馮少尊

近年來(lái)，由于ANCA檢查的普及，對(duì)ANCA相關(guān)性血管炎(AASV)認(rèn)識(shí)有所提高，但ANCA的疾病譜很廣，關(guān)于ANCA的敏感性及特異性研究也較多，CKD患者檢出率較高，常無(wú)典型的血管炎系統(tǒng)表現(xiàn)，對(duì)這類患者尚無(wú)規(guī)范治療方案，我們選取16例，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選患者為2006年6月至2010年12月我科住院患者，男12例，女4例，年齡60～75歲(平均年齡66.3歲)，均為CKD2-3期患者合并有ANCA陽(yáng)性，其中MPO-ANCA陽(yáng)性12例，PR3-ANCA陽(yáng)性4例，病史均在半年以上，以腎損害為首診，以尿檢異常起病5例，以浮腫伴蛋白尿(未達(dá)腎病水平)4例，以無(wú)癥狀血肌酐升高7例。其中2例行腎穿刺活檢病理報(bào)告有30%～50%新月體，伴局灶節(jié)段性腎小球攀壞死。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 尿檢異常伴估計(jì)腎小球率過(guò)濾(eGFR)≤89～60 ml/min。1.73 m2，為CKD2期，尿檢異常伴 eGFR≤59～30 ml/min。1.73 m2，為 CKD3 期，eGFR 應(yīng)用 MDRD 計(jì)算［1］。

1.3 方法 將16例ANCA陽(yáng)性的CKD2～3期患者隨機(jī)分為2組，治療組采用小劑量激素［0.4～0.5 mg/(kg·d)］聯(lián)合CTX50～100 mg/d，1月后減半，維持6個(gè)月，復(fù)查相關(guān)指標(biāo)及臨床表現(xiàn)，對(duì)照組給予保守治療，不用激素及免疫抑制劑。入選患者均無(wú)典型的血管炎表現(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 組間比較采用t檢驗(yàn)，重復(fù)資料用方差分析，P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

激素和環(huán)磷酰胺能有效減輕血尿、蛋白尿及腎功能減退，也可減輕胸悶和呼吸困難等呼吸道癥狀，較對(duì)照組有明顯改善。治療前后腎功能變化見(jiàn)表1。

表1 治療前后腎功能變化(±s)

表1 治療前后腎功能變化(±s)

注:P值＜0.05

治療前 治療后1月 治療后6月umol/l治療組 16.2±6.5 309.3±84.3 13.6±7.4 283.4±76.1 11.6±5.8 235.5±65.7對(duì)照組 14.8±7.2 296.6±92.1 15.5±7.9 304.9±96.7 20.尿素mmol/l 肌酐umol/l 尿素mmol/l 肌酐umol/l 尿素mmol/l 肌酐2±7.8 343.3±89.3

3 討論

ANCA是一組以中性粒細(xì)胞胞漿成分為靶抗原的自身抗體，主要用于診斷ANCA相關(guān)性小血管炎(AASV)，關(guān)于ANCA敏感性與特異性研究較多，ANCA陽(yáng)性疾病譜很廣，臨床可分為三大類［2］:血管炎、除外系統(tǒng)性血管炎的其他結(jié)締組織病、非結(jié)締組織病如炎癥性腸病、腫瘤等。如不考慮臨床情況，僅憑一項(xiàng)ANCA陽(yáng)性結(jié)果，則ANCA對(duì)血管炎診斷的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值很低［3］。老年CKD患者合并ANCA陽(yáng)性，而典型血管炎表現(xiàn)不明顯，對(duì)腎臟以慢性病變?yōu)橹鞫I外活動(dòng)性不明顯者，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道年齡和腎功能是影響ANCA相關(guān)性血管炎預(yù)后的相關(guān)因素，而年齡和肺部感染是該類患者死亡的主要因素［4］。這類患者如果過(guò)度治療可能弊大于利。本文顯示小劑量激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療也可改善腎臟功能及全身情況而無(wú)明顯副作用。但激素和免疫抑制劑治療的療程及能否提高患者長(zhǎng)期存活率有待更多臨床研究。

［1］Levy AS，Atkins R，Coresh J，et al.Chronic kidney disease as a global public health problem;approaches and initiatives-a position statement from Kidney Disease Global Outcomes，Kidney Int，2007，72:247-259.

［2］余潔，陳適，栗占國(guó).抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體陽(yáng)性者疾病譜分析.中華全科醫(yī)師雜志，2010，9(1):28-30.

［3］Lawton Jw，leess.Low predictive value of c-ANCA.and antialphagranule antibody for vasculitis in Hong Kong.adv Exp Med boil，1993，336:295-298.

［4］StewanC，CohenD，Bhat tachoryya l，et al.Oral manifestations of Wegener.granulomatosis;a report of three cases and a literature review J Am Dent Assoc，2007，138:338-348.