劉靜

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組15例，男14例，女1例，年齡40～74歲，均為食管癌患者。行食管癌頸部吻合術(shù)1例，弓上吻合術(shù)8例，弓下吻合術(shù)6例。2例患者術(shù)后在手術(shù)室搬運(yùn)時牽拉胃管致脫落，均重新插管。1例合并頸部吻合口瘺死亡。13例胃管脫落時間為術(shù)后3～6 d，3例脫至口腔，其他均脫至鼻腔外，未重新插管，均痊愈。

1.2 方法 對15例胃管脫落患者進(jìn)行了回顧性調(diào)查研究，結(jié)合了患者、陪護(hù)人員、醫(yī)務(wù)人員等因素進(jìn)行了綜合性分析［1］

2 胃管脫落原因及時間

表1 15例患者術(shù)后不同階段脫管原因、時間、例數(shù)(例，%)

3 原因分析

3.1 胃管固定不當(dāng) 術(shù)后于手術(shù)室胃管脫落2例，主要因為膠布固定簡單，固定方法不妥當(dāng)，搬運(yùn)患者不當(dāng)至胃管脫落。6例因鼻腔分泌物增多、皮脂腺分泌旺盛等因素，使固定膠布失去粘性，未及時更換膠布，致胃管脫落。胃腸減壓器未穩(wěn)妥固定，導(dǎo)致胃管脫落1例。

3.2 患者自行拔除 患者自行拔除胃管3例，兩例均為老年患者，在術(shù)后2～3 d出現(xiàn)精神癥狀，表現(xiàn)為譫妄、煩躁，夜間家屬疏于看護(hù)時自行拔管。考慮與應(yīng)用奎若酮類藥物有關(guān)，該藥物有中樞反應(yīng)副作用。停止該藥物，適度鎮(zhèn)靜，癥狀漸消失。另外1例因消極情緒，對預(yù)后失去信心，于夜間自行拔管。

3.3 打噴嚏、用力咳嗽咯痰 3例食管癌患者，因用力咳嗽咯痰，致胃管滑落至口腔，隨即拔除?？紤]與兩個方面的因素有關(guān):①與腫瘤位置高，行食管胃弓上吻合術(shù)，留置胃管較短，鼻外漏較長有關(guān)。②臨床使用硅膠管硬度不足，在體腔溫度下體內(nèi)胃管更加柔軟，在打噴嚏、用力咳嗽咯痰時胸腔內(nèi)壓力急劇增高，導(dǎo)致胃管滑落至口腔。

4 防范措施

4.1 改良胃管固定方法 分別取2 cm×3 cm和1.5 cm×5 cm布膠布1條，將前者縱向粘貼于鼻梁和胃管上，后者繞胃管交叉固定于兩側(cè)鼻翼，類似于蝶形膠布固定，增加牢固性。為防止膠布被汗液或分泌物浸濕，每3 d更換1次膠布。一般胃管5～7 d拔除，只需更換膠布1～2次。

4.2 妥善固定胃腸減壓器 臥床時將胃腸減壓器用大別針固定在床頭大單及褥子上，且保證胃管從同側(cè)肩膀外繞過，便于上肢活動。下床活動時將胃腸減壓器置入輸液網(wǎng)套用別針固定在患者胸前的衣服上［2］。翻身、坐起及下床活動時動作緩慢，不要突然改變體位，以免牽拉胃管。每天更換減壓器，胃液多時及時傾倒，以免因重力作用造成胃管脫出。

4.3 加強(qiáng)健康宣教

4.3.1 術(shù)前宣教 手術(shù)前一天責(zé)任護(hù)士向患者介紹留置胃管的目的、意義及配合方法。強(qiáng)調(diào)胃管提前拔除或脫落的危害性，確保患者對胃管有一個正確的認(rèn)識。

4.3.2 術(shù)后宣教 反復(fù)向患者及家屬解釋胃管的重要性，讓其知道有效減壓是預(yù)防吻合口瘺的重要保障。指導(dǎo)胃管管理方法，以促進(jìn)患者及家屬來共同維護(hù)。

4.3.3 指導(dǎo)患者咳嗽排痰方法 排痰前進(jìn)行5～6次深呼吸，深吸氣后保持張口，然后淺咳一下使痰至咽喉，再迅速將痰吐出。排痰力量較為溫和，避免胸內(nèi)壓增高致胃管滑脫。囑患者打噴嚏時要手捂口鼻，從而減輕對胃管的沖擊力。

4.4 加強(qiáng)巡視，做好交接班

4.4.1 班班交接胃管外漏刻度并做好標(biāo)記，同時做到三清，即口頭交清，床頭看清，書面寫清。

4.4.2 經(jīng)常巡視病房，觀察膠布有無松動移位，引流通暢情況，胃液的顏色、性質(zhì)及量等。

4.4.3 術(shù)后精神或情緒異常者，應(yīng)督促家屬加強(qiáng)看護(hù)，尤其是夜間2～5點(diǎn)，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視，及時發(fā)現(xiàn)不安全因素，必要時使用約束帶，防止患者將胃管拔出。夜間酌情使用鎮(zhèn)靜劑。

4.5 加強(qiáng)心理護(hù)理，減輕不適

4.5.1 術(shù)后加強(qiáng)與患者溝通交流，耐心聽取患者主訴，同情患者感受，提供舒適護(hù)理，減輕患者痛苦。注意保護(hù)鼻黏膜，及時清除鼻腔分泌物。協(xié)助做好口腔護(hù)理，口唇干裂者涂少許石蠟油保護(hù)。

4.5.2 由于食管癌手術(shù)患者置管時間比較長，患者難免產(chǎn)生焦慮、甚至有厭世情緒。護(hù)士應(yīng)給予積極的正面的心理暗示，鼓勵患者與病魔作斗爭。

5 效果評價

本科2011年以來，行200余例食管癌手術(shù)，無一例胃管自行滑脫或意外拔除的發(fā)生，保證了護(hù)理質(zhì)量，提高了護(hù)理滿意度。

6 小結(jié)

6.1 食管癌手術(shù)患者吻合口瘺有一定的發(fā)生率。有效的胃腸減壓，可減輕胃內(nèi)氣體液體潴留，降低胃腸吻合口的張力，改善胃腸壁血液循環(huán)，能預(yù)防吻合口瘺的發(fā)生［3］。而一旦胃管自行拔除或滑脫，醫(yī)生不敢盲目重置，從而對疾病的轉(zhuǎn)歸帶來很大的影響，甚至?xí)疳t(yī)療糾紛，因此，做好管道護(hù)理顯得尤為重要。

6.2 通過對本組15例患者胃管脫落的原因分析，探索到切實(shí)可行的防范措施，對食管癌術(shù)后胃管護(hù)理起到針對性的指導(dǎo)意義。

［1］譚小輝，江賓，郭琴，秦芹．食管癌術(shù)后胃管、營養(yǎng)管脫落原因分析及護(hù)理對策．護(hù)理實(shí)踐與研究，2008，5(6):35-36．

［2］李亞玲，李娟，蔡鵬．持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在管道專項護(hù)理質(zhì)量控制中的應(yīng)用及效果評價．中國實(shí)用護(hù)理雜志，2006，22(3);68．

［3］黃惠橋．非計劃性拔除胃管的原因分析及護(hù)理．醫(yī)學(xué)文選，2002，21(1):116-117．