèn))或者未簽名的;醫(yī)師對(duì)處方行為負(fù)責(zé)。1-3護(hù)士執(zhí)行用藥醫(yī)囑未簽名和時(shí)間的;醫(yī)囑執(zhí)行的情況與執(zhí)行者責(zé)任。1-4未使用藥品規(guī)范名稱開具用藥醫(yī)囑的;防止因“一藥多名”出現(xiàn)的用藥失誤。1-5藥品的劑量、數(shù)量、單位等書寫不范或不清楚的;藥品的用法用量、給藥途徑必須準(zhǔn)確。1-6無(wú)正當(dāng)理由，藥品用法、用量不按藥品說(shuō)明書的;是用藥安全的重要原則。1-7用藥醫(yī)囑修改未簽名又未注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的;是規(guī)范病歷用藥的必要程序。1-8開具輸液用藥醫(yī)囑沒(méi)有明確分組的;控制藥物相作用出現(xiàn)的不利反應(yīng)。1-9開具輸液用藥醫(yī)囑未寫明滴速的;對(duì)輸液安全性的指標(biāo)控制。1-10開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品用藥醫(yī)囑未執(zhí)行國(guó)家有關(guān)規(guī)定的;特殊藥品必須特別管理，特別使用。

3.2 不按照衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定開具抗菌藥物醫(yī)囑的代碼及條款:2-1治療性使用抗菌藥物不合理;給藥途徑、用量、療程的監(jiān)控。2-1-1無(wú)指征治療用抗菌藥;確診為細(xì)菌感染者，方可使用抗菌藥物。

2-1 -2 無(wú)正當(dāng)理由，高起點(diǎn)選用抗菌藥;防止細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥。2-1-3抗菌藥物選擇與敏感菌群不適宜;選用藥品不當(dāng)，延誤治療。2-1-4抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用不適宜;違背聯(lián)合用藥原則。2-1-5抗菌藥物使用療程不當(dāng);使用不規(guī)范或達(dá)不到預(yù)期的治療效果。2-1-6越級(jí)使用抗菌藥物;執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度情況。2-2預(yù)防性使用抗菌藥物不合理;評(píng)價(jià)執(zhí)行國(guó)家抗菌藥物使用規(guī)定情況。2-2-1無(wú)指征預(yù)防性用抗菌藥;臨床抗菌藥使用觀念的轉(zhuǎn)變。2-2-2圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物時(shí)間超長(zhǎng);浪費(fèi)藥源，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2-2-3無(wú)正當(dāng)理由，超出《常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表》選擇抗菌藥;是預(yù)防性使用抗菌藥的標(biāo)準(zhǔn)。2-2-4抗菌藥物給藥方法不當(dāng);規(guī)范用藥行為。

3.3 用藥不適宜的用藥醫(yī)囑代碼及條文:3-1適應(yīng)證不適宜的;防止誤診誤治。3-2遴選的藥品不適宜的;增強(qiáng)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與不良反應(yīng)。3-3藥品劑型或給藥途徑不適宜的;得不到有效的治療效果。3-4無(wú)正當(dāng)理由不首選國(guó)家基本藥物的;執(zhí)行基本藥物政策，可促進(jìn)藥品合理使用［3］。3-5用法、用量不適宜的;防止給患者再次造成用藥傷害。3-6聯(lián)合用藥不適宜的;有可能降低療效或?qū)εK器觀念損傷。3-7重復(fù)給藥的;加重毒副反應(yīng)。3-8有配伍禁忌或者不良相互作用的;度再加重病情。3-9輔助性?？朴盟幉缓侠淼?與病情無(wú)關(guān)不當(dāng)選藥。

3.4 超常用藥醫(yī)囑的代碼及條文:4-1無(wú)適應(yīng)證用藥;選藥錯(cuò)誤。

4-2 無(wú)正當(dāng)理由開具高價(jià)藥或進(jìn)口藥的;不正當(dāng)用藥行為。4-3無(wú)正當(dāng)理由不按說(shuō)明書用藥的;違法用藥行為。4-4無(wú)正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開具2種以上藥理作用相同藥物的;劑量增加，用藥風(fēng)險(xiǎn)增大。4-5無(wú)正當(dāng)理開具自費(fèi)藥;監(jiān)測(cè)執(zhí)行國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)情況。

4 病歷點(diǎn)評(píng)工作表

以患者病歷為依據(jù)，按照病歷點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)條文與代碼，填寫住院病歷用藥醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)工作表。共20項(xiàng)內(nèi)容，1=有，0=無(wú)。

表1 住院病歷用藥醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)工作表

5 病歷點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施應(yīng)用的效應(yīng)

2010年5 月至2011年12月，對(duì)住院病歷用藥醫(yī)囑的點(diǎn)評(píng)模式進(jìn)行研究，經(jīng)過(guò)多次修改，通過(guò)該病歷點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)的建立與應(yīng)用:能夠有效效控制或降低醫(yī)院藥品比、抗菌藥物使用率、患者醫(yī)療費(fèi)用、不規(guī)范用藥的行為;能減少疾病診斷誤差、藥物治療缺陷、醫(yī)療糾紛、藥品不良反應(yīng);有效地提高醫(yī)、藥、護(hù)共同協(xié)助的合理用藥社會(huì)責(zé)任感;對(duì)促進(jìn)臨床合理用藥具有重大的現(xiàn)實(shí)意義。

［1］秦艷.我院門診處方點(diǎn)評(píng)情況與分析.山西醫(yī)藥雜志，2011，40(7):726-727.

［2］姚冰，彭曉燕，李曉波.1000份住院病歷點(diǎn)評(píng).中國(guó)藥物應(yīng)用與監(jiān)測(cè)，2011，8(2):113-116.

［3］張美玲，石佳娜，應(yīng)茵.新醫(yī)改模式下任何積極推進(jìn)臨床合理用藥的探討.中國(guó)藥業(yè)，2011，20(22):3-4.