盧福成 苗巍 付立新 郄玉梅 李新

肩周炎是中老年人的常見病、多發(fā)病。臨床上以肩部疼痛和功能障礙為主要表現(xiàn)。治療方法多種多樣，如藥物外敷、手法按摩、神經(jīng)根阻滯麻醉、局部痛點(diǎn)封閉等，但往往收效緩慢，部分患者遺留功能障礙，給患者帶來極大痛苦，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。筆者自2003年以來，采用肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射分期治療肩周炎，療效滿意?，F(xiàn)將獲得隨訪的126例，報告如下。

1 臨床資料

選擇我院2003年至2008年的門診肩周炎患者126例，所有患者均符合1991年全國第二屆肩周炎學(xué)術(shù)討論會制定的肩周炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，并除外神經(jīng)性、腫瘤性疾病所致的肩關(guān)節(jié)功能障礙。其中，男62例，女64例;年齡40～70歲，平均(5.1±5.5)歲;雙肩80例，單肩46例，其中左肩116例(39.7%)，右肩90例(60.3%);急性期40例，粘連期86例;病程最短半個月，最長3年。所有患者均有不同程度的肩部酸痛感、肩關(guān)節(jié)活動范圍(ROM)受限、肌肉萎縮等。有明顯扭傷史32例(25.4%)，有受風(fēng)寒史58例(46%)，無特殊誘因36例(28.6%)。合并有糖尿病、骨質(zhì)疏松、嚴(yán)重高血壓及心臟病等疾病者不用上述兩法治療。

2 方法

2.1 肩關(guān)節(jié)腔藥物注射 患者取坐位，患側(cè)上肢外展60°、前屈40°，在肩峰后外緣向下 1.5 cm 處作記號［2］，5 ml注射器7號針頭吸取注射藥物:急性期:曲安奈德注射液1 ml(昆明積大制藥有限公司)，2%利多卡因2 ml;粘連期:曲安奈德注射液1 ml，2%利多卡因10 ml，0.9%生理鹽水液30 ml，醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠2.5 ml(昆明貝克諾頓制藥有限公司)。確定進(jìn)入關(guān)節(jié)腔后，緩慢注入藥液(粘連期先注射透明質(zhì)酸鈉2.5 ml，再注射混合液至關(guān)節(jié)囊膨脹為度)。消毒棉簽按壓針孔2 min。

2.2 手法推拿治療 急性期:注射完畢即行手法治療，患者取坐位，醫(yī)者站在患肩后外側(cè)，并囑患者充分放松患肩肌肉，然后雙手握住腕部緩慢抬高患臂至最大程度，持續(xù)約10次，繼而醫(yī)者一手握患肩前臂或腕部，一手固定于患肩前后環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動肩關(guān)節(jié)20次，最后向上拔伸10次，前屈10次。手法完畢后，囑患者功能鍛煉，1～2次/d，未愈者1周后再行第2次治療，3次為一療程。粘連期:注射完畢即行手法治療，患者取坐位或仰臥位，醫(yī)者站在患肩后外側(cè)，并囑患者充分放松患肩肌肉，然后點(diǎn)按肩井、肩髎、肩髃、肩貞、天宗穴，順序使用拿、滾、揉、撥筋手法放松崗上肌、三角肌，彈撥肱二頭肌，肌肉放松后做患肢外展、上舉、內(nèi)收、前屈、后伸等運(yùn)動，最后雙手握住腕部緩慢抬高患臂至最大程度，持續(xù)約30s，其間多可聞及低脆撕裂之聲。手法完畢后，囑患者功能鍛煉，2～3次/d，未愈者1周后再行第2次治療，3次為一療程。

2.3 療效評定指標(biāo) 選肩部疼痛和肩關(guān)節(jié)功能作為評定指標(biāo)。肩部疼痛按疼痛視覺模擬評分法(VAS)評分［3］，肩功能按肩關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)［4］評定。臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn):痊愈為疼痛癥狀消失，功能恢復(fù)正常;顯效為疼痛癥狀明顯減輕，功能明顯改善;好轉(zhuǎn)為疼痛癥狀有所減輕，功能部分改善;無效為疼痛癥狀及功能無改善。

3 結(jié)果

3.1 126 例治療前后肩關(guān)節(jié)功能評分及疼痛VAS記分比較見表1。

3.2 由表1可以看出，126例患者內(nèi)旋、外旋、摸背及摸耳的肩關(guān)節(jié)功能評分治療后均較治療前有大幅度的升高，且差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;疼痛評分治療后較治療前有較大的下降，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 療效 126例中，痊愈96例(76.2%)，顯效 21例(16.7%)，好轉(zhuǎn)9例(7.1%)。

表1 治療前后肩關(guān)節(jié)功能評分及疼痛VAS記分比較(±s)

表1 治療前后肩關(guān)節(jié)功能評分及疼痛VAS記分比較(±s)

內(nèi)旋 外旋 摸背 摸耳 疼痛治療前 31.63±6.92 23.77±6.29 22.51±4.76 33.07±6.75 6.76±0.69治療后 55.59±6.53 49.85±6.28 47.29±6.54 63.69±8.17 2.98±0.29 t值 24.713 27.501 31.191 28.246 64.241 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

4 討論

肩周炎屬祖國醫(yī)學(xué)痹證范疇，乃因年老體衰，肝腎不足，氣血虧虛，外加風(fēng)寒濕諸邪乘虛而入，痹阻筋脈而成?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病是肩關(guān)節(jié)周圍軟組織發(fā)生范圍廣泛的無菌性炎癥。病理改變以充血、水腫、浸潤、滲出為特點(diǎn)，病理本質(zhì)在于滑囊和關(guān)節(jié)囊增厚、粘連和攣縮［5］。疼痛則是由于神經(jīng)末梢受炎性物質(zhì)刺激或機(jī)械壓迫所致，與此同時疼痛又可引起血中兒茶酚胺濃度增高，進(jìn)一步引起肌肉和血管的痙攣，加重疼痛的程度，從而形成疼痛、肌肉缺血、疼痛的惡性循環(huán)。由此可見，本病治療的關(guān)鍵在于松解肩關(guān)節(jié)周圍的粘連，要松解粘連就必須首先消除疼痛，解除肩周軟組織的無菌性炎癥。利多卡因穿透性、擴(kuò)散性強(qiáng)，不但可以止痛，還能擴(kuò)張肩周血管，改善局部微循環(huán)及肩周組織的缺血狀態(tài)，從而有助于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。但利多卡因的療效與其濃度相關(guān)，林氏［6］通過比較觀察認(rèn)為0.5%的利多卡因復(fù)合液不僅療效好，而且不良反應(yīng)少，是臨床較好的選擇，這和本組選擇的利多卡因濃度是一致的。曲安奈德注射液有較強(qiáng)的抗炎作用，消除肩周的無菌性炎癥，使關(guān)節(jié)囊內(nèi)外組織代謝正常;亦可通過減少膠原合成和膠原酶抑制物，加強(qiáng)對肩周組織增生的抑制從而有助于粘連的松解;還可通過降低毛細(xì)血管和細(xì)胞膜的通透性，消除肩周組織的水腫。兩藥合用，直達(dá)病所，可很好的消腫止痛，又能松解粘連。急性期肩周炎即可達(dá)到較好療效，有8位患者注射藥物后數(shù)分鐘即感疼痛明顯緩解或消失，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)如常。

透明質(zhì)酸鈉作為一種人體必需的生理物質(zhì)，廣泛存在于各種組織中，如皮膚、眼玻璃體及關(guān)節(jié)滑液，是關(guān)節(jié)滑液的主要組成成分，與關(guān)節(jié)的營養(yǎng)、潤滑、保護(hù)和屏障有關(guān)。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉治療骨性關(guān)節(jié)炎已有近30年歷史，該療法具有恢復(fù)關(guān)節(jié)腔的正常流變學(xué)狀態(tài)、增加關(guān)節(jié)液流動、改善關(guān)節(jié)攣縮等物理作用，除可抑制軟骨基質(zhì)釋放蛋白多糖等生物因子外，還可以促進(jìn)滑膜B細(xì)胞的透明質(zhì)酸合成與分泌，其分子篩作用可消除致痛物質(zhì)，從而減輕疼痛，改善關(guān)節(jié)功能。部分透明質(zhì)酸還可以進(jìn)入軟骨基質(zhì)與糖蛋白形成聚合物，有利于軟骨損傷的修復(fù)。肩關(guān)節(jié)囊內(nèi)加壓注射藥液，使關(guān)節(jié)囊膨脹;透明質(zhì)酸鈉注射液在關(guān)節(jié)腔內(nèi)起到潤滑作用，減少組織間的摩擦，同時發(fā)揮彈性作用，緩解疼痛，增加關(guān)節(jié)活動度;手法按摩、運(yùn)動上肢，使肱骨頭在關(guān)節(jié)囊內(nèi)上下左右運(yùn)動，達(dá)到分解粘連、擴(kuò)張攣縮、碾平皺褶;生理鹽水起到液壓作用，可減輕松解時的滲出，有利于炎癥代謝產(chǎn)物的吸收排除。再配合利多可因、曲安奈德即達(dá)到溫經(jīng)散寒，行氣活血，解痙止痛，松解粘連、滑利關(guān)節(jié)、消炎退腫的目的。

肩關(guān)節(jié)腔注射分期治療肩周炎具有療效好，療程短，方便易行等優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床推廣。

［1］郭長發(fā)，陳敏.肩周炎的診治與康復(fù).北京:中國醫(yī)藥科技出版社，1993:36-136.

［2］劉玉杰，王巖，王立德.實(shí)用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)學(xué).人民軍醫(yī)出版社，227.

［3］黃延壽.疼痛學(xué).西安:陜西人民教育出版社，1993:49-50.

［4］楊樹萱.肩周炎康復(fù)體療功能評定方案.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，1993，8(1):8.

［5］莫文，葛京華，侯寶興，等.液壓擴(kuò)張加手法治療肩周炎117例臨床報告.中國中醫(yī)骨傷科雜志，2000，8(5):48.

［6］林斌，張立君.不同濃度利多卡因局部注射對肩周炎療效的觀察.瀘州醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2002，25(4):345-346.