胡光偉

隨著老齡化人數(shù)的不斷增多，生活水平質(zhì)量的提高和飲食成份的改變，老年急性膽囊炎發(fā)病率不斷增大。因老年人自我免疫調(diào)節(jié)功能減退，常伴有其他多系統(tǒng)疾病，病情一旦發(fā)作，往往較重，如治療不及時或處理不恰當(dāng)，后果相當(dāng)嚴(yán)重。本文通過回顧性分析我院342例老年急性膽囊炎患者的臨床資料，探討腹腔鏡與開腹治療老年急性膽囊炎的臨床效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2006年5月至2010年5月期間收治的342例老年急性膽囊炎患者的臨床資料，觀察組186例，對照組156例。其中，觀察組186例中，男120例，女66例，年齡60～88歲，平均(75.3±7.1)歲;72例患者合并呼吸系統(tǒng)疾病，81例合并心血管系統(tǒng)疾病，27例合并糖尿病，6例合并腎功能不全;對照組156例，男102例，女54例，年齡60～83歲，平均(74.9±7.2)歲，66例合并呼吸系統(tǒng)疾病，69例合并心血管系統(tǒng)疾病，18例合并糖尿病，3例腎功能不全。發(fā)病時間均為2～72 h。診斷依據(jù)為右上腹疼痛、發(fā)熱、莫非氏征陽性及超聲示膽囊壁厚、增大、有強(qiáng)光團(tuán)并伴聲影。兩組患者在年齡、性別、病程及發(fā)病時間等資料相比無顯著性差異(P＞0.05)。

1.2 手術(shù)方法 腹腔鏡組:在氣管插管聯(lián)合硬膜外麻醉下進(jìn)行，頭高腳低仰臥位，建立氣腹11～13 mm Hg，常規(guī)三孔法行腹腔鏡術(shù)。進(jìn)一步探查腹腔，觀察與周圍組織粘連情況及炎癥程度，分離粘連的周圍組織，暴露膽囊三角，尋找膽囊頸及膽囊動脈，切除膽囊;對照組:選取右上腹腹直肌切口或右肋緣下斜切口，逐步剝離膽囊，沖洗、縫合，根據(jù)需要決定是否放置引流管。觀察并比較兩組術(shù)中及術(shù)后情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件包對實驗數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率(%)表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中比較 比較兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間及引流管放置例數(shù)等情況，觀察組與對照組相比，差異有顯著性(P＜0.05)，見表1。

2.2 術(shù)后比較 比較兩組術(shù)后感染情況、住院時間及服用止疼藥例數(shù)，觀察組與對照組相比，差異有顯著性(P＜0.05)，見表2。

表1 兩組患者術(shù)中比較(±s)

表1 兩組患者術(shù)中比較(±s)

注:與對照組相比，觀察組*P＜0.05

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量(ml) 手術(shù)時間(min) 引流例數(shù)(%)對照組 156 92±15 87±18 42(80.8)觀察組 186 63±14* 52±15* 23(37.1)*

表2 兩組術(shù)后比較

2.3 隨訪情況 兩組患者隨訪中，無復(fù)發(fā)、出院后感染、死亡等情況，隨訪時間3個月至1年。

3 討論

3.1 老年急性膽囊炎的特點 ①常伴有其他系統(tǒng)疾病，多合并心、肺、腦及糖尿病等疾病。以心血管系統(tǒng)為主，易誘發(fā)心衰，影響機(jī)體恢復(fù)與治療期望，增加手術(shù)風(fēng)險及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。②由于老年人機(jī)體功能減退，免疫力下降，對炎癥反應(yīng)敏感程度差，臨床癥狀不典型，一旦發(fā)作，易出現(xiàn)膽汁性彌漫性腹膜炎，膽囊周圍膿腫，甚至穿孔，危及生命，臨床醫(yī)師需要提高警惕［1］，盡量爭取早期手術(shù)，Coenye等［2］也認(rèn)為對于老年急性膽囊炎患者，盡早行腹腔鏡術(shù)是安全的。③老年急性膽囊炎患者多合并膽囊結(jié)石，并且隨年齡的遞增而增加膽石癥的發(fā)病率［3］。并且二者互為因果，反復(fù)發(fā)作為其特點。④多數(shù)老年患者伴有動脈硬化性疾病，易累及膽囊動脈，致使膽囊動脈缺血、壞死，甚至出現(xiàn)膽囊穿孔［4］。⑤老年人較肥胖，Calot三角脂肪較多，解剖關(guān)系不清。⑥病程長，反復(fù)發(fā)作致膽囊萎縮或粘連嚴(yán)重，結(jié)石大且多，易癌變。⑦手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激水平下降，影響創(chuàng)傷后的進(jìn)程。⑧誤診和漏診的可能性較大，并發(fā)癥發(fā)生率極高，病情發(fā)展快。

3.2 操作技巧 ①氣腹壓力能夠影響氣道壓，盡可能減小氣腹壓力，避免心腦血管發(fā)生率。在良好的麻醉效果下，保證術(shù)野顯露。建立氣腹時注氣速度不宜過快，≤4 L/min為宜。在不影響手術(shù)操作前提下，保持較低氣腹壓力(11～12 mm Hg)，防止因壓力過高引起血壓波動，影響呼吸循環(huán)能力。②膽囊周圍的粘連組織，需要松解粘連，動作要柔緩，辨清“三管一壺腹”關(guān)系。以“寧傷膽囊，不傷膽管”的原則，順逆結(jié)合。先解剖膽囊后三角，然后膽囊前三角，盡可能暴露膽囊動脈和膽囊頸，用分離鉗和吸引器頭分離，對于陳舊的粘連組織，可用超聲刀進(jìn)行解剖。③對于壞疽嚴(yán)重或膽囊游離困難大的患者，可對膽囊進(jìn)行部分切除。④對于腫大膽囊或膽囊管結(jié)石嵌頓者，可于近膽囊壺腹處戳孔減壓以利膽囊鉗利用減壓孔抓取膽囊提拉，顯露膽囊三角。對于嵌頓結(jié)石，再與膽囊管近端鉗夾，將結(jié)石趕入膽囊或膽囊管近壺腹處切開，取出嵌頓結(jié)石，以利膽囊管的顯露和夾閉。

3.3 手術(shù)方式選擇 手術(shù)方式的選擇應(yīng)以操作簡單、安全有效及省時省力為原則，同時應(yīng)以達(dá)到有效治療目標(biāo)為目的，避免手術(shù)的盲目性及手術(shù)復(fù)雜化。一般考慮以下幾點:①對于一般情況好、生命體征穩(wěn)定能夠耐受及合并癥少的患者，根據(jù)患者個人要求，可首選膽囊切除術(shù)在本組研究中，符合上述條件的部分患者要求行膽囊切除術(shù)，本研究中膽囊切除術(shù)患者達(dá)到45.6%。②對于一般體質(zhì)患者，在行膽囊切除過程術(shù)中，如發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石，先評價患者病情及體質(zhì)，如病情允許，可行膽囊切除聯(lián)合膽總管探查及T管引流術(shù)。③對于高齡、病情危重、合并癥多的患者，評價患者體質(zhì)后不能耐受膽囊切除的患者，需要盡可能吸盡膽囊內(nèi)容物，充分清除結(jié)石，并在膽囊內(nèi)置蕈狀引流管［5］，行膽囊造口術(shù)。④對于膽囊三角粘連嚴(yán)重、膽總管暴露不清的患者，選擇逆行膽囊切除術(shù)為宜?；蚰懩也糠智谐g(shù)，必要時適時中轉(zhuǎn)開腹。必要時中轉(zhuǎn)開腹是確保患者安全，減少術(shù)中膽道損傷及減少術(shù)后并發(fā)癥的必要手段，而不是LC的中轉(zhuǎn)。⑤對于急性期膽囊炎，常規(guī)術(shù)后膽囊床防止引流管，不僅可充分引流腹腔積液，避免感染及殘余膿腫，而且可及時發(fā)現(xiàn)和判斷膽漏、出血等，并及時有效地做出正確處理。對評估手術(shù)成功率有一定價值。術(shù)后拔管時間一般為2～3 d。

3.4 圍術(shù)期處理 對于老年急性膽囊炎患者，由于自身容易合并多種疾病，再者年老體弱，對疾病的耐受性差，增加手術(shù)風(fēng)險及并發(fā)癥，甚至危及生命。因此，在手術(shù)前，要積極主動對合并癥、耐受程度、手術(shù)風(fēng)險及預(yù)后等指標(biāo)要進(jìn)行評估。對于不能耐受手術(shù)患者，禁行開腹或腹腔鏡術(shù)。如:Mirizzi綜合征并存膽囊十二指腸漏，嚴(yán)重心肺功能不全，出血性疾病，肝硬化門脈高壓癥伴急性膽囊炎、胰腺炎等。可根據(jù)患者病情程度改行膽囊穿刺減壓術(shù)進(jìn)行處理。對于合并多系統(tǒng)疾病的患者，盡量在24 h內(nèi)進(jìn)行處理［6］，以免耽誤病情，延誤手術(shù)時機(jī)。合并糖尿病:術(shù)前血糖控制在5.6～11.1 mmol/L，術(shù)中7.0～12.9 mmol/L，術(shù)后4.0～6.9 mmol/L。高血壓、冠心病:請心內(nèi)科會診，高血壓患者控制血壓并穩(wěn)定在160/90 mm Hg，維持3～5 d。以上口服降壓藥至術(shù)前晚或術(shù)日晨，適當(dāng)應(yīng)用擴(kuò)血管藥物以改善或提高心肌儲備能力。慢性支氣管炎、肺氣腫:術(shù)前擴(kuò)張血管、化痰、祛痰、霧化吸入，預(yù)防性應(yīng)用抗生素。術(shù)前指導(dǎo)深咳痰練習(xí)。術(shù)后患者入ICU監(jiān)護(hù)24～48 h并吸氧，病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)入普通病房。

本研究通過比較開腹與腹腔鏡治療老年急性膽囊炎患者術(shù)中及術(shù)后情況，結(jié)果顯示兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間及引流管放置例數(shù)等情況，兩組術(shù)后感染情況、住院時間及服用止疼藥例數(shù)，觀察組與對照組相比，差異有顯著性?？傊?，腹腔鏡治療老年急性膽囊炎與開腹術(shù)相比，具有手術(shù)及住院時間短、術(shù)中出血量及并發(fā)癥少等優(yōu)點。

［1］任德斌，趙國強(qiáng)，馮蓮英.高齡腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍手術(shù)期安全性探討.醫(yī)學(xué)理論與實踐，2001:2(14):108.

［2］Coenye KE，Jourdain S，Mendesda Costa P.Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis in the elderly:a retrospective study.Hepatogastroenterology，2005:52(61):17-21.

［3］裴德愷，馮秉安.老年膽石癥的病理生理.實用外科雜志，1992，12(6):321-323.

［4］吳階平，裘法祖.黃家駟外科學(xué).第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:1275-1276.

［5］Hanzhy VV，Kovtun AS，Koval PS，et al.Cholecystostomy in emergent surgery of hepatopancreatobiliary zone organs.Llin Khir，2007，7(7):32-33.

［6］楊麗榮.老年人急性膽囊炎、膽石癥的臨床治療分析.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2008，29(20):2487-2488.