李永珍

這幾年來，有關(guān)ACVD心電圖改變的報(bào)道逐漸增多，ACVD可引起多種心電圖異常已受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者公認(rèn)，但對(duì)其發(fā)生機(jī)理眾說不一。近6年來，我們觀察了216例資料完整的ACVD的心電圖改變，現(xiàn)將其總結(jié)分析并對(duì)其發(fā)生機(jī)理及其治療進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 216例中男154例，女62例。腦出血63例，蛛網(wǎng)膜下腔出血12例，腦梗死141例，年齡在45歲以下者16例，44～60歲者122例，60歲以上者78例，既往有冠心病史者22例。

診斷標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)1986年中華醫(yī)學(xué)會(huì)等2次全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議第3次修訂的各種腦血管病診斷要點(diǎn)進(jìn)行診斷。

1.2 心電圖資料 216例ACVD均為發(fā)病后1周內(nèi)做心電圖檢查，心電圖異常142例(65.7%)。其中腦出血組63例，異常45例(71.4%)，蛛網(wǎng)膜下腔出血組12例，異常11例(91.7%)，兩組共異常56例(74.7%)。腦梗死組141例，異常86例(61.0%)，蛛網(wǎng)膜下腔出血組比腦出血組心電圖異常率高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。216例急性腦血管病心電圖改變(見表1)。

2 討論

2.1 本文216例急性腦血管病心電圖改變的總異常率為65.7%，其中蛛網(wǎng)膜下腔出血組心電圖異常率最高，其次是腦出血組，腦梗死組心電圖異常率最低。從附表中可看出心電圖異常以心機(jī)缺血樣心電圖改變最常見，其次是心率失常，有人認(rèn)為在同一患者同時(shí)出現(xiàn)房性和室性心率失常是急性腦血管病是心電圖特征，而本組病例僅見到2例此種改變。ACVD的心電圖改變對(duì)估計(jì)預(yù)后有重要指導(dǎo)意義，嚴(yán)重的心律失常和心肌梗死樣心電圖改變常預(yù)示病情危重或預(yù)后不佳，如本組有3例并發(fā)急性心肌梗死樣心電圖改變患者，雖經(jīng)積極搶救，仍有2例死亡。

2.2 ACVD心電圖改變機(jī)理，綜合文獻(xiàn)與以下幾方面因素有關(guān):

2.2.1 腦血管病損害的特定部位。出血破入腦突或壓迫腦干時(shí)，心電圖變化明顯;缺血性腦血管病如為廣泛性腦損害，心電圖異常率高，而局限性腦損害則心電圖異常率低。劉吉林［1］觀察220例腦卒中發(fā)現(xiàn)其心電圖改變與腦損害部位呈“同心圓”性改變，即靠近基底節(jié)及丘腦病變的心電圖異常率高，周邊部位異常率低。元小冬［2］亦觀察發(fā)現(xiàn)腦血栓形成部位與心律失常私下波改變呈正相關(guān)。有人在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中證實(shí)，刺激腦組織的不同部位可產(chǎn)生各種異常心電圖改變［3］。

2.2.2 植物神經(jīng)功能障礙。這是引起心電圖改變的主要因素［4］。ACVD時(shí)，由于腦循環(huán)障礙、缺氧、腦水腫或病變的直接作用，常影響下丘腦功能，使交感與副交感神經(jīng)功能失調(diào)、神經(jīng)一體液調(diào)節(jié)功能紊亂，影響心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)和心臟的復(fù)極化，引起心電圖異常。

2.2.3 水、電解質(zhì)平衡失調(diào):ACVD時(shí)，尤其是腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性期，由于高熱、昏迷、大量應(yīng)用脫水劑、不能進(jìn)食等原因，易發(fā)生脫水、電解質(zhì)紊亂，促使心臟異位節(jié)律點(diǎn)興奮性增高，激發(fā)各種心律失常發(fā)生。陳炳煌［5］報(bào)道兩例尖端扭轉(zhuǎn)型室速證實(shí)由低血鉀、低血鎂而誘發(fā)。

2.2.4 近年來亦有人認(rèn)為其心電圖異?？赡芘c腦鈉素釋放有關(guān)［1］，此點(diǎn)有待于進(jìn)一步研究證實(shí)。

2.3 治療 ACVD所致的各種心電圖異常，雖然為引起明顯的病理性心肌損傷，但由于心律失常及心肌缺血都能引起每搏輸出量及心功能不同程度降低，使循環(huán)血量不足，腦組織血流量減少，加重腦血液供應(yīng)不足及腦缺氧，使腦部病重及心律失常均惡化。因此，切不可單純治療腦血管病而忽視心臟方面的變化［6］。

2.3.1 原發(fā)病的治療 積極治療原發(fā)病是很重要的，心臟活動(dòng)的異常和心電圖改變可隨原發(fā)病的好轉(zhuǎn)而逐漸恢復(fù)正常。

2.3.2 祛除誘因 對(duì)腦血管病已出現(xiàn)的各種心律失常者，應(yīng)特別注意是否有電解質(zhì)紊亂，尤其是低血鉀、低血鎂等誘發(fā)因素應(yīng)及早糾正，以減少嚴(yán)重的甚至致命的心律失常的發(fā)生，因鎂離子可參與心肌的復(fù)極過程，使心肌復(fù)極趨于一致，減少心肌之間的復(fù)極差異。

2.3.3 保護(hù)心臟功能 對(duì)有心肌損害或心功能不全者，脫水劑如甘露等應(yīng)盡量少鉀或不用，以減輕心臟負(fù)擔(dān)，避免引起心力衰竭，可適當(dāng)選用利尿劑。心肌有缺血性損害時(shí)，其治療與腦梗死相似，可給予擴(kuò)容劑、抗血小板聚集劑、容栓劑等。

2.3.4 藥物治療 臨床觀察發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)治療心律紊亂藥物對(duì)ACVD引起的心律紊亂無效，近幾年來，有人用腎上腺β-受體阻滯劑和鋅鹽獲得良好效果，有待進(jìn)一步觀察。

2.4 護(hù)理

2.4.1 病情護(hù)理 對(duì)初入院的特別是少數(shù)伴有意識(shí)不清的腦血管病患者，要嚴(yán)密觀察病情，觀察患者的神志、瞳孔的大小，認(rèn)真記錄血壓;呼吸、脈搏、體溫的變化，為臨床醫(yī)生的治療提供可靠的依據(jù)。巡視病房要勤，觀察病情要細(xì)。對(duì)昏迷患者，要取出活動(dòng)的假牙，頭部偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，預(yù)防吸入性肺炎和窒息，做好皮膚護(hù)理，預(yù)防褥瘡。對(duì)癱瘓患者，床鋪要保持干燥、平整，每2 h翻身1次，每日檢查受壓部位是否紅腫潰破，在骨隆處墊以氣圈、棉墊等物。

2.4.2 心理護(hù)理，由于本病的致死率很高，易經(jīng)患者帶來很大的心理壓力，多數(shù)患者精神苦悶，心情抑郁，對(duì)疾病喪失治療信心，對(duì)前圖悲觀失望，甚至拒絕治療。因而要重視心理護(hù)理，以心理康復(fù)促進(jìn)機(jī)體康復(fù)，主動(dòng)和患者多交流，了解患者的想法，介紹一些病的常識(shí)，鼓勵(lì)患者戰(zhàn)勝疾病。態(tài)度要熱情溫和，關(guān)心體貼患者的疾苦，以優(yōu)質(zhì)的服務(wù)取得患者的信賴和配合，對(duì)患者要多接觸，多談心，多觀察。以情感上、心理上關(guān)心鼓勵(lì)和開導(dǎo)患者，做好患者家屬工作，允許他們多來探視。

2.4.3 飲食護(hù)理:合理飲食，有助于改善患者機(jī)體狀況，使患者早日康復(fù)。以清單易于消化有富有營(yíng)養(yǎng)的事物為好。戒煙酒，多食新鮮蔬菜水果，保持大便通暢，喂飯要慢，防止食物嗆入氣管。

2.4.4 功能鍛煉:患者恢復(fù)期要注意肢體、關(guān)節(jié)的適當(dāng)鍛煉。經(jīng)常變換體位，練習(xí)伸屈運(yùn)動(dòng)，保持良好的肢體功能位置，但要注意運(yùn)動(dòng)量要由小到大，循序漸進(jìn)，不能操之過急。

表1

［1］劉吉林，吳志英.腦卒中部位與心電圖改變的相關(guān)性探討.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，1994，1:35.

［2］元小冬，王金芝，張愛君.腦血栓形成的部位與心電圖改變的相關(guān)性分析.心電學(xué)雜志，1994，1:15.

［3］楊國(guó)棟，等.中華心血管病雜志，1988，16(6):368.

［4］吳庶田，等.急性腦血管病與心電圖異常.臨床薈萃，1990，5(11):492.

［5］陳炳煌.心電學(xué)雜志，1995，4(2):93.